ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERSYARAFAN PADA TN.

S DENGAN
STROKE NON HEMORAGIC DI LT 3 G2 RS. KARTIKA KASIH
SUKABUMI

A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
1.1 Identitas klien
a. Data pasien
Nama : Tn. I
Usia : 67 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Golongan darah :B+
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 16 Desember 2019
Tanggal Pengkajian : 16 Desember 2019
No RM : 000176664
Ruangan : 3G2
Diagnosa Medis : Anemia
Alamat : Kp. Karang hilir Rt 03 / 08 karang
tengah cibadak

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn E.
Usia : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Kp. Karang hilir Rt 03 / 08 karang
tengah cibadak
 Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami

1.2 Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Klien mengeluh letih pusing selama 3 hari, letih dirasakan setiap
saat terutama saat beraktifitas cemat merasa cape, letih berkurang
ketika saat beristirahat, pasien mengeluh lemas juga.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan, dan
lemas tidak bisa beraktifitas karena pasien mengeluh pusing pada
saat beraktifitas.
Pada saat dikaji pasien tampak lemah dan juga tidak
berdaya, klien hanya tidur saja ditempat tidur
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di RS
sebelumnya, jika pasien merasa tidak enak badan pasien hanya
minum obat dari warung.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga
pasien yang menderita penyakit seperti ini, tidak ada keluarga
pasien yang mempunyai keturunan seperti Anemia, DM,
hipertensi dll.

1.3 Pola Kebiasaan Klien

No Kebiasaan Sehari- Sebelum Sakit Saat Sakit
hari
1 Pola nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Jenis Nasi, lauk pauk ikan Bubur saring
 asin

Jumlah 1 porsi 1- 2 suap

Keluhan Tidak ada mual

b. Minum
Frekuensi 6 gelas 2-3 gelas belimbing
belimbing/hari /hari
Jenis Air putih Air putih
Jumlah ± 1500 cc ± 1000cc
Keluhan Tidak ada Mual
2 Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x/hari Blm BAB
Konsistensi Lembek
Warna kuning
Keluhan Tidak ada

b. BAK
Frekuensi 6x / hari Terpasang kateter
Warna Kuning pekat Kuning jernih
Jumlah Tidak dapat dihitung ± 1500 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3 Pola Istirahat Tidur

a. Tidur siang Tidak pernah tidur 2 jam
siang
b. Tidur malam 7-8 jam 7-8 jam jam
c. Keluhan Tidak ada Tidak ada
4 Pola personal
hygiene
 a. Mandi 2x/hari 1x/hari dilap
b. Gosok gigi 2x/hari 1x/hari
c. Mencuci Tiap hari Belum mencuci
rambut rambut
d. Gunting kuku 1x/minggu
Blm menggunting
kuku

1.4 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umun : lemah
b. Kesadaran : Compos Mentis
GCS 15 E4M6V5
c. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit (N : 70 – 80 x/menit)
Suhu : 36,8˚C (N : 36˚C – 37˚C)
Respirasi : 23 x/menit (N : 16 – 20 x/menit)
d. Pengkajian Antropometri
TB : 150 cm
BB :57 kg
e. Pemeriksaan Persistem
1. Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, bentuk dada simetris, tidak ada
sumbatan pada rongga hidung, tidak ada jejas pada daerah dada,
tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan pada
daerah rongga hidung, tidak ada nyeri pada daerah dada, terdengar
suara sonor pada kedua lapang dada, bunyi napas terdengar
vesikuler.
2. Sistem Pencernaan
Gigi sudah tanggal, gusi berwarna kemerahan, lidah simetris,
lidah berwarna merah muda,warna abdomen sawo matang, bentuk
abdomen datar, tidak ada jejas pada daerah abdomen klien, tidak
 teraba hepatomegaly atau massa pada daerah abdomen klien, tidak
ada nyeri tekan pada daerah epigastrium, saat perkusi abdomen
terdengar dullness, bising usus 20x/menit.
3. Sistem kardiovaskuler
Kongjutiva ananemis, sclera berwarna putih, tidak ada
bendungan pada vena jugularis, bentuk dada simetris, teraba arteri
karotis, teraba getaran jantung, CRT < 3 detik, nadi teraba kuat,
perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup sebagai
batas jantung kiri, terdengar lub-dub.
4. Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, turgor kulit
elastis, akral hangat.
5. Sistem persarafan
Tingkat kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : lemah
GCS : E4V5M6
Saraf kranial :
N. I (Olfaktorius): pasien mampu membedakan bau kopi, minyak
kayu putih, sabun
N. II (Optikus) : pasien tidak mampu melihat dan membaca 2 baris
tulisan pada koran, lapang pandang tidak baik
N. III (oculomotorius) : pasien mampu menggerakkan bola mata,
mengangkat kelopak mata, kontraksi pupil terhadap cahaya +
N. IV (Trochlear) : pasien mampu menggerakkan mata ke atas
dan ke bawah
N. V (Trigeminus) : pasien mampu menggerakkan rahang bawah
dan atas, ada gerakan mengedip pada mata saat ujung mata
diberikan sentuhan
N. VI (Abducens) : pasien mampu menggerakkan mata ke kanan
dan ke kiri
N. VII (Facialis) : wajah pasien asimetris, tidak bisa mengangkat
alis dan menggerakannya
 N. VIII (Acustikus) : pasien mampu mendengar gesekan jari dan
suara detak jam tangan dengan kedua mata tertutup.
N. IX (Glossopharingeal):pasien mampu membedakan rasa asin,
manis, pahit dan pedas
N. X (Vagus) : pasien mampu menelan dengan baik.
N. XI (Accessorius) : pasien mampu menggerakkan kepala dan
leher, klien dapat mengangkat bahu sebelah kiri.
N. XII (Hypoglosus) : pasien mampu menggerakkan lidah ke
kanan dan kiri, bentuk lidah normal dan simetris.
6. Sistem pengindraan
Pengindraan penglihatan, pendengaran dan pengecapan
normal.
7. Sistem urogenitalia
Daerah genital klien bersih, bentuk normal, tidak ada nyeri
pada daerah genital klien.
8. Sistem musculoskeletal
Jumlah jari tangan dan kaki lengkap, bentuk tangan simetris,
bentuk kaki tidak simetris, reflek bisep dan trisep baik, tidak ada
nyeri pada tangan, nyeri tekan daerah kaki kiri klien, ROM aktif,
kekuatan otot 5 5
5 5
9. Sistem endokrin
Distribusi pertumbuhan rambut merata, leher simetris, tidak
terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid,
tidak teraba masa pada daerah leher klien
1.5 Data Psikologis, Sosial, Spiritual
a. Data Psikologis :
1) Status Emosional : Emosi pasien tampak stabil, terlihat dari
ketenangan pasien walaupun pasien lemas dan mengeluh pusing
pasien masih kooperatif.
2) Gambaran Diri : pasien tampak sabar dalam merasakan sakit
yang dirasakannya
 3) Peran Diri : pasien merasa perannya sebagai istri dan
seorang ibu terganggu pada saat pasien sakit.
4) Harga Diri : pasien merasa malu dengan kondisinya
sekarang karena harus memerlukan bantuan dalam aktifitas nya
untuk makan dan mandi
5) Identitas Diri : pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang
istri, ibu dan nenek bagi cucu-cucunya
6) Ideal Diri : pasien merasa tidak bisa beraktifitas seperti
biasanya
b. Data Sosiologis
1) Komunikasi : pasien mampu berkomunikasi, susah untuk bicara,
bicara susah dimengerti
2) Pola Interaksi : pasien mampu bersosialisai dengan baik, dengan
siapa saja yang disekitarnya, hubungan dengan perawat pun baik
c. Data Spiritual : pasien adalah seorang muslim, percaya
adanya tuhan, pasien terlihat pasrah dengan penyakitnya hanya terlihat
berdo’a
d. Data Kultural : Tidak ada hal hal kebudayaan klien yang
menentang kesehatan
1.6 Keamanan dan Kenyamanan
Pasien merasakan lemah, mual, tidak bisa salah satu tangan dan kakinya

1.7 Data Penunjang

a. Laboratorium tanggal 16 Desember 2019
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
1. Hemoglobin 6,9 g/dl 13,2 -17,3 Tidak normal
2. Leukosit 3.400 /µl 3700 - 9.700 Normal
3. Hematokrit 23 % 40 - 52 Tidak normal
5. Trombosit 276.000 µl 150.000-450.00 Normal
4 Natrium 143.40 135 – 150 Normal
mmol/L
14 Kalium 2.77 3.5 – 5 Normal
 mmol/L
15 Chloride 111.70 98 - 107 Tidak normal
mmol/L

1.8 Terapi Medis

No Nama Obat Dosis Rute Waktu
1 Rebamipide 3x1 tab 0ral 10.00, 16.00, 24.00
WIB
2 Maltofer fol 1x1 Oral 07.00 WIB
3 Omperazole 1x40 mg Oral 12.00 WIB
4 Ceftriaxone 1x2 gr Intravena 12.00 WIB
5 Ondancentron 2x4 mg Intravena 12.00 WIB

1.9 Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem
1. DS : Penurunan kadar HB Keletihan
- Keluarga pasien b.d
mengatakan pasien Kompensasi paru penurunan
letih, hemoglobin
DO : Peningkatan frekuensi napas dan
- Klien tidak dapat hilangnya
beraktifitas Dyspnea (kesulitan kemampuan
bernafas) darah
membawa
Penurunan transport O2 oksigen

Hipoksia

keletihan
2. DS : Anemia Gangguan
- Keluarga pasien perfusi
mengatakan pasien jaringan
 lemas HB turun
DO :
- Kebutuhan pasien Oksigehemoglobin turun
dibantu perawat dan
keluarga Gangguan perfusi jaringan

3. DS: Penurunan kadar HB Ketidak

sembangan
Klien mengatakan tidak
Efek GI nutrisi
nafsu makan dan merasa
kurang dari
mual
Gangguan penyerapan kebutuhan
DO: tubuh b.d
nutrisi & defisiensi
- Klien tampak tidak mau inadekuat

makan Kehilangan nafsu makan intake

makanan
- Makan habis 1-2 suap
Intake nutrisi turun

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
4. Diagnosa Keperawatan

1. Keletihan b.d penurunan hemoglobin dan hilangnya kemampuan darah membawa oksigen
2. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.
5.Intervensi Keperawatan
Tujuan
No Diagnosa & Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Untuk pasien dapat 1. Bantu pasien untuk 1. Mencegah keletihan
Keletihan b.d
mencakup mengurangi memprioritaskan aktivitas dan
penurunan
hemoglobin dan keletihan menyeimbangkan antara aktivitas dan
hilangnya istitarah
1
kemampuan darah
membawa oksigen 2. Dorong pasien anemia kronis untuk
2. Mencegah penurunan kondisi
tetap melakukan aktivitas fisik dan
olahraga

2 Perfusi jaringan Circulation status NIC :

tidak efektif
b.d perubahan Tissue Prefusion : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring
ikatan O2 dengan cerebral (Monitor tekanan intrakranial)
Hb, penurunan
konsentrasi Hb Kriteria Hasil : 1. Berikan informasi kepada keluarga 1. Memberikan informasi terkait
dalam darah. penyatnya.
1. mendemonstrasikan 2. Catat respon pasien terhadap stimuli 2. Mengkaji tingkat kemampuan
status sirkulasi yang aktifitas klien.
ditandai dengan : 3. Monitor tekanan intrakranial pasien
dan respon neurology terhadap
 Tekanan systole aktivitas
dan diastole dalam 3. Mengkaji asupan nutrisi
rentang yang 4. Monitor intake dan output cairan
diharapkan 5. Kolaborasi pemberian antibiotik
 Tidak ada 6. Posisikan pasien pada posisi
ortostatik hipertensi semifowler

 Tidak ada tanda 7. Minimalkan stimuli dari lingkungan

tanda peningkatan
tekanan intrakranial 8. Monitor kemampuan BAB
(tidak lebih dari 15
9. Monitor adanya tromboplebitis
mmHg)

2. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:

 berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
 kemampuan

 menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi

 memproses
informasi

 membuat
keputusan dengan
benar

menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter
3. Ketidakseimbangan 1. Nutritional Status : NIC : 1. Motivasi pasien
nutrisi kurang dari food and Fluid mempengaruhi dalam
kebutuhan tubuh b/d Intake Nutrition Management perubahan nutrisi
intake yang kurang, 2. Makanan kesukaan pasien
anoreksia 2. Weight control 1. Kaji adanya alergi makanan untuk mempermudah
pemberian nutrisi
Definisi : Intake Kriteria Hasil : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 3. Merujuk kedokter untuk
nutrisi tidak cukup menentukan jumlah kalori dan nutrisi mengetahui perubahan pasien
untuk keperluan  Adanya yang dibutuhkan pasien.
peningkatan berat serta untuk proses
metabolisme tubuh.
badan sesuai 3. Anjurkan pasien untuk penyembuhan
dengan tujuan meningkatkan intake Fe 4. Membantu makan untuk
mengetahui perubahan nutrisi
 Berat badan ideal 4. Anjurkan pasien untuk serta untuk pengkajian
sesuai dengan meningkatkan protein dan vitamin C 5. Menciptakan lingkungan
tinggi badan untuk kenyamananistirahat
5. Yakinkan diet yang dimakan
klien serta utk ketenangan
 Mampu mengandung tinggi serat untuk
dalam ruangan/kamar.
mengidentifikasi mencegah konstipasi
kebutuhan nutrisi
6. Berikan informasi tentang
 Tidak ada tanda kebutuhan nutrisi
tanda malnutrisi
7. Kaji kemampuan pasien untuk
 Menunjukkan mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan

Tidak terjadi
penurunan berat badan
yang berarti
 1

4. Implementasi Keperawatan
No
Tanggal/Jam Implementasi Paraf/Nama
Diagnosa
1. 16 1. Menjelaskan kepada pasien
Desember tentang kondisinya yang
2019 sedang dialami
07.30 R/ : pasien mengerti dan
memahami kondisi sakit
yang sedang dialami
09.00 2. Menganjurkan klien untuk
membatasi aktifitas
R/ : pasien dan keluarga
mengerti dan dapat
mengikuti anjuran dan saran
yang diberikan

2 16 1. Mengobservasi tanda-tanda
Desember vital.
2019 2. Memfosisikan klien untuk
11.00 semi fowler
R/ klien tampak nyaman
12.00 3. Berkolaborasi pemberian
PRC 2 Labu
R/ klien dan keluarga
menyetujui dan tidak ada
reaksi alergi setelah
pemberian PRC.
 2

3. 16 1. Mengnjurkan klien untuk

Desember makan sedikit tapi sering
2019 R/ klien mengerti dan
12.00 melakukannya
2. Membantu makan sesuai
kebutuhan pasien
R/ pasien mengatakan
mual, porsi makan habis 2-
3 sendok.
3. Menganjurkan keluarga
untuk menciptakan
lingkungan yang nyaman
jika mau makan seperti
ruangan rapih, bersih dan
wangi
R/ ruangan sudah bersih,
dan tertata rapi
1. Member therapy sesuai
advis

5. Evaluasi
Tanggal / No Dx. Evaluasi keperawatan TTD
waktu kep
16 1 S : pasien mengatakan masih merasa letih
Desember O : pasien tampak tidur tidak dapat
2019 beraktifitas
A : keletihan belum teratasi
12.00
P : Lanjutkan Intervensi
16 Desember 2 S: pasien mengatakan masih belum bisa
2019 beraktifitas, karena pusing
O: pasien masih terbaring tidur lemas
12.00 A: perfusi jaringan tidak efektif
P: Lanjutkan Intervensi
16 Desember 3 S : pasien mengatakan tidak nafsu makan
2019 mual jika setiap di isi makan
O : Porsi makan habis 2-3 suap
 3

12.00 A : Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh belum teratsi
P : Lanjutkan Intervensi

6. Discharge Planing
No Tanggal/ Paraf /
Discharge Planing
Diagnosa Jam Nama
3 a. Menjalani diet dengan gizi seimbang
b. Asupan zat besi yang terlali berlebihan
bisa membahayakan yang menyebabkan
sirosis, kardiomiopati dll. Suplemen zat
16 / 12 / besi hanya boleh dikonsumsi atas anjuran
2019 dokter
c. Makan-makanan yang tinggi asam folat
dan vitamin b12, seperti ikan, produk susu,
daging, kacang-kacangan, sayuran
berwarna hijau tua, jeruk dan buji-bijian