Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Kolelitiasis

Pengkajian

A. Biodata
Nama : Ny. N
Jenis klamin : Perempuan
Umur : 66 tahun
Alamat : Jl. Padasuka RT.03/24 No. 165 Cimahi
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMU
Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Status : Kawin
Diagnosa Medis : Kolelitiasis
No. Registrasi : 0312230368/D/XII/03
Tanggal Masuk : 8 Desember 2003
Tanggal dikaji : 8 Desember 2003

Penanggung Jawab
Nama : Tn. T
Alamat : Jl. Padasuka RT.03/24 No. 165 Cimahi
Hubungan dengan Klien : Suami

B. Riwayat kesehatan klien

1. Keluahan utama saat didata
Klien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas dan panas badan
tinggi.
2. Riwayat kesehatan sekarang
pada saat didata klien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas
seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan menjalar pada pinggang
belakang bagian atas dan pundak atau skapula dengan skala nyeri 3
nyeri dirasakan terus menerus dan akan berkurang bila klien
istirahat.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Menurut klien sebelumnya ia tidak pernah merasakan sakit sehingga
klien harus dirawat seperti sekarang.
C. Riwayat kesehatan keluarga
Dari keterangan klien dan keluarga, diantara keluarga klien tidak ada
yang memiliki penyakit seperti klien

D. Data biologis
No. Aktivitas SMRS MRS
1. Nutrisi
a. Makan
frekwensi 3 kali/hari 3 kali/hari
Jenis Makanan Nasi, sayur, Makanan lunak
lauk pauk
Keluhan tidak ada Tidak nafsu
keluhan makan
b. Minum
Frekuwensi 1500 cc /hari 1500 cc /hari
Jenis Air putih, air Air putih, air
susu, air teh susu
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Eliminasi
a. BAK
Jumlah 1000 cc/hari 1000 cc/hari
Frekuensi 3-4 kali/hari 3-4 kali/hari

b. BAB
Warna Kuning tengguli Kuning tengguli
Konsistensi Lembek Lembek
berbentuk berbentuk
frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
3. Pola istirahat
- Malam Pukul 21.00 Pukul 22.00-04
05.30 WIB (8,5 WIB (6 jam)
jam)
- Siang Tidak pernah Tidak pernah
- Gangguan Tidak ada Sering terjaga
4. Personal Hygiene
- Mandi 2 kali/hari 1 kali/hari
- Gosok gigi 2 kali/hari 1 kali/hari
- Keramas 2 kali/minggu Belum pernah
5. Pola aktivitas klien dapat Klien tidak
beraktivitas dapat
dengan baik melaksanakan
sesuai dengan aktivitas dengan
peran dan semestinya dan
fungsinya sebagian
sktivitasnya
dibantu oleh
 perawat dan
keluarga

E. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
a. Keadaan klien : Lemah
b. Tingkat Kesadaran: Compos Metis
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah = 130/80 mmHg BB : 55 kg
Respirasi = 18x/menit TB : 160 cm
Suhu = 38 0C
Nadi = 100x/menit

2. Sistem Penginderaan
Fungsi sisten penginderaan tidak mengalami gangguan baik indera
penglihatan (mta) indera penciuman (hidung), indera perasa (lidah)
dan indera pendengaran (telinga). Semuanya berfungsi dengan baik.
3. Sistem Pernapasan
Klien tidak mengeluh sesak, bentuk hidung simetris, septum hidung
berada ditengah, tidak ada polip dan benda asing, tidak ada nyeri
tekan, sekret dan peradangan mukosa tidak ada, hasil ausjultasi pada
paru-paru vesikuler.
4. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 130/80 mmHg dan denyut nadi 100x/menit, vena
jugularis tidak meninggi, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening dan hasil perkusi terdengar pekak atau duliness.
5. Sistem persarafan
Kesadaran :Compos metis dengan nilai GCS : 15
Orientasi :Penampilan klien tampak lemah, wajah lesu,
terhadap orang klien tidak mengalami gangguan
ditandai dengan klien dapat menyebutkan nama anak-
anaknya. Klien dapat membedakan siang dan malam.
Memori :Klien dapat menceritakan kembali mengapa ia
dibantu ke RS.
Sensoris :Sensasi super fisial pada rasa nyeri dan suhu tidak
ada gangguan.
6. Sistem Integumen
Kulit :Warna kulit putih, lengket, tidak terdapat pigmentasi
Kuku :Warna kuku bening, clubbing finger tidak ada,
kondisi kuku baik, kuku panjang dan kotor.
Rambut :Warna hitam dengan adanya ketombe, tidak mudah
rontok dan nyeri tekan tidak ada.
 7. Sistem Genetalia dan Urinaria
Bentuk tidak ada kelainan, penyebaran dan banyaknya rambut pubis
merata, tidak nyeri, luka atau lesi tidak ada. Baik tidak ada keluhan
dan disuria tidak dirasakan.
8. Sistem Muskulo Skeletal
Ekstremitas atas dan bawah tidak ada pembengkakan, bentuk dan
panjang simetris, tonos otot baik, tidak ada oedema.
Klien mengatakan mudah lelah dan cape bila melakukan aktivitas.
9. Sistem Pencernaan
Mulut : Bibir lembab, tidak lesi, pergerakan lidah baik,
jumlah gigi 32 buah dan tidak terdapat karies,
pergerakan uvula baik saat mengatakan ah reflek
menelan baik.
Abdomen : Bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi, bising
usus 5 6 kali/menit, klien mengeluh adanya nyeri
tekan pada perut bagian kanan atas. Klien mengeluh
tidak nafsu makan dan perasaan perut penuh dan
mual.

F. Data psikologis
1. Status emosi
Klien tampak menerima keadaannya sekarang ini dan menganggap
bahwa penyakitnya sekarang ini merupakan cobaan dari Allah SWT.
2. Konsep diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali ke rumahnya.
3. Gaya komunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap keluarga, anak dan
perawat.
4. Pola Koping
Klien mengatakan sedikit cemas dengan keadaannya saat ini dan
ingin segera mendapat penjelasan tentang penyakit yang sedang
dideritanya.

G. Data sosial
1. Pendidikan : Klien adalah lulusan SMU
2. Hubungan sosial : Hubungan klien dengan klien lain baik,
dengan saudara ataupun tetangga baik terlihat dari banyaknya dan
bergantiannya yang menjunjungi klien hubungan dengan tim
kesehatan juga baik.
 3. Gaya hidup : Klien merupakan orang yang sederhana

H. Data spiritual
Klien seorang yang penganut agama Islam, klien mengatakan tidak
pernah meninggalkan sholatnya walaupun dalam keadaan sakit. Dengan
kondisinya ini klien mengatakan lebih banyak berdoa agar diberikan
kesembuhan seperti semula.

I. Data penunjang
Hasil Laboratorium
Nilai
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan
Normal
9-12-2003 Hemaglobin 11,4 P : 12,5-18 Gr%
Eritrosit 4800 P : 4,6-6,2 jt/mm3
Leukosit 34 P : 4-10 rb/mm3
SGPT 80 0-42 u/l
SGOT 105 0-37 u/l
Algumin 3,5 3,8-5,1 mg/dl
Ureum 32 10-50 mg/dl

J. Terapi
- Istirahat total
- Pemberian nutrisi parenteral
- Petidin
- Metronidazol
- Sekalosporin
- Ampicilin

Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Kantong empedu Gangguan rasa
Pasien mengeluh nyeri ulu hati. terinfeksi oleh nyaman, nyeri
DO : virus
- Perut tegang
- Pasien tampak meringis Terjadi proses
jika sakit dirasakan. peradangan,
pembengkakan
dan dipenuhi
oleh sel-sel
radang lymfosit
 merangsang
serabut saraf
reseptor nyeri
untuk
mengeluarkan
enzim bradikinin
dan serotinin

Nyeri
dipersepsikan
2. DO : Peradangan pada Gangguan
- Pasien tampak lemas kantung empedu istirahat tidur
- Tampak lingkaran hitam
pada mata. Menimbulkan
nyeri pada
DS : abdomen
- Pasien mengeluh mudah
lelah dan capai bila Pasien sering
melakukan aktivitas. terjaga

Gangguan
istirahat tidur
Adanya nyeri
pada perut
bagian kanan
atas
3. DO : Kurang Gangguan rasa
- Sering bertanya tentang pengetahuan aman, cemas
penyakitnya dan proses pasien tentang
pengoatannya kepada penyakitnya dan
perawat. proses
- Pasien tampak gelisah perubahannya.
- Wajah pasien tampak
murung. Merupakan
stressor bagi
DS : pasien
- Pasien mengeluh setiap
malam tidak bisa tidur dan Pasien menjadi
sering terbangun. cemas

Diagnosa

1. Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen kuadran kanan atas sehubungan

dengan adanya proses peradangan.
2. Gangguan istirahat tidur sehubungan dengan adanya nyeri pada perut
bagian kanan atas
3. Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

Intervensi keperawatan

Perencanaan
No. Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan rasa aman nyeri abdomen kuadran Setelah dilakukan 1. Observasi tanda- 1. Mengetahui keadaan
kanan atas sehubungan dengan proses tindakan keperawatan tanda vital. umum pasien.
peradangan yang ditandai dengan : dalam 3x24 jam di 2. Ajarkan teknik 2. Mengalihkan
DO : harapkan rasa nyeri relaksasi napas perhatian tentang
- Perut tegang berkurang/hilang dengan dalam, distraksi. persepsi nyeri yang
- Pasien tampak meringis jika sakit dirasakan. kriteria hasil: 3. Atur posisi tidur dirasakan.
DS : 1. Jangka pendek senyaman mungkin. 3. Untuk mengurangsi
- Pasien mengeluh nyeri ulu hati. Segera setelah 4. Kolaborasi persepsi nyeri yang
implementasi nyeri pemberian therapi dirasakan.
berkurang, tanda- analgetik. 4. Dapat mengatasi rasa
tanda vital dalam nyeri yang dirasakan.
batas normal, pasien
tidak tampak
kesakitan.
2. Jangka panjang
Setelah lebih dari 24
jam diharapkan nyeri
yang dirasakan
 hilang.
2. Gangguan istirahat tidur sehubungan dengan Setelah dilakukan 1. Kaji waktu dan 1. Untuk mengetahui
adanya nyeri pada perut bagian kanan atas yang tindakan keperawatan lamanya tidur seberapa lama pasien
ditandai dengan : selama 3x24 jam 2. Jelaskan pentingnya tidur
DO : diharapkan pasien dapat istirahat dan tidur 2. Memberithu pasien
- Pasien tampak lemas, tampak lingkaran tidur/kebutuhan istirahat bagi kesehatan. tentang pentingnya
hitam pada mata. tidur terpenuhi dengan 3. Anjurkan pasien istirahat
DS : kriteria hasil: untuk tidur pada saat 3. Agar tidur efektif
- Pasien mengeluh setiap malam setiap 1. Jangka pendek tenang. 4. Agar saat tidur tidak
malam tidak bisa tidur dan sering Dalam waktu + 24 4. Ciptakan lingkungan terganggu dan
terbangun. jam pasien mampu yang tenang dan berkualitas
meningkatkan motivasi pada pasien
kualitas dan kuantitas lain untuk
tidur. menciptakan suasana
2. Jangka Panjang tenang pada jam
Dalam waktu lebih istirajat tidur.
dari 24 jam pasien
mampu istirahat dan
tidur secara normal
(baik kualitas
maupun kuantitas).
3. Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan Setelah dilakukan 1. Beri kesempatan 1. Untuk mengetahui
kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya tindakan keperawatan untuk sejauhmana pasien
yang ditandai dengan : selama3x24 jam mengekspresikan memerlukan
DO : diharapkan rasa cemas perasaanya. penjelasan tentang
- Sering bertanya tentang penyakitnya dan dapat teratasi dengan 2. Beri penjelasan pada penyakitnya.
 proses pengobatannya kepada perawat. kriteria hasil: pasien tentang 2. Dapat mengurangi
- Pasien tampak gelisah. 1. Jangka pendek penyakitnya dan rasa kecemasan
- Wajah pasien murung. Dalam waktu 15 perawatan. pasien tentang
menit setelah 3. Ajarkan pasien untuk penyakitnya.
dilakukan penjelasan meningkatkan koping 3. Untuk
rasa cemas pasien mekanisme, dengan menghilangkan
berkurang dan pasien cara berdoa kecemasan yang
tahu tentang kondisi dialami pasien.
penyakitnya.
2. Jangka Panjang
Dalam waktu 3 hari
dilakukan tindakan
klien tidak cemas.

Implementasi & Evaluasi

Tanggal / waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi

09 Desember 2003 Gangguan rasa nyaman nyeri
abdomen kuadran kanan
sampai dengan peradangan.
1. Mengobservasi TTV S : Pasien mengatakan nyeri ulu hati
2. Mengajarkan tehnik relaksasi napas berkurang.
dalam, distlaksasi. O : Pasien tidak tampak meringis.
3. Mengatur posisi tidur senyaman A : Masalah teratasi sebagian.
mungkin. P : Intervensi dilanjutkan,
4. Memberikan analgetik.