A.

KASUS
An.Z usia 9 tahun, dibawa ke IGD RSU Medika dengan sesak nafas pasca
kecelakaan lalu lintas. Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral bawah dan
daerah kepala bagian belakang, Pasien mengalami penurunan kesadaran, nafas
berat, cyanosis, hasil pulse oksimetri menurun 89%, tekanan darah 110/80 mmhg,
dengan frekuensi RR 30x/ menit, pendek dan dangkal, nadi 110 x/menit dan
lemah. Pasien direncanakan dilakukan pemasangan ventilator.

B. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 11 Maret 2016 Jam : 07.00 WIB
Tanggal pengkajian : 11 Maret 2016 Jam : 07.20 WIB
Pengkaji : Fauzi

DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : An. z
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 9 tahun
Alamat : Gombong
Agama : Islam
Diagnosa Medis :Henti nafas/ Gagal Nafas

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 43 tahun
Alamat : Kebumen
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : ayah
2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas.

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengalami penurunan kesadaran, nafas berat, sianosis, hasil pulse
oksimetri menurun 89%, TD 110/80 mmHg, dengan frekuensi RR 30x/menit,
pendek dan dangkal, nadi 95x/menit dan lemah.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengalami saki.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit.

4. Pola Pengkajian Fungsional Virginia Henderson

a. Pola oksigenasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat bernafas dengan normal tanpa
alat bantu.
Saat sakit : Pasien mengeluh sesak dan menggunakan alat bantu untuk
bernafas.
b. Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya makan 2-3x sehari dan
minum 8 gelas/ hari.
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak nafsu makan, hanya menghabis-
kan setengah porsi dari biasanya dan minum kurang dari 8
gelas/ hari.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya BAB 1x sehari setiap pagi,
BAK 4-5x sehari.
Saat sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dan BAK 2-3x sehari.
d. Istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur 6-7 jam sehari.
Saat sakit : Pasien mengeluh sulit tidur karena sesaknya.
e. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktifitas sehari-hari dengan
normal.
Saat sakit : Pasien mengeluh lemas dan hanya berbaring di tempat
tidur.
f. Mempertahankan suhu
Sebelum sakit : Pasien mengenakan pakaian tebal saat kedinginan dan
pakaian pendek saat kegerahan.
Saat sakit : Pasien hanya mengenakan seragam rawat inap.
g. Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mengganti pakaiannya 1-2x sehari.
Saat sakit : Pasien berganti pakaian 1-2x sehari.
h. Personal hygiene
Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu mandi 2x sehari, gosok gigi 2x
sehari setelah sarapan dan sebelum tidur.
Saat sakit : Pasien mandi hanya sekali sehari dengan air hangat dan
gosok gigi.
i. Rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa aman dan nyaman tinggal di
rumah bersama keluarganya.
Saat sakit : Pasien merasa tidak nyaman di RS dikarenakan sesaknya.
j. Berkomunikasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu berkomunikasi dengan keluarga
dan kerabat.
Saat sakit : Pasien lebih sering diam dan hanya berbicara jika ditanya.
k. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : Pasien sering di masjid saat beribadah 5 waktu.
Saat sakit : Pasien beribadah di tempat tidur dengan duduk.
l. Bekerja
Sebelum sakit : Pasien dapat beraktifitas dengan rutinitas sehari-hari.
Saat sakit : Pasien tidak dapat beraktifitas dan hanya berbaring.
m. Berekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan kadang berekreasi bersama keluarga
atau kerabat pada akhir pekan.
Saat sakit : Pasien tidak dapat bepergian.
n. Belajar
Sebelum sakit : Pasien tidak mengerti dengan penyakit yang dideritanya.
Saat sakit : Pasien ingin tahu penyakitnya dengan bertanya ke perawat
dan dokter.

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Kesadaran : Apatis.
Keadaan Umum : Lemah.
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 96x/menit
Pernafasan : 30x/menit
Suhu : 37oC

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Bentuk simetris, kulit kepala dan rambut bersih, tidak
ada benjolan.
Mata : Letak simetris, refleks pupil dan fungsi pengelihatan baik.
Hidung : Tidak ada polip, tidak ada kotoran.
Telinga : Letak simetris, sedikit serumen, fungsi pendengaran baik.
Mulut : Mukosa bibir kering, tidak sianosis.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Toraks : Inspeksi : Terdapat jejas pada regio dada kanan
lateral bawah.
Perkusi : Tidak terdapat nyeri tekan.
Palpasi : Sonor.
Auskultasi : Ronkhi basah.
Abdomen : Inspeksi : Bentuk abdomen simetris.
Auskultasi : Bising usus 5x/menit.
Perkusi : Bunyi timpani.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Kulit : Kering dan pucat.
Genitalia : Vulva bersih, tidak terpasang down catheter.
Ekstremitas : Atas : Tangan kiri terpasang infus dan fungsi
pergerakan normal, tidak ada lesi.
Bawah : Fungsi pergerakan normal, tidak ada lesi.

3. Pemeriksaan Penunjang
Lab Analisa Gas Darah (AGD)
pH normal : 7,35
PCO2 : 48,0
PO2 : 75
HCO3 : 25
C. ANALISA DATA
Diagnosa
No. Data Fokus Problem Etiologi
Keperawatan
1. DS : Pasien mengeluh Gangguan Kurangnya Gangguan
sesak nafas. perfusi suplai O2 perfusi
DO : jaringan dalam jaringan jaringan
Jejas pada kepala cerebral. otak. cerebral b.d
bagian belakang. kurangnya
Sianosis. suplai O2
Nafas berat. dalam jaringan
RR 30x/ menit. otak.
Pulse oksimetri
menurun 89%.
Penurunan kesadaran.

2. DS : Pasien mengalami Gangguan Ventilasi Gangguan

penuruna kesadaran pertukaran gas perfusi pertukaran gas
dan nafas berat. b.d ventilasi
DO : perfusi.
Sianosis
TD : 110/80x/ menit.
RR : 30x/ menit
pendek dan dangkal.
Nadi : 96x/ menit dan
lemah.
pH normal
PCO2 : 48,0
PO2 : 75
HCO3 : 25
D. INTERVENSI
Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan
Gangguan Perfusi Jaringan : Pencegahan pendarahan 4010
perfusi jarigan Cerebral 0406 Aktifitas :
cerebral b.d Definisi : Keadekuatan aliran - Monitor pasien secara dekat
kurangnya darah melewatai cerebral untuk pendarahan.
suplai O2 dalam vaskular untuk - Monitor tanda dan gejala
jaringan otak. mempertahankan fungsi otak. pendarahan secara terus
Indikator menerus (b.d pemeriksaan
Tekanan Intracranial sputum yang menumpuk
1 2 3 4 5 dan mengandung darah).
- Monitor TTV ortostatik
TD sistol mencakup TD.
1 2 3 4 5 - Mempertahankan tirah
baring selama pendarahan
TD diastol aktif.
1 2 3 4 5 - Pasien safety untuk pasien
trauma, yang disebabkan
pendarahan.

G angguan Status Pernafasan Manajemen jalan nafas 3140

pertukaran gas Pertukaran Gas 0402 Definisi : Kemudahan
b.d ventilasi Definisi : Pertukaran CO2 dan kepatenan jalan nafas.
perfusi. O2 untuk mempertahankan Aktfitas :
konsentrasi darah arteri. - Posisikan pasien untuk
Indikator memaksimalkan ventilasi.
PaO2 - Auskultasi suara nafas,
1 2 3 4 5 catat adanya suara nafas
tambahan.
PaCO2 - Atur intake untuk
1 2 3 4 5 mengoptimalkan
keseimbangan cairan.
Arteri pH - Monitor respirasi dan status
1 2 3 4 5 O2.

Sianosis
1 2 3 4 5
F. EVALUASI

No. Hari/ Tanggal/ Diagnosa Paraf

Evaluasi
Jam Keperawatan
1. Kamis, 14 Maret Gangguan perfusi S : Pasien
2016 jaringan cerebral b.d mengatakan bahwa
pukul 07.00 WIB kurangnya suplai O2 keadaannya sudah
dalam jaringan otak. membaik.
O : Pasien tampak
lebih sehat.
TD : 120/80 mmHg
S : 36,5oC
N : 85x/ menit
RR : 20x/ menit
A : Masalah
gangguan perfusi
jaringan cerebral
teratasi sebagian.
P : Anjurkan pasien
untuk menjaga pola
pernafasan dan
lanjutkan terapi obat.
2. Kamis, 14 Maret Gangguan pertukaran S : Pasien
2016 gas b.d ventilasi mengatakan sudah
pukul 07.00 WIB perfusi. tidak sesak nafas dan
tidak menggunakan
alat bantu lagi untuk
bernafas.
O : Wajah pasien
tampak lebih segar
dan rileks.
A : Masalah
gangguan pertukaran
gas teratasi.
P : Anjurkan pasien
untuk melakukan
nafas dalam mandiri
ketika terasa sesak.
 DAFTAR PUSTAKA

Bariid, Barrarah dkk. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta : EGC

Moorhead, Sue et. al. 2008. Nursing Outcomes Classification Fifth Edition. St.
Louis : Mosby Inc.

Dochter, Joanne McCloskey et. al. 2008. Nursing Interventions Classification

Fifth Edition. St. Louis : Mosby Inc.