ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Tn.R DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

DI RUANG ICU RSU DADI KELUARGA PURWOKERTO

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.R
Umur : 76 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Karang pule Rt.01 Rw.01 Padamara Purbalingga
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD
Diagnosa medis : Suspek SNH, CHF
No. RM : 00186305

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny.D
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tambak batu Rt.02 Rw.02
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Anak

3. Anamnesis
a. Keluhan utama
DS : Pasien mengatakan anggota gerak sebelah kiri terasa lemah
DO : Pasien tampak lemas dan lemah
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan pusing kepala
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dating ke IGD RSU Dadi Keluarga dengan keluhan anggota gerak sebelah
kiri terasa lemah dan sekarang mengalami penurunan kesadaran
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki Riwayat penyakit hipertensi
e. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki Riwayat
penyakit menurun
4. Pengkajian primer
a. Airway (A)
Suara nafas ronkhi, terdapat sekret
b. Breathing (B)
Alat bantu nafas dengan oksigen 10 lpm NRM
c. Circulation (C)
Akral dingin, TD : 191/98mmHg, N : 123x/menit, S : 38ºC, SaO2 : 99%
d. Disability (D)
Kesadaran somnolen, GCS : E2M4V2, pupil normal, reflek cahaya normal
e. Eksposure (E)
Tidak terdapat nyeri tekan, turgor kulit normal, teraba nadi

5. Riwayat Alergi Obat

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat apapun

6. Resiko jatuh
Keluarga pasien mengatakan sebelum dating ke IGD pasien terjatuh dari kursi

7. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Nutrisi
Sebelum sakit pasien makan 3kali sehari, setelah sakit pasien makan melalui
selang NGT
b. Pola Eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari dan BAK 4-5x/hari, setelah sakit pasien BAB
di pempers dan BAK menggunakan kateter
c. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit pasien dapat tidur 6-7 jam sehari, setelah sakit pasien mengalami
penurunan kesadaran
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri,
setelah sakit pasien bed rest dan aktivitas dibantu oleh petugas kesehatan dan
keluarga
e. Pola Seksualitas
Pasien terpasang kateter, pasien sudah menikah
f. Pola Persepsi Konsep Diri
Keluarga pasien percaya Tn.R akan lekas sembuh dan keluarga Tn.R
memperbolehkan dilakukan tindakan keperawatan
g. Pola Peran dan Hubungan
Keluarga pasien mengatakan pasien menjalin hubungan yang baik dengan
anggota keluarga lainnya
h. Pola Koping dan Pertahanan Diri
Keluarga pasien mengatakan setiap pasien mempunyai masalah selalu
menceritakan kepada keluarganya
 i. Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien beragama islam, dan pasien dengan keluarganya selalu berdoa untuk
kesembuhannya

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Somnolen
c. TTV : - TD : 191/98mmHg
- RR : 32x/menit
- N : 123x/menit
- S : 38ºC
- SpO2 : 99% dengan O2 10 lpm NRM
d. Head to toe
Kepala : Bentuk meshocepal
Mata : Isokor, tidak anemis
Hidung : Simetris, tidak ada polip
Telinga : Tidak ada kelainan, simetris
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe
Dada : Simetris
Abdomen : Tidak terdapat nyeri tekan
Kulit : Turgor kulit baik dan akral dingin
Genetalia : Terpasang kateter
Ekstermitas : Anggota gerak sebelah kiri lemah

9. Riwayat Psikososial
a. Status Emosi
Pasien tampak gelisah
b. Konsep diri
1) Body Image
2) Ideal diri
Keluarga dan pasien mengatakan ingin cepat lekas sembuh
3) Identitas diri
Keluarga pasien merupakan kepala keluarga dengan memiliki 4 anak
4) Harga diri
Pasien tidak merasa malu dengan keadaannya sekarang
5) Peran
Pasien berperan sebagai kepala keluarga
c. Tingkat kecemasan
Pasien mengalami penurunan kesadaran
d. Skala nyeri
Respon nyeri kurang
10. Pemeriksaan Penunjang
Tn.R melakukan tes laboratorium pada tanggal 12 Januari 2019, dengan hasil :
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap
Hemoglobin 14.8 g/dl P : 14-18 w : 12-16 gr/dl
Leukosit 6.900 /ul L&w : 4800-10.600 mm
Hematokrit 47.2 % P : 42-52% w : 37-47%
Eritrosit 5.24 /ul P : 4.7-6.7 juta/ul w : 4.2-5.4
Trombosit 261.000 /ul 150-450 ribu/mm
MCV 90.1 fl 82-95fl
MCH 28.3 pg 27-31 pg
MCHC 31.5 g/dl 32-36 gr/dl
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 101 mg/dl <200mg/dl

11. Hasil Pemeriksaan Thorax AP

- Apek pulmo bilateral tampak tenang
- Corakan vaskuler pulmo meningkat kasar
- Sinus costofrenicus dextra sinistra lancip
- Diafragma dextra et sinistra licin tak mendatar
- Cor : CTR = 0,6 dengan penonjolan aortic knob
Kesan : - Bronchitis

12. Terapi
- Injeksi Sulfat A k/p
- Injeksi Omz 2x1
- Injeksi Ceftriaxone 2x1
- Injeksi Manitol 6x100
- Per oral Amlodipin 1x10mg
- Per oral ISDN 3x5mg
- Per oral Sucralfat sirup 3x1cth
- Per oral Candesartan 1x8mg
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : Pasien mengatakan anggota Kelemahan anggota Intoleransi aktifitas
gerak sebelah kiri lemah gerak
DO : Pasien terlihat lemas
KU : Lemah

DS : Pasien dengan penurunan Penurunan Gannguan perfusi

2 kesadaran kesadaran jaringan serebral
DO : Pasien tampak lemas
Pasien kurang respon

DS : Pasien dengan sesak nafas Ketidakseimbangan Gangguan

3 DO : Pasien tampak dyspnea ventilasi perfusi pertukaran gas
RR : 32x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan anggota gerak
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan kesdaran
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi

D. INTERVENSI
Dx NOC NIC
1 NOC : Toleransi terhadap aktivitas NIC : Perawatan Jantung
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor tanda-tanda vital
selama 3x24 jam diharapkan pasien - Monitor EKG, adakah perubahan
dapat mengontrol aktivitas dengan segmen ST
kriteria hasil : - Monitor status pernafasan terkait
Indikator Awal Hasil dengan adanya gejala gagal jantung
Tekanan darah sistolik 1 5 - Monitor toleransi aktivitas pasien
- Evaluasi perubahan tekanan darah
ketika beraktivitas
Tekanan darah 1 5
diastolic ketika
beraktivitas
Kemudahan bernafas 1 5
ketika beraktivitas
Saturasi oksigen 1 5
ketika beraktivitas
NOC : Perfusi Jaringan Serebral NIC : Managemen Edema Serebral
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor tanda-tanda vital
selama 3x24 jam diharapkan pasien - Lakukan latihan ROM Pasif
dapat mengontrol tekanan darah dengan - Monitor intake dan output
kriteria hasil : - Pertahankan suhu normal
Indikator Awal Tujuan - Lakukan tindakan pencegahan
terjadinya kejang
Tekanan darah 1 5
sistolik
Tekanan darah 1 5
diastolik
Penurunan tingkat 1 5
kesadaran

Keterangan :
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari
kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran
normal

NOC : Respon ventilasi mekanik : NIC : Terapi Oksigen

dewasa - Berikan oksigen tambahan seperti
Setelah dilakukan tindakan keperawatan yang di perintahkan
selama 3x24jam diharapkan pasien - Monitor aliran oksigen
dapat menjaga pernafasannya dengan - Monitor kecemasan pasien yang
normal dengan kriteria hasil : berkaitan dengan kebutuhan
Indikator Awal Tujuan mendapatkan teraapi O2
Kedalaman inspirasi 3 5 - Monitor kerusakan kulit terhadap
FiO2 memenuhi 3 5 adanya gesekan perangkat O2
kebutuhan O2 - Kaji keadaan umum pasien
Saturasi O2 3 5
Keterangan :
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari
kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
E. IMPLEMENTASI
Hari/tanggal Dx Implementasi Paraf
Senin, 14 Januari 1 - Memonitor tanda-tanda vital
2019 - Mengobservasi keadaan umum pasien
- Membatasi aktifitas
- Memberikan posisi nyaman
- Membantu kebutuhan pasien
- Kolaborasi pemberian obat dengan
dokter
2 - Memonitor tanda-tanda vital
- Mengobservasi kesadaran pasien
- Memonitor intake dan output
- Mempertahankan suhu normal
- Melakukan tindakan pencegahan
terjadinya kejang
3 - Mengkaji keadaan umum pasien
- Memberikan O2 tambahan dengan nasal
kanul
- Memonitor aliran O2
- Memonitor kecemasan pasien yang
berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan terapi O2
- Memonitor kerusakan kulit terhadap
adanya gesekan perangkat O2

Selasa, 15 Januari 1 - Memonitor tanda-tanda vital

2019 - Mengobservasi keadaan umum pasien
- Membatasi aktifitas
- Memberikan posisi nyaman
- Membantu kebutuhan pasien
- Kolaborasi pemberian obat dengan
dokter
2 - Memonitor tanda-tanda vital
- Mengobservasi kesadaran pasien
- Memonitor intake dan output
- Mempertahankan suhu normal
- Melakukan tindakan pencegahan
terjadinya kejang
3 - Mengkaji keadaan umum pasien
- Memberikan O2 tambahan dengan nasal
kanul
- Memonitor aliran O2
 - Memonitor kecemasan pasien yang
berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan terapi O2
- Memonitor kerusakan kulit terhadap
adanya gesekan perangkat O2

F. EVALUASI
Hari/tanggal Dx Catatan Perkembangan
Rabu, 15 Januari 1 S : Pasien mengatakan anggota gerak sebelah kiri lemah
2019 O : - Pasien terlihat lemas
- KU : Lemah
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Tekanan darah sistolik ketika 1 5 1
beraktivitas
Tekanan darah diastolic ketika 1 5 1
beraktivitas
Kemudahan bernafas ketika 1 5 1
beraktivitas
Saturasi oksigen ketika 1 5 1
beraktivitas
P : Lanjutkan intervensi

2 S : Pasien dengan penurunan kesadaran

O : - Pasien tampak lemas
- Pasien kurang respon
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Tekanan darah sistolik 1 5 1
Tekanan darah diastolic 1 5 1
Penurunan tingkat kesadaran 1 5 1
P : Lanjutkan intervensi
3

S : Pasien masih sesak nafas

O : - Pasien tampak dyspnea, gelisah
- RR : 30x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Akhir
Kedalaman inspirasi 1 5 1
FiO2 memenuhi kebutuhan O2 1 5 1
Saturasi O2 1 5 1
P : Lanjutkan intervensi