LAPORAN RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

PASIEN TN. E DENGAN SUPS. CVA DI RSUD DR. SOEBANDI

Disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh:
Ghosa Oktaviani Putri, S. Kep.
NIM 222311101058

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2023
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DAN KRITIS (INSTALASI GAWAT DARURAT)

Nama Mahasiswa : Ghosa Oktaviani Putri, S.Kep.

NIM : 222311101058
Tempat Pengkajian : IGD , RSUD dr Soebandi
Tanggal : 13 April 2023

I Identitas Pasien
1. Inisial : Tn. A
2. Tanggal lahir/Umur : 05 Juni 1955
3. Tanggal Masuk RS : 13 April 2023/17.00 WIB
4. Alasan Masuk RS : keluarga mengatakan pasien lemah dan tidak bisa
bicara sejak tadi siang
5. Diagnosa Medis : Sups. CVA
II Pengkajian
A. Primary Survey
1. Respon
Pasien penurunan kesadaran, pasien merespon ketika di berikan
rangsangan dan hanya bisa mengeran saja.
2. Airway
Terdapat sekret, tidak ditemukan lidah jatuh pada pasien
3. Breathing
RR: 20x/menit; SpO2: 96%; irama napas reguler; tidak tampak adanya
bantuan otot bantu nafas, pergerakan dinding dada simetris.
4. Circulation
TD: 131/77 mmHg; Nadi:113x/menit; akral hangat, CRT <3 detik;
tidak ada tanda-tanda perdarahan; turgor kulit baik (<3 detik); warna
kulit normal (kulit langsat), akral dingin, suhu 35,8 oC
5. Disability
Kesadaran pasien composmentis; GCS 3E2V5M; pupil isokor 2mm;
6. Exposure
Tidak ditemukan adanya perdarahan, luka, dan jejas
B. Secondary Survey
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan pasien penurunan kesadaran sejak tadi siang,
tiba tiba seperti orang bingung dan gelisah, tidak bisa bicara sejak jam
15.00 dan hanya dapat mengerang dan tidak bisa jalan. Sebelumnya
pasien tidak ada keluhan hanya lemas di anggota gerak kiri.
2. Riwayat Kesehatan Terdahulu:
 a. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat
penyakit hipertensi tetapi tidak terkontrol
b. Alergi (obat, makanan, dll)
Keluarga pasien mengatakan tidak alergi dengan obat-obatan atau
pun makanan selama ini.
c. Obat-obatan yang digunakan
Pasien mengatakan mengonsumsi hipertensi
3. Pengkajian Head to Toe
Keadaan umum
Kondisi pasien lemas dan kesadaran apatis dengan GCS 325
Tanda-Tanda Vital dan Nyeri
TD : 131/77 mmHg Suhu : 35,8oC
RR : 20x/menit Nadi : 113x/menit
SpO2 : 96%
a. Kepala
I : bentuk kepala normocephal, warna rambut putih dan tipis,
konjungtiva tidak anemis, sklera putih jernih, respon pupil lambat
P : tidak teraba massa atau benjolan. Tidak ada nyeri tekan
b. Leher
I : tidak terlihat distensi vena jugularis. Tidak terlihat adanya
benjolan
P : tidak teraba massa atau benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada distensi vena jugularis
c. Dada
Jantung
I : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada, tidak tampak
ictus cordis
P : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal,
ictus cordis teraba pada ICS 4-5
P : pekak
A : bunyi S1 dan S2 tunggal dengan irama reguler
Paru-paru
I : persebaran warna kulit merata tidak terdapat lesi, ekspansi
dada kanan dan kiri simetris, tidak tampak penggunaan otot bantu
napas
P : tidak terdapat massa dan nyeri tekan
P : suara seluruh lapang paru sonor
A : vesikuler pada kedua lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-
d. Abdomen
I : tidak ada luka dan perdarahan, tidak ada jejas atau bekas luka,
warna kulit merata (putih), bentuk flat abdomen.
 P : tidak ada nyeri tekan atau benjolan, supel
P : timpani pada seluruh abdomen
A : terdengar bising usus 10x/menit
e. Urogenital
I : pasien tidak terpasang kateter
f. Ekstremitas
Pasien dapat menggerakkan kaki dan tangan sebalah kanan secara
bebas dan kuat.
Kekuatan otot
0 4
0 4
g. Punggung
I : tidak ada jejas dan lesi, warna kulit merata (putih)
P : tidak ada nyeri tekan
h. Keadaan lokal
Klien sesak napas dengan kesadaran composmentis GCS
E4V5M6. Klien mampu berkomunikasi dengan baik, klien
tampak lemah
4. Tindakan Prehospital
Keluarga mengatakan ketika pasien tidak bisa bicara secara mendadak
keluarga langsung membawa pasien ke IGD
5. Terapi
Oksigenasi nasal canul 3lpm
IVFD NaCl 0,9% 500cc/24 jam (2-tpm)
EKG
6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium (13/04/2023)
Komponen Hasil Nilai normal Satuan
HEMATOLOGI (DL)
Hemoglobin 12.6 (L) 13.5 – 16.0 gr/dL
Hematokrit 37.8 (L) 41.0 – 53.0 %
Leukosit 14.2 (H) 4.5-11.0 3
10 /uL
Trombosit  359 150 – 450 3
10 /uL
Limfosit 6 (L) 24-44 %
ELEKTROLIT
Natrium 133.2 (L) 135 – 155 mmol/L
Kalium 4.47 3.5 – 5.0 mmol/L
Klorida   104.4 90 – 110 mmol/L
FAAL GINJAL
BUN 2.0 (H) 0.6 – 1.3 mg/dL
 III Daftar Diagnosa/Masalah Keperawatan
No Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
1 13 April DS : Hipertensi risiko perfusi
2023 - Keluarga cerebral tidak
mengatakan pasien tekanan pembuluh darah efektif
lemas sejak tadi
siang aneurisma
- Keluarga
mengatakan pasien pecahnya pembuluh
tidak bisa bicara darah
hanya bisa
mengeran saja sejak gangguan sirkulasi
jam 15.00 serebral
- Keluarga
mengatakan pasien risiko perfusi cerebral
sempat mengeluh tidak efektif
lemas di anggota
gerak sebelah kiri
DO :
- Pasien lemas
- TD : 131/77 mmHg
- Suhu : 35,8oC
- RR:20x/menit
- Nadi : 113x/menit
- SpO2 : 96%
2 DS: sumbatan di pembuluh Penurunan
DO : darah kapasitas
- Akral dingin dan adaptif
pucat penyempitan pada intrakranial
- SpO2 : 96% pembuluh darah
- GCS 3E2V5M;
- pupil isokor 2mm gangguan pada lairan
darah di otak

asupan O2 menurun

CVA infark

Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Tanggal Tanggal
Diagnosis
. Perumusan Pencapaian
1 Risiko perfusi cerebral tidak 13 April 2023 13 April 2023
efektif (D.0017) b.d gangguan
sirkulasi serebral d.d TD 131/77
mmHg, pasien lemas
2 Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial b.d terjadi
sumbatan pada pembuluh darah
otak d.d penurunan kesadaran
IV Rencana Keperawatan

Dignosa Kriteria Hasil Intervensi

Risiko perfusi cerebral tidak efektif Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
(D.0017) b.d gangguan sirkulasi selama 1x30 menit maka perfusi cerebral (1.06194)
serebral d.d TD 131/77 mmHg, meningkat dengan kriteria hasil : Observasi
1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK ( tekanan
pasien lemas
Perfusi cerebral (L.02014) darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardo,
kesadaran menurun, napas ireguler)
1. Tingkat kesadaran meningkat 2. Monitor status pernapasan
2. Gelisah menurun Terapeutik
3. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
4. Posisikan semifowler
5. Hindari penggunaan PEEP
6. Pertahankan suhu tubuh normal

V Catatan Perkembangan
Waktu Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
17.00 Memeriksa TTV - TD : 131/77 mmHg G
- Suhu : 35,8oC
- RR:21x/menit
- Nadi : 113x/menit
- SpO2 : 96%
Memberikan oksigen dengan nasal kanul 3 lpm SPO2 97% menggunakan nasal canul 3 lpm G

Mengkaji tingkat kesadaran pasien Pasien dengan penurunan kesadaran, GCS 325 G
Waktu Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
17.05 Memberikan posisi semi fowler Pasien dengan posisi semi fowler G

VI EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal/Jam Profesi Evaluasi Sumatif

Risiko perfusi cerebral tidak 13 April 2023 Mahasiswa S: -
efektif (D.0017) b.d gangguan / 17.05 WIB Profesi Ners O:
sirkulasi serebral d.d TD 131/77 - Pasien dengan penurunan kesadaran
- RR 20x/menit, SPO2 97% dengan nasal kanul 3 lpm
mmHg, pasien lemas
A:
Risiko perfusi cerebral tidak efektif belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 
Klien dipindah ke ruang rawat inap

Penurunan kapasitas adaptif S:-

intrakranial b.d terjadi O
sumbatan pada pembuluh darah - klien tampak masihsesak
- klien mnegalami penurunan kesadaram
otak d.d penurunan kesadaran
- akral klien dingin dan berkeringat
- jari tangan klien pucat
A:
- Tingkat kesdaran meningkat belum tercapai, GCS klien 325
- Gelisah menurun belum tercapai, klien tampak gelisah
P:
Lanjutkan Intervensi