ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE HEMORAGIK

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Manajemen Keperawatan
Dosen Pembimbing : Suyamto, M.Kep.

PROGRAM STUDY DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN NOTOKUSUMO
YOGYAKARTA 2022/2023
 Anggota Kelompok :

1. Aderatna Widartanti ( 3220213855)

2. Alifia Fitri Rahmawati (3220213856)
3. Amanda Cahya Ramadhan (3220213857)
4. Amorita Violin Putri (3220213858)
5. Anggun Putri Zulkarnaen (3220213859)
6. Anggun Rismawati (3220213860)
7.Anissa Putri Dwi Purwanta (3220213861)
8. Annafi Mufida (3220213862)
9. Asla Fadhelia Salma (3220213864)
10. Ayu Rahma Saputri (3220213865)
11. Siska Rahmawati (3220213900)
12. Zuhri Fahmadin (3220213904)
 Kasus Stroke Hemoragik
Pasien Tn.M datang ke IGD rujukan dari RS Surya Husada dalam keadaan tidak sadar
sejak ± 18 jam SMRS. Keluarga mengatakan pasien baru ditemukan tidak sadar tadi pagi di
kamar karena dikira tidur, dikatakan tidak ditemukan muntah dan sakit kepala sejak kemarin.
Keluarga mengatakan kemarin malam Tn.M minum-minum tuak. Menurut keluarga sebelum
mengalami penurunan kesadaran pasien sempat mengalami kelemahan pada sebagian tubuh kiri
yang terlihat kurang aktif dibandingkan tanagn kanan, dan bibir mencong disangkal. Demam,
batuk, sesak napas disangkal. Muntah, kejang, keluhan nyeri kepala sebelumnya juga disangkal
oleh keluarga. GCS: E2 V2 M4 : 8, wajah simetris, vital sign didapatkan RR: 22x/menit, TD:
170/100mmHg, Nadi: 100x/menit. Reflek pupil +/+, reflek babinski (-). Dari pemeriksaan
laboratorium didapatkan: HCT: 40.70%, PO2: 212mmHg, HCO3- : 29.20 mmol/L Pada
pemeriksaan CT-Scan didapatkan Intra cerebral hemorrage pada thalamus kiri, basal ganglia dan
mid brain sisi kiri, vol +/-8,6 cc, Intraventrikular hemorrage pada ventrikel lateralis kanan kiri dan
ventricle III, Subarachnoid hemorrage minimal regio occipito -temporo-frontalis kanan dan
temporal kiri. Keluarga mengatakan pasien memang memiliki riwayat hipertensi sejak lama
namun tidak runtin kontrol dan minum obat. Riwayat masuk rumah sakit sebelumnya tidak
ada. Keluarga mengatakan di dalam keluarga ada yang mengidap penyakit hipertensi yaitu istri
Tn.M. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit jantung, DM, asma, dll. Pasien
mendapatkan terapi obat IVFD NaCl 0,9% 20 tpm, Oksigen NRM 15 lpm, Citicholin 250 gram
tiap 12 jam, Manitol 100 cc tiap 4 jam, tap off 100 cc tiap hari, Captopril 25 mg tiap 8 jam,
Paracetamol 1000 mg tiap 8 jam, Omeprazol 40 mg tiap 12 jam.

2
A. Pengkajian

Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 67 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Tidak bekerja

Agama : Hindu

Tanggal Masuk RS : 1 Mei 2022

Alasan Masuk : Penurunan kesadaran

Diagnosis Medis : Stroke Hemoragik (SH)

Initial survey:

A (alertness) :

V (verbal) :

P (pain) :√

U (unrespons) :

Warna triase:

P1 P2 P3 P4 P5

3
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran : Somnolen

Pernafasan : Abnormal

Upaya bernafas : Ada

Benda asing di jalan nafas: Pangkal lidah jatuh ke belakang

Bunyi nafas : Snoring

Hembusan nafas : Terdengar

2. Diagnosis Keperawatan

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi

neuromuscular dibuktikan dengan tidak mampu batuk, batuk tidak efektif,

lidah jatuh ke belakang, suara napas snoring.

BREATHING

1. Fungsi pernafasan

Jenis Pernafasan : Takipnea

Frekuensi Pernafasan : 22 x /menit

Retraksi Otot bantu nafas : Terdapat retraksi dinding dada

Kelainan dinding thoraks : Dinding thoraks tampak simetris

Bunyi nafas : Snoring

Hembusan nafas : Terdengar hembusan napas

2. Diagnosis Keperawatan

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis dibuktikan

dengan pasien tampak sesak, terdapat otot bantu napas/ retraksi inding dada,

4
 pola napas abnormal (takipnea), fase ekspirasi memanjang.

CIRCULATION

1. Keadaan sirkulasi

Tingkat kesadaran : Somnolen

Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak terdapat perdarahan eksternal, dicurigai

adanya perdarahan di otak

Kapilari Refill : ≤ 2 detik

Tekanan darah : 170/100 mmHg

Nadi radial/carotis : 110 x/menit

Akral perifer : Hangat

2. Diagnosis Keperawatan

Resiko penurunan curah jantung dibuktikan dengan perubahan afterload

DISABILITY

1. Pemeriksaan Neurologis:

GCS : E2 V2 M4 : 8

Tingkat kesadaran : Somnolen

Reflex fisiologis : Reflek pupil (+/+)

Reflex patologis : Reflek Babinski (-)

222
Kekuatan otot : 222 |
222 222

Skala nyeri : 7 (Behavior Pain Scale)

2. Diagnosis Keperawatan

Resiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan hipertensi

1. Pengertian Timbang terima pasien

Menurut Nursalam (2011) definisi timbang terima adalah suatu cara dalam menyampaikan dan menerima
sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan keadaan klien. Timbang terima merupakan kegiatan yang harus
dilakukan sebelum pergantian dinas. Selain laporan antar dinas, dapat disampaikan juga

5
informasi yang berkaitan dengan rencana kegiatan yang telah atau belum dilaksanakan. Timbang terima
merupakan sistem kompleks yang didasarkan pada perkembangan sosio-teknologi dan nilai-nilai yang dimiliki
perawat dalam berkomunikasi. Timbang terima
dinas berperan penting dalam menjaga kesinambungan layanan keperawatan selama 24 jam (Kerr, 2002).
Menurut Australian Medical Association
/AMA (2006), timbang terima merupakan pengalihan tanggung jawab profesional dan akuntabilitas untuk
beberapa atau semua aspek perawatan pasien, atau kelompok pasien, kepada orang lain atau kelompok
profesional secara sementara atau permanen. Timbang terima merupakan komunikasi yang terjadi pada saat
perawat melakukan pergantian dinas, dan memiliki tujuan yang spesifik yaitu mengomunikasikan informasi
tentang keadaan pasien pada asuhan keperawatan sebelumnya.
6281327582625
2. Tujuan Timbang Terima
Menurut Australian Health Care and Hospitals Association/AHHA (2009) tujuan timbang terima adalah untuk
mengidentifikasi, mengembangkan dan meningkatkan timbang
terima klinis dalam berbagai pengaturan kesehatan.
Menurut Nursalam (2011) tujuan dilaksanakan timbang
terima adalah:
a. Menyampaikan kondisi atau keadaan pasien secara umum.
b. Menyampaikan hal-hal penting yang perlu ditindaklanjuti
oleh dinas berikutnya.
c. Tersusunnya rencana kerja untuk dinas berikutnya
+62 812-1601-1624

+62 882-2118-0122
https://www.academia.edu/35568575/Konsep_dasar_timbang_terima

https://id.scribd.com/document/441407372/SKENARIO-ROLE-PLAY-tugas-baru-docx

6
1. RIWAYAT KESEHATAN

a. RKD

Keluarga mengatakan pasien memang memiliki riwayat hipertensi sejak lama

namun tidak runtin kontrol dan minum obat. Riwayat masuk rumah sakit

sebelumnya tidak ada.

b. RKS

Pasien Tn.M datang ke IGD rujukan dari RS Surya Husada dalam keadaan

tidak sadar sejak ± 18 jam SMRS. Keluarga mengatakan pasien baru

ditemukan tidak sadar tadi pagi di kamar karena dikira tidur, dikatakan tidak

ditemukan muntah dan sakit kepala sejak kemarin. Keluarga mengatakan

kemarin malam Tn.M minum-minum tuak. Menurut keluarga sebelum

mengalami penurunan kesadaran pasien sempat mengalami kelemahan pada

sebagian tubuh kiri yang terlihat kurang aktif dibandingkan tanagn kanan, dan

bibir mencong disangkal. Demam, batuk, sesak napas disangkal. Muntah,

kejang, keluhan nyeri kepala sebelumnya juga disangkal oleh keluarga.

c. RKK

Keluarga mengatakan di dalam keluarga ada yang mengidap penyakit

hipertensi yaitu istri Tn.M. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat

penyakit jantung, DM, asma, dll.

7
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

(Tidak ada)

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala : Normocephale

Kulit kepala : Tidak ada lesi

Mata : Pupil simetris

Telinga : Tampak bersih

Hidung :Tidak ada secret terpasang NGT

Mulut dan gigi : Mulut tampak kering dan pecah pecah, gigi ompong,

tampak ludah merembes

Wajah : Tampak simetris, tampak pucat

b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

c. Dada/ thoraks Paru-paru

Inspeksi : Tampak simetris, terdapat otot bantu napas, terdapat

retraksi

dinding dada

Palpasi : Tidak ada benjolan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler

Jantung

Inspeksi :Ictus cordis tidak nampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Pekak

8
 Auskultasi : Murmur jantung (-)

d. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada acites, tidak ada jejas

Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

pembesaran hepar

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus 8 x/menit

e. Pelvis

Inspeksi : Tidak ada kelainan

Palpasi : Tidak ada benjolan

f. Perineum dan rektum : Tampak bersih, tidak ada lesi

g. Genitalia : Terpasang cateter urine

h. Ekstremitas

Status sirkulasi : CRT ≤ 2 detik, akral hangat, nadi teraba

Keadaan injury : Tidak terdapat injury

i. Neurologis

Fungsi sensorik : Tidak terkaji

222
Fungsi motorik : Kekuatan otot = 222
|
222 222

9
4. HASIL LABORATORIUM

Nama Parameter Hasil Satuan Nilai Keterangan

Pemeriksaan Rujukan

Darah Lengkap WBC 22.47 103/uL 4.1-11.0 Tinggi

(DL) RBC 4.15 103/uL 4.5-5.9 Rendah

HGB 13.50 g/dL 13.5-17.5 Normal

HCT 40.70 % 41.0-53.0 Rendah

PLT 252.00 103/uL 150-440 Normal

Kimia Klinik SGOT 28.3 u/L 5-34 Normal

SGPT 15.50 u/L 11-50 Normal

GDS 135 mg/dL 70-140 Normal

BUN 13.60 mg/dL 8.00-23.00 Normal

Kreatinin 1.5 mg/dL 0.72-1.25 Normal

Cl-serum 100.7 mmol/L 94-110 Normal

K-serum 3.52 mmol/L 3.5-5.10 Normal

Na-serum 140 mmol/L 136-145 Normal

Analisa Gas pH 7.44 7.35-7.45 Normal

Darah PCO2 43.0 mmHg 35-45 Normal

PO2 212.0 mmHg 80-100 Tinggi

HCO3- 29.20 mmol/L 22-26 Tinggi

10
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil bacaan CT-scan kepala :

Intra cerebral hemorrage pada thalamus kiri, basal ganglia dan mid brain sisi kiri,

vol +/-8,6 cc, Intraventrikular hemorrage pada ventrikel lateralis kanan kiri dan

ventricle III, Subarachnoid hemorrage minimal regio occipito -temporo-frontalis

kanan dan temporal kiri.

6. TERAPI DOKTER

- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

- Oksigen NRM 15 lpm

- Citicholin 250 gram tiap 12 jam

- Manitol 100 cc tiap 4 jam, tap off 100 cc tiap hari

- Captopril 25 mg tiap 8 jam

- Paracetamol 1000 mg tiap 8 jam

- Omeprazol 40 mg tiap 12 jam

11
 B. Diagnosis Keperawatan

1. Analisis data

Data fokus Etilogi Masalah

DS : - Hipertensi Resiko perfusi serebral
DO : tidak efektif
- GCS = E2V2M4 (8)
- Tingkat kesadaran somnolen
- GCS : E2V2M4 (8)
- Tekanan darah : 170/100 mmHg
- MAP : 123,33 mmHG
- Tampak gelisah
- Skala nyeri = 7 (Behavior Pain Scale)
- Hasil CT-scan : Intracerebral
hemorrage dengan volume perdarahan ±
8,6 cc.

2. Diagnosis keperawatan

a. Resiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan hipertensi

12
 Perencanan
No. Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
1. Risiko perfusi serebral Setelah Manajemen 1. Untuk Senin, 2 Mei 2022 Senin, 2 Mei 2022
tidak efektif dibuktikan dilakukan Peningkatan mengetahui Pukul 07.00 WIB Pukul 07.10 WIB
dengan hipertensi , asuhan Tekanan potensial 1. Memonitor status S : Pasien
ditandai dengan : keperawatan Intrakranial (I. peningkatan pernapasan. mengatakan tidak
mampu melakukan
DS 2x24 jam, 09325) TIK. batuk efektif.
diharapakan 2. Mengukur O:
-
perfusi Observasi tekanan - Pola napas
DO serebral 1. Monitor arteri abnormal
GCS = E2V2M4 (8) meningkat tanda/gejala pulmonale (takipnea)
dengan peningkatan TIK 3. Pemantauan - Bunyi napas
- Tingkat kesadaran snoring.
somnolen kriteria hasil: (mis. Tekanan sesak napas
Perfusi darah atau henti - Terdapat
- GCS : E2V2M4 (8) Serebral meningkat, napas. hipersekresi saliva.
- Terdapat otot
- Tekanan darah : 170/100 (L.02014) tekanan nadi 4. Agar pasien bantu napas.
mmHg 1. Tingkat melebar, tidak - Ekspansi paru
kesadaran bradikardia, pola mengalami simetris.
- MAP : 123,33 mmHG meningkat napas ireguler, depresi - SaO2 : 98 %.
- Tampak gelisah (5) kesadaran dimana bila - Tidak ada sputum.
2. Sakit menurun.) terjadi
- Skala nyeri = 7
kepala 2. Monitor MAP depresi maka
(Behavior Pain Scale) Pukul 07.30 WIB Pukul 07.40 WIB
menurun (Mean Arterial tekanan
- Hasil CT-scan : (5) Pressure) darah akan 2. Memberikan S:-
Intracerebral posisi head up O :Leher lurus
3. Gelisah 3. Monitor status naik, saat 30º (fleksi/ekstensi)
hemorrage dengan menurun pernapasan. tekanan
volume perdarahan ± (5) darah naik
8,6 cc
4. Tekanan Terapeutik maka jantung
arteri rata- 1. Minimalkan memompa
rata stimulus darah begitu Pukul 08.20 WIB
membaik Pukul 08.10 WIB S :-
13
 (5) dengan cepat ke 3. Menghindari O:
5. Tekanan menyediakan seluruh pemberian cairan - Pasien kooperatif.
darah lingkungan tubuh dan hipotonik - Cairan infus
sistolik yang tenang. menekan ( Memeberikan terpasang dengan
NaCl 0,9%) kecepatan aliran 20
darah 2. Berikan posisi otak yang tetes/menit.
membaik head up 30º. menyebabka
(5) 3. Hindari n tekanan
6. Tekanan pemberian intrakranial. Pukul 09.00 WIB
darah cairan IV 5. Meningkatka S:-
diastolik hipotonik. n venous Pukul 08.50 WIB.
4. Melaksanakan O:
membaik drainage dari - Obat Mannitol 100
(5) Kolaborasi kepala dan pemberian obat.
cc dan sithicolin
1. Kolaborasi memaksimal 250 mg masuk
pemberian kan melalui IV.
diuretik oksigenasi - Tidak ada reaksi
osmosis jaringan alergi.
matinol 100 otak.
cc @ 4 jam. 6. Dimana bila
Tap off 100 terjadi
cc/hari. pemberian
2. Kolaborasi cairan PH Pukul 09.20 WIB
pemberian cairan S:-
citicholin 250 kurang dari Pukul 09.10 WIB O:
mg tiap 12 plasma darah 5. Memonitor - Pasien kooperatif.
jam. (hipotonik) tanda/gejala - Kesadaran
apalagi peningkatan TIK somnolen
melalui - TD : 160/80
intravena mmHg.
maka akan - Nadi : 114
menyebabka kali/menit.
n net aliran - RR : 22 kali menit
pelarut air - Pola napas
14
 dari cairan ke ireguler.
plasma darah - Hasil EKG : Sinus
akibatnya Takikardia.
menggembun
g dan pecah
sehingga
dapat
meningkatka Pukul 09.40 WIB
n TIK. Pukul 09.30 WIB. S:-
7. Untuk 6. Memonitor MAP O : MAP = 106,67
menghambat mmHg.
reabsorbsi air
dan natrium
serta Pukul 10.00 WIB.
meningkatka Pukul 09.50 WIB S :-
n osmolaritas 7. Meminimalkan O:
darah dan stimulus dengan - Pasien tampak
jantung. menyediakan tenang.
lingkungan yang - Jumlah penunggu
tenang. 2 orang.
- Pasien diberikan
privasi

Pukul 13.00 WIB

S :-
O:
- GCS :
E2V2M5 (9)
- Kesadaran
samnolen.
- Pola napas
15
 abnormal
(takipnea)
- Saturasi 96%
dengan NRM
15 lpm.
- Terpasang
OPA.
- MAP : 106,67
mmHg.
- RR : 22
kali/menit.
- TD : 160/80
mmHg.

A : Masalah risiko
perfusi serebral tidak
efektif belum teratasi.
P : Lanjutkan
intervensi.
1. Monitor
tanda/gejala
TIK.
2. Kolaborasi
pemberian obat
manitol 100
cc/4 jam tap off
100 cc/hari.
3. Kolaborasi
pemberian obat
cithicolin 250
mg/12 jam IV.
4. Rencana
16
operasi
craniatomy.

17
Catatan perkembangan
No. Diagnosis Keperawatan SOAP
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif Selasa, 3 Mei 2022
dibuktikan dengan hipertensi. Pukul 07.00 WIB
S : pasien mengatakan masih
merasakan pusing.
O:
- Kesadaran samnolen.
- Pola napas abnormal
(takipnea)
- Saturasi 96% dengan
NRM 15 lpm.
- Terpasang OPA.
- MAP : 103 mmHg.
- RR : 22 kali/menit.
- TD : 160/80 mmHg.
A : Masalah risiko perfusi
serebral tidak efektif belum
teratasi.
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda/gejala
TIK.
2. Monitor status
pernapasan.
3. Kolaborasi pemberian
obat manitol 100 cc/4
jam tap off 100 cc/hari.
4. Kolaborasi pemberian
obat cithicolin 250
mg/12 jam IV.
Implementasi
Selasa, 3 Mei 2022
Pukul 07.00 WIB
1. Monitor tanda/gejala
TIK.
Pukul 08.00 WIB
2. Kolaborasi pemberian
obat manitol 100 cc/4
jam tap off 100 cc/hari.
Pukul 10.00 WIB
3. Kolaborasi pemberian
obat cithicolin 250
mg/12 jam IV.
Evaluasi
Selasa, 3 Mei 2022
Pukul 07.30 WIB
S:-
O:
1. RR : 22 kali/menit
2. Nadi : 98 kali/menit
3. Pasien muntah
4. Pola napas ireguler
Pukul 08.30 WIB
S:-
O:
5. Pasien kooperatif.
6. Obat manitol 100 cc
masuk melalui IV.
Pukul 10.30 WIB
S:-
O:
7. Obat cithicolin 250
mg masuk melalui
IV.
8. Tidak ada gejala
alergi.
Pukul 13.00 WIB. Pukul 13.00 WIB
4. Rencana operasi S : Pasien mengatakan takut
craniatomy. karena akan operasi.
O : Pasien kooperatif

Pukul 16.00 WIB

S:
- Pasien mengatakan
senang dan lega
setelah melakukan
operasi craniatomy.
- Pasien mengatakan
masih pusing.
O:
- RR : 22 kali/menit
- Nadi : 98 kali/menit
- Tidak ada kejang.
- Tidak muntah
- Tidak merasa gelisah
A : Masalah risiko perfusi
serebral tidak efektif teratasi
sebagian.
P : Lanjut intervensi
1. Monitor tanda/gejala
TIK.
2. Monitor status
pernapasan.
3. Kolaborasi pemberian
obat manitol 100 cc/4
jam tap off 100
cc/hari.
4. Kolaborasi pemberian
obat cithicolin 250
mg/12 jam IV.