ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.

N DENGAN
CONGESTIF HEART FAILUR (CHF) DI RUANG ICU
RSUD MUNTILAN

Disusun Oleh :
LISTIANA
NPM 21.0604.0029

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

2022
Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2022
Jam : 09.00 WIB
Tanggal masuk ICU : 21 Februari 2022
Jam : 15.00 WIB
Ruang : ICU RSUD Muntilan

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N
Usia : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Diagnosa : Congestif Heart Failur (CHF)
No. RM : 358XXX
Alamat : Wates RT 01/RW 07 Kel. Banyubiru, Kec. Dukun
Penanggung Jawab
Nama : Nn.R
Usia : 19 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Wates RT 01/RW 07 Kel. Banyubiru, Kec. Dukun
1. Pengkajian Primer
1. A (Airway) : ada sumbatan jalan napas, pasien mengalami kesulitan
napas
2. B (Breathing) : pasien sesak, RR : 32 x/menit, penggunaan ventilator
pernapasan, retraksi dada kanan dan kiri pasien tidak simetris
3. C (Circulation): nadi klien : 102 x/menit, nadi pasien kuat, CRT <2 detik, akral
pasien dingin
4. D (Disability) : tingkat kesadaran pasien apatis, GCS : 10, E4M4V2

2. Pengkajian Sekunder
1. Tingkat kesadaran : Apatis
2. GCS : 10 E4M4V2
3. Tanda-tanda vital
TD : 120/100 mmHg
HR : 105 x/menit
RR : 21 x/menit
SPO2 : 90
EKG : Ventrikel Ekstra Sistol (VES)/ Sinus tachycardia
4. Riwayat kesehatan sekarang
Perut membesar dan sakit sejak 2 bulan. Tangan dan kaki juga mulai
membengkak 2 hari ini, udem anasarka. Pasien sesak napas, ngos-ngosan
(napas tersengal-sengal) bila berjalan jauh. Pasien sudah 2 hari tidak bisa
BAK.
5. Riwayat penyakit
Hipertensi, diabetes mellitus, CHF
6. Riwayat diet
Intake gula, garam, kafein, cairan, alkohol, lemak
7. Penampilan umum
a. Kepala
- Inspeksi : bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, penyebaran
rambut rata
- Palpasi : tidak ada benjolan di kepala pasien, tidak ada lesi dan
nyeri tekan
b. Mata
- Inspeksi : konjungtiva anemis
- Palpasi : tidak ada benjolan pada mata, tidak ada nyeri tekan
c. Hidung
- Inspeksi : pernapasan pasien dengan ventilator
- Palpasi : tidak ada benjolan pada hidung
d. Mulut
- Inspeksi : membran mukosa kering
- Palpasi : tidak ada benjolan pada mulut, tidak ada nyeri tekan
e. Telinga
- Inspeksi
- Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
f. Leher
- Inspeksi : tidak ada memar atau lesi, tidak terdapat distensi vena
jugularis
- Palpasi : tidak ada pembesaran pada daerah mandibula
g. Paru-paru
- Inspeksi : tidak terlihat adanya lesi, pengembangan dada kiri dan
kanan tidak sama, tidak terlihat adanya memar
- Palpasi : taktil fremitus
- Auskultasi : terdengar suara ronki (ada edema pulmo)
h. Jantung
- Inspeksi : tampak palpitasi
- Palpasi : teraba ictus cordis di Ic ke-5
- Perkusi : terdengar suara redup
- Auskultasi : terdengar suara S1 dan S2, S3 gallop
i. Ekstremitas atas
- Inspeksi : ada lesi gula, warna kulit sawo matang
- Palpasi : CRT >2 detik, turgor kulit >2-5 detik (tidak baik),
edema seluruh badan (edema anasarka)
j. Estremitas bawah
- Inspeksi : ada edema (edema anarsaka)
- Palpasi : CRT > 2 detik, kekuatan otot 2 2
-
1 1
B. PENGKAJIAN
1. Wawancara
a. Keluhan utama
Pasien sesak nafas, perut pasien membesar dan sakit.
b. Keluhan Tambahan
Pasien mengeluh sakit dada dan kepala pusing
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya pasien mempunyai riwayat tekanan darah
tinggi. Kemudian pada tanggal 21 Februari 2022 tiba-tiba perut pasien membesar
dan sakit. Pasien mengalami kesakitan dan perut membesar sudah sejak 2 bulan.
Tangan dan kaki juga mulai membengkak 2 hari ini. Pasien sesak napas, ngos-
ngosan (napas tersengal-sengal) bila berjalan jauh. Pasien sudah 2 hari tidak bisa
BAK. Kemudian keluarga membawa pasien ke IGD. Pada saat di IGD TD pasien
170/90mmHg, RR: 28x/menit. Di IGD pasien mendapatkan terapi RL 20tpm,
amplodipin 250mg, ranitidine 50mg, ondansentron 4mg, ketorolak 30mg. Setelah 2
jam pemantauan di IGD pasien dipindah ke ruang ICU dengan sesak napas, keadaan
umum lemah dan kesadaran apatis. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22
Februari 2022 pukul 09.00 pasien tampak sesak napas, keadaan umum lemah,
kesadaran apatis. Pasien terpasang NGT, DC dengan produksi urin 900 cc/8 jam,
Ventilator NIV, SpO2 90, TD: 120/100 mmHg, MAP: 89, Nadi: 105 x/menit, RR: 21
x/menit.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang mempunyai
penyakit seperti pasien atau penyakit keturunan.
f. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
g. Riwayat Geografi
Pasien merupakan warga asli Wates, Kel. Banyubiru, Kec. Dukun
 h. Riwayat Alergi
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan.
i. Kebiasaan Sosial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien mengatakan memiliki
hubungan yang baik dengan keluarga, tetangga, dan masyarakat sekitar rumahnya.
Kebiasaan pasien setiap harinya yaitu bekerja mengurusi keluarga dan rumah.
j. Kebiasaan Merokok
Pasien tidak mempunyai riwayat merokok.

2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah Kesadaran: apatis
a. Breath (Pernafasan)
1. Inspeksi: bentuk dada normochest, iramanya reguler, gerakan dada simetris, tidak
terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat luka di daerah dada, tidak ada
bantuan otot-otot tambahan pernapasan, RR: 39x/menit, oksigenasi menggunakan
Non Rebreathing Mask (NRM) 10 liter/menit, saturasi O2 100%
2. Palpasi: pengembangan dada simetris
3. Perkusi: bunyi sonor pada semua lapang paru
4. Auskultasi: vesikuler menurun, tidak terdengar ronki dan krekels
b. Blood (Kardiovaskuler)
HR : 180 x/menit
Bunyi jantung : terdapat suara jantung tambahan baik itu gallop
EKG : ST depresi pada lead I dan aVL (lateral), sinus tachycardia
TD : 120/100 mmHg, MAP: 89 mmHg.
JVP : tidak terdapat peningkatan JVP
Sianosis perifer : tidak terdapat sianosis di area perifer pasien (area kuku).
Cafillary refill : > 2 detik
Akral : dingin
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik (putih).
c. Brain (Persyarafan)
Tingkat keadaran : apatis
GCS : E4V2M4
Bentuk kepala : mesocephal
 Mata : simetris, bersih, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor dan masih berespon terhadap cahaya.

d. Bladder (Perkemihan)
Kandung kemih : tidak terdapat distensi
Urin : kuning jernih, jumlah urin 900 cc/ 8 jam
Alat bantu : terpasang kateter
e. Bowel (Pencernaan)
Inspeksi : mulut kering, umbilikus simetris, tidak ada scar
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada ascites, tidak ada hepatomegali
Mulut : kering
BAB : Sejak masuk RS pasien belum BAB
f. Bone (Muskuloskleletal)
ROM : ROM aktif. Pasien dapat menggerakan tangan dan
kakinya.
Deformitas ekstremitas : tidak terdapat cidera tulang pada pasien
Mobilisasi : Mobilisasi pasien bedrest di tempat tidur. Dalam
melakukan pemenuhan ADL, pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
Kekuatan otot :
Tangan kanan Tangan kiri
(2) (2)
Kaki kanan Kaki kiri
(1) (1)
Keterangan :
0 = tidak ada kontraksi
1 = hanya kontraksi
2 = hanya bergeser
3 = hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan gravitasi
4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban
5 = mampu melawan beban
 Turgor : > 2 detik
Akral : dingin
g. Sosial
Menurut keluarga hubungan dengan keluarga, teman, tetangga, dan masyarakat
sekitar rumahnya baik.
h. Spiritual
Pasien beragama islam.
C. HASIL UJI DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Lekosit 11.79 ribu/uL 4.79 – 11.34
Eritrosit 5.58 10^6/uL 4.11 – 5.55
Hemoglobin 15.9 gr/dl 10.85 – 14.9
Hematokrit 52.7 % 34 – 45.1
Trombosit 198 ribu/uL 216 – 541
MPV 7.17 fL 7.2 – 11.1
Index Eritrosit
RDW-CV 15.3 % 11.3 – 14.6
MCV 94.5 fL 71.8 – 92
MCH 28.6 pg 22.6 - 31
MCHC 30.3 g/dL 32 – 36
Hitung Jenis
Neutrofil 93.9 % 42.5 – 71
Limfosit 2.2 % 20.4 – 44.6
Monosit 3.4 % 3.6 – 9.9
Eosinofil 0.0 % 0.7 – 5.4
Basofil 0.5 % 0–1

HEMOSTASIS
D.Dimer 5392 ng/mL < 500
D. PROGRAM TERAPI
Tanggal 22 Februari 2022
1. Amlodipin murni 10,5 mg
Menurunkan tekanan darah tinggi, mencegah stroke, serangan jantung, dan ginjal
2. Diabetasol 80 mg+30
Pengganti makan lengkap untuk mengurangi terjadinya lonjakan gula darah tinggi
3. Furosemide (10,18) 1 amp/85 IV 20 mg
Obat hipertensi, pencegah serangan jantung, stroke dan ginjal
4. Omeprazole (10) 1 amp/24 j IV 400 mg
Mencegah kerusakan lebih lanjut pada saluran cerna akibat penyakit GERD (asam
lambung)
5. Ceftriaxone (18, 06) 1 gr/12 j IV 1000 mg
Menghambat pertumbuhan bakteri
6. MP (12, 20, 04) 32,5 mg/8 j IV Methylprednisolone
Meredakan peradangan sendi, usus, asama, lupus
7. ISDN (12, 18, 06) 3 x 5 mg oral Isosorbide Dinitrate
Untuk mengatasi nyeri dada dan penyempitan pembuluh darah
8. Opulac syr (18) 1 x 52 mg oral Opilax/lactullosa
Mengatasi konstipasi/ sembelit
9. Spirolactone (18) 1 x 25 gr oral 25000 mg
Untuk menurunkan tekanan darah
10. Amlodipine (09) 1 x 10 mg oral
Untuk menurunkan tekanan darah, mencegah stroke, serangan jantung, dan ginjal
11. Candesartan (18) 1 x 16 gr oral 8 mg
Membantu menurunkan tekanan darah
12. Nebul combivent / 8 j 10 vial/10 g/10000 mg/5 ml
Meredakan dan mencegah munculnya gejala sesak napas/ mengi akibat penyempitan
saluran napas
E. ANALISA DATA
Tanggal Data Problem Etiologi
22 Februari DS: Penurunan curah Perubahan
2022 Sulit dikaji jantung kontraktilitas
DO: jantung
Jam 09.00 - TD: 120/100 mmHg
- MAP: 105 mmHg
- Nadi: 180 x/menit
- RR: 21 x/menit
- Terpasang ventilator
NIV
- EKG : Ventrikel
ekstra sistol (VES) /
sinus tachycardia

22 Februari DS:- Pola nafas tidak Hiperventilasi

2022 DO: efektif
Tampak sesak napas
Jam 09.00 RR: 39x/menit
Terpasang ventilator
transport
Terpasang oksigenasi NRM
10L/m

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas jantung (D.0008)
2. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi (D.0005)
G. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 Cardiac Care / Perawatan
b.d perubahan x 24 jam, diharapkan curah jantung pasien efektif Jantung (I.02075) - mengetahui adanya
kontraktilitas jantung dengan kriteria hasil : Observasi: gangguan pada
(D.0008) A. Cardiac Pump Effectiveness - Identifikasi tanda/gejala jantung
Tujuan primer penurunan curah - perubahan tekanan
No Indikator Awal
1 2 3 4 5 jantung (meliputi dyspnea, darah
Gejala dan tanda 1. TTV dalam batas 2 v kelelahan, edema, mengindikasikan
mayor : normal ortopnea, paroxysmal adanya gangguan
2. Indeks jantung 2 v nocturnal dyspnea, perfusi
 Palpitasi dalam batas peningkatan CVP) - aktivitas berlebih
 Bradikardia/takikardia normal - Identifikasi tanda/gejala akan memperparah
Keterangan skor : sekunder penurunan curah keadaan
 Gamban ekg aritmia / 1. keluhan ekstrim jantung (meliputi - istirahat dapat
2. keluhan berat peningkatan berat badan, menghemat energi
ganguan konduksi
3. keluhan sedang hepatomegali, kulit pucat) pasien dan
 Lelah 4. keluhan ringan - Monitor tekanan darah mengurangi sesak
5. tidak ada keluhan - Monitor berat badan setiap nafas
 Edema hari pada waktu yang sama
 Distensi vena jugularis Curah Jantung (L.02008) - Monitor saturasi oksigen - untuk mengetahui
Kekuatan nadi perifer meingkat - Periksa tekanan darah dan status keadaan
 Central venous frekuensi nadi sebelum umum pasien
pressure (cvp)  Dyspnea menurun pemberian obat - adanya bunyi
Bradikardia menurun tambahan
meingkat/menurun Terapeutic menandakan terdapat
 Hepatomegaly  Takikardia menurun - Posisikan pasien semi gagl jantung
fowler atau fowler dengan - adanya cairan pada
 Tekanan darah Batuk menurun kaki kebawah atau posisi paru salah satu
meningkat/menurun Murmur jantung menurun nyaman komplikasi dari gagl
- Berikan diet jantung yang jantung kiri
 Nadi perifer teraba Tekanan darah membaik sesuai (mis. Batasi asupan
kafein, natrium, kolesterol,
lemah CRT membaik dan makanan tinggi
 Crt > 3 detik Edema menurun lemak)
- Berikan terapi relaksasi
 Oliguria Lelah menurun untuk mengurangi stress
 Warna kulit pucat Suara jantung S3 menurun - Berikan dukungan
emosional dan spiritual
 Dyspnea Suara jantung S4 Menurun
 Paroxynmal nocturnal Edukasi
- Ajarkan beraktivitas fisik
dyspnea (pnd) sesuai toleransi
- Ajarkan pasien dan
 Ortopnea
keluarga mengukur berat
 Batuk badan harian
- Ajarkan pasien dan
 Terdengar suara keluarga mengukur intake
jantung s3 dan/atau s4 dan output cairan harian
 Ejection fraction (fe) Kolaborasi
menurun - Kolaborasi pemberian
antiaritmia
Gejala dan Tanda Vital Sign Monitoring
Minor - Monitor TD, nadi, suhu,
 Murmur jantung dan RR
 Berat badan - Auskultasi bunyi jantung
- Auskultasi suara paru
bertambah - Monitor pola pernapasan
 Pulmonary artery abnormal

wedge pressure
 (PAWP) menurun
 Pulmonary vascular
resistence (PVR)
meningkat/menurun
 Systemic vascular
resistence (SVR)
meningkat/menurun
 Cardiac index (CI)
menurun
 Left ventricular stroke
work index (LVSW)
menurun
 Stroke volume index
(SVI) menurun
 Gelisah
 Cemas
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Airway
b.d hiperventilasi diharapkan pola nafas pasien efektif dengan Management/Manajemen
(D.0005) kriteria hasil : Jalan Napas (I.01011) - Untuk memastikan
B. Status Respiratory - Auskultasi suara suara nafas abnormal
nafas, catat jika yang dialami pasien,
Gejala dan tanda mayor No Indikator Awal Tujuan terdapat suara normalnya adalah
tambahan vesikuler jika tidak
 Dyspnea terdengar bunyi nafas
1. RR dalam batas 2 4
 Penggunaan otot normal maka ada cairan di
paru-paru.
bantu napas
2. Auskultasi bunyi 4 5
 Fase ekspirasi paru dalam batas - Posisi semi fowler
normal digunakan untuk
memanjang - Posisikan pasien memaksimalkan
 Pola napas abnormal Keterangan skor : semifowler ventilasi
1. keluhan ekstrim
Gejala dan tanda 2. keluhan berat - Mengetahui kondisi
minor 3. keluhan sedang - Monitor respirasi pasien apakah
 Ortopnea 4. keluhan ringan dan saturasi O2 takipnea atau
 Pernapasan pursed-lip 5. tidak ada keluhan bradipnea

 Pernapasan cuping Pola Napas (L.01004) Terapi Oksigen (I.01026)

hidung  Dyspnea menurun - Monitor aliran oksigen - Oksigen diberikan
untuk mengurangi
 Tekanan ekspirasi  Penggunaan otot bantu pernapasan menurun sesak nafas pada
 Pemanjangan fase ekspirasi menurun pasien sehingga harus
menurun
diatur sesuai dengan
 Tekanan inspirasi  Frekuensi napas membaik kondisi pasien.
- Berikan O2 2L
menurun  Kedalaman napas membaik
- Mengurangi sesak
nafas
H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Jam No. Implementasi Respon Paraf
Dx
22/02/2022 09.00 1 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 120/100 mmHg, HR: 105 x/menit, RR: 21
x/menit, MAP: 89 mmHg, SpO2 90%, EKG sinus
tachycardia.
LISTIANA
o
09.10 - Memposisikan pasien elevasi kepala O: pasien nampak nyaman dengan posisi elevasi 30
30o

10.00 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 147/90 mmHg, HR: 115 x/menit, RR: 33
x/menit, MAP: 115 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus
tachycardia.

10.15 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 143/83 mmHg, HR: 137 x/menit, RR: 39
x/menit, MAP: 94 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus
tachycardia.

10.20 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 147/90 mmHg, HR: 121 x/menit, RR: 29
x/menit, MAP: 100 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus
tachycardia.

10.30 - Memonitor pasien adanya kelelahan O: pasien tampak nyaman dengan posisi terlentang
fisik dan emosi secara berlebihan menghadap ke kiri

11.00 - Memonitor tanda-tanda vital pasien

O: TD: 142/78 mmHg, HR: 142 x/menit, RR: 21
 x/menit, MAP: 122 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus
tachycardia.
12.00 - Memonitor intake nutrisi
O: pasien dipuasakan karena cairan NGT berwarna
hitam
13.00 - Memonitor tanda-tanda vital pasien
O: TD: 158/108 mmHg, HR: 133 x/menit, RR: 33
x/menit, MAP: 108 mmHg, SpO2 98%, EKG sinus
tachycardia.
13.30 - Memonitor tanda-tanda vital pasien
O: TD: 172/100 mmHg, HR: 92 x/menit, RR: 36
x/menit, MAP: 120 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus
tachycardia.

23/02/2022 07.00 1 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 102/65 mmHg, HR: 92 x/menit, RR: 23
x/menit, MAP: 107 mmHg, SpO2 98% , EKG
sinus tachycardia.
LISTIANA
07.10 - Mengkaji keluhan umum pasien O: pasien tampak lebih baik, kesadaran compos
mentis, sesak nafas berkurang, RR: 22x/ menit

07.20 - Memposisikan pasien semifowler O: Pasien tampak lebih nyaman

08.00 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 110/80 mmHg, HR: 92 x/menit, RR: 23
x/menit, MAP: 190 mmHg, SpO2 98 , EKG sinus
tachycardia.
08.10 - Menganjurkan pasien untuk istirahat O: Pasien tampak tertidur pulas
09.00 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 110/70 mmHg, HR: 94 x/menit, RR: 24
dan memberikan injeksi amlodipine x/menit, MAP: 180 mmHg, SpO2 98, EKG sinus
tachycardia.

10.00 - Memberikan injeksi furosemid (20 O: cairan dalam tubuh pasien melalui urine serta asam
mg) dan omeprazole (400 mg) lambung pasien dapat terkontrol, TD : 120/90 mmHg

10.30 - Memberikan diet nutrisi pasien O: diet pasien terpenuhi

diabetasol melalui NGT 150 mg

11.00 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 120/90 mmHg, HR: 94 x/menit, RR: 24
x/menit, MAP: 110 mmHg, SpO2 97, EKG sinus
tachycardia.

11.10 - Memonitor pasien adanya kelelahan O: pasien tampak nyaman dengan posisi terlentang
fisik dan emosi secara berlebihan menghadap ke kiri

11.30 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 130/70 mmHg, HR: 92 x/menit, RR: 26
x/menit, MAP:190 mmHg, SpO2 97, EKG sinus
tachycardia.

12.00 - Memonitor kesadaran pasien O: Kesadaran pasien menurun kembali, apatis

E4M4V2
- Memonitor intake nutrisi dan O: pasien diberikan diet nutrisi diabetasol 180 + 30 air
 memberikan diet nutrisi pasien putih bilas lambung
12.30 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 130/70 mmHg, HR: 92 x/menit, RR: 26
x/menit, MAP: 190 mmHg, SpO2 98, EKG sinus
tachycardia, urine pasien 650 cc

13.00 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 130/90mmHg, HR: 92 x/menit, RR: 29
x/menit, MAP: 110 mmHg, SpO2 98, EKG sinus
tachycardia.

13.30 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 130/96 mmHg, HR: 92 x/menit, RR: 29
x/menit, MAP: 116 mmHg, SpO2 98, EKG sinus
tachycardia.

24/02/2022 07.00 1 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 102/60 mmHg, HR: 92 x/menit, RR: 23
x/menit, MAP: 107 mmHg, SpO2 98% , EKG
sinus tachycardia.

07.10 - Mengkaji keluhan umum pasien O: pasien tampak lebih baik, kesadaran somnolent LISTIANA
mentis, RR: 20x/ menit, GCS <9, E3M3V2

07.20 - Memposisikan pasien semifowler O: Pasien tampak lebih nyaman

O: pasien tampak lebih segar, kesadaran somnolent,

08.00 - Personal Hygiene pasien GCS : <9 E3M3V2
08.10 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 110/90 mmHg, MAP: 200 mmHg, RR: 23
x/menit, SpO2 98, EKG sinus tachycardia.

- Memonitor tanda-tanda vital pasien

09.00 O: TD : 110/80 mmHg, HR: 190 mmHg, RR : 20
setelah pemasangan intubasi dan x/menit, SPO2 : 98, EKG sinus tachycardia, kesadaran
memberikan injeksi amlodipine composmentis E4M6V5

10.00 - Memberikan injeksi furosemid (20 O: Cairan dalam tubuh pasien melalui urine serta asam
mg) dan omeprazole (400 mg) lambung pasien dapat terkontrol, TD 120/80 mmHg

10.30 - Memberikan diet nutrisi pasien O: diet pasien terpenuhi

diabetasol melalui NGT 180 mg+30

11.00 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 120/90 mmHg, HR: 96 x/menit, RR: 24
x/menit, MAP:190 mmHg, SpO2 98, EKG sinus
tachycardia.

11.10 - Memonitor pasien adanya kelelahan O: pasien tampak nyaman dengan posisi terlentang
fisik dan emosi secara berlebihan menghadap ke kiri

11.30 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 130/80 mmHg, HR: 92 x/menit, RR: 24
x/menit, MAP: 110 mmHg, SpO2 98, EKG sinus
tachycardia
12.00 - Memonitor kesadaran pasien O: pasien dengan kesadaran composmentis E4M6V5
O : pasien diberikan diet nutrisi 150 + 30 air putih
- Memonitor intake nutrisi dan bilas lambung
memberikan diet nutrisi pasien

12.30 - Memonitor tanda-tanda vital pasien O: TD: 130/80 mmHg, HR: 92 x/menit, RR: 24
x/menit, MAP: 110 mmHg, SpO2 98, EKG sinus
tachycardia, urine pasien: 610 cc
O: TD: 130/90 mmHg, HR: 94 x/menit, RR: 26
13.00 - Memonitor tanda-tanda vital pasien
x/menit, MAP: 110 mmHg, SpO2 97, EKG sinus
tachycardia
13.30 - Memonitor tanda-tanda vital O: TD: 130/90 mmHg, HR: 93 x/menit, RR: 29
x/menit, MAP: 118 mmHg, SpO2 98, EKG sinus
tachycardia.
I. EVALUASI
Tanggal / Jam Diagnosa Evaluasi Paraf
22/02/2022 Penurunan curah S:
13.30 WIB jantung b.d perubahan O:
kontraktilitas jantung - Pasien tampak lemas
(D.0008) - TD: 120/100 mmHg, HR: 105 x/menit, RR: 21 x/menit, MAP: 97 LISTIANA
mmHg, SpO2 90%, EKG Ventrikel Ekstra Sistol (VES)/ sinus
tachycardia, kesadaran Apatis GCS: 10 E4M4V2
A: Masalah belum teratasi

Cardiac Pump Effectiveness

Skor
No Kriteria hasil
Awal Tujuan Akhir
1. TTV dalam batas 2 4 2
normal
2. Indeks jantung 2 4 2
dalam batas normal
P: Lanjutkan intervensi :
- Monitor NGT
- Monitor balance cairan
- Anjurkan kepada pasien untuk istirahat
- Monitor adanya perubahan tekanan darah
- Monitor TTV
- Posisikan pasien semifowler
- Berikan diet nutrisi pasien
23/02/2022 Penurunan curah S:
13.30 WIB jantung b.d perubahan O:
kontraktilitas jantung - Pasien tampak lemas
(D.0008) - TD: 190/96 mmHg LISTIANA
- HR: 92 x/menit
- RR: 29 x/menit
- MAP: 116 mmHg
- SpO2: 98, Kesadaran apatis GCS : 10 E4M4V2
- EKG sinus tachycardia.
A: Masalah teratasi sebagian

Cardiac Pump Effectiveness

Skor
No Kriteria hasil
Awal Tujuan Akhir
1. TTV dalam batas 2 4 2
normal
2. Indeks jantung 2 4 2
dalam batas normal
P: Lanjutkan intervensi :
- Anjurkan pasien untuk istirahat
- Monitor adanya perubahan tekanan darah
- Monitor kesadaran pasien
- Monitor TTV
- Posisikan pasien semifowler
- Berikan diet nutrisi pasien 180 + 30 Air putih bilas lambung
- Berikan inj. Furosemid, inj. Ceftriaxone, ISDN, Opulac syr, spirolactone,
dan candesartan.
24/02/2022 Penurunan curah S:
13.30 WIB jantung b.d perubahan O:
kontraktilitas jantung - Pasien tampak lemas
(D.0008) - TD: 130/90 mmHg LISTIANA
- HR: 93 x/menit
- RR: 29 x/menit
- MAP: 118 mmHg
- SpO2: 98, kesadaran composmentis GCS : 15, E4M6V5
- EKG sinus tachycardia.
A: Masalah teratasi sebagian

Cardiac Pump Effectiveness

Skor
No Kriteria hasil
Awal Tujuan Akhir
1. TTV dalam batas 2 4 2
normal
2. Indeks jantung 2 4 2
dalam batas normal
P: Lanjutkan intervensi :
- Anjurkan pasien untuk istirahat
- Monitor adanya perubahan tekanan darah
- Monitor kesadaran pasien
- Monitor TTV
- Posisikan pasien semifowler
- Berikan diet nutrisi pasien 150 + 30 Air putih bilas lambung
- Berikan inj. Furosemid, inj. Ceftriaxone, ISDN, Opulac syr, spirolactone,
dan candesartan