ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN ACUTE
MIOCARD INFARK (AMI) DI RUANG HND
SMC RS TELOGOREJO

Disusun Oleh :
1. Dwi Rahayu Lukita (520027)
2. Hernanda Adhe (520046)
3. Vita Dwi Nurhaeni (520115)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS S-1 KEPERAWATAN

STIKES TELOGOREJO SEMARANG

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.M DENGAN ACUTE MIOCARD
INFARK (AMI) DI RUANG HND SMC RS TELOGOREJO

Unit : Kritis Tgl Pengkajian : 2 November 2021

Ruang : HND Waktu Pengkajian : 16.00WIB
Tanggal masuk : 2 November 2021 Auto Anamnese : 
Waktu : 15.00 WIB Allo Anamnesa  :

A. Pengkajian
I. Identifikasi Pasien
- Nama : Tn. M
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Tanggal lahir :19 Juli 1950
- Umur : 71 th
- Status Perkawinan : Menikah
- Agama : Islam
- Suku : Jawa
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Alamat : Semarang
- Golongan Darah : O
- Diagnosa Medis :Recent AMI inferior

Identitas Penanggungjawab

-Nama : Tn. A
-Umur : 37 Th
-Alamat : Semarang
-Hubungan dengan Pasien : Anak
 II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama
Tn. M mengatakannyeri dada
2. Riwayat penyakit Sekarang
Pasien datang di IGD dengan keluhan nyeri dada skala nyeri 4 dengan tekanan
darah 142/69, N 61x/menit, pernapasan 21x/menit, suhu 36,7C, Spo2 100%
memakai oksigen nasal 3 liter/menit, lalu diberikan terapi RL 20 tpm dan
pontroprasole 100mg melalui IV. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang HDU.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya memiliki Riwayat penyakit jantung dan pasang ring
2.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama
dengan klien
B. Pemeriksaan
1) Primary Survey
a) Airway
- Look :
Tidak terdapat sumbatan jalan napas dan lidah tidak terjatuh kebelakang, hipoksia
- Listen :
Suara pernapasan vesikuler tidak terdapat suara tambahan nafas
- Feel :
Napas pasien masih bisa di rasakan, Irama: Reguler.
b) Breathing :
- Inspeksi :
RR 26x/menit, SPO2 96%, Reguler, Terpasang oksigen nasal canule 3 liter/menit,
Tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas, Pengembangan dinding dada kanan
dan kiri simetris, Pasien tampak sesak dan nafas takipneu.
- Auskultasi :
Vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan.
- Perkusi :
 ICS 1-3 kanan dan kiri sonor.
- Palpasi :
Vocal fremitus teraba, Tidak terdapat suara krepitasi
Masalah Keperawatan :
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya nafas (kurangnya
ekspansi paru) dibuktikan dengan Dispneu RR 26 x/menit, SPO2 96%, Irama
Reguler, Terpasang oksigen nasal canule 3 liter/menit, Takipneu.
c) Circulation :
- Vital Sign
1) Tekanan darah : 138/68 mmHg
2) MAP : 112 mmHg
3) Nadi : 69 x/menit
4) Suhu : 36,7 C
5) Respirasi : 20 x/menit
- Capilarry Refill Time : >3 detik
- Akral : Teraba hangat
d) Disability :
- GCS : E4 M6 V5 (Composmentis)
- Pupil : Isokor (2mm / 2mm)
- Gangguan Sensorik : Tidak ada gangguan motorik pada pasien
- Gangguan Motorik : Fleksi abnormal terhadap nyeri
e) Exposure :
- Suhu: 36,7 C, Axillar
- Tidak terdapat lesi
- Tidak terdapat edema

Masalah Keperawatan :

Pola nafas tidak efektif dan penurunan curah jantung

f) Algoritma Triage Emergency Severity Index (ESI) :

Level Triage: ESI 2Emergency, waktu perawatan <15menit.

2) Secondary Survey
a)Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran
Kualitatif :Composmentis
Kuantitatif : E4 M6 V5
Kesimpulan:Kondisi pasien yang kesakitan namun masih dapat sadar
2. TD: 138/68 mmHg, MAP: 183 mmHg
3. Nadi: 69 x/menit
4. SpO2: 96%, Terpasang oksigen nasal canule 3 L/menit
5. Suhu: 36,7 C, Axillar
6. Pernafasan : Sesak nafas, RR: 26 x/menit, Irama: Reguler

b) Riwayat AMPLE :
- A (Allergic) :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat
- M (Medication) :
Keluarga pasien mengatakan pasien sedang mengkonsumsi obat jantung ISDN dan
aspilet
- P (Past ilnes) :
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai Riwayat penyakit jantung
- L (Last Meal) :
Keluarga pasien mengatakan pasien terakhir makan tadi pagipukul 07.00 WIB
dengan nasi dan sayur.
- E (Event/Environt) :
Keluarga pasien mengatakan pasien nyeri dada, skala 4, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
hilang timbul

c) Antropometri
- TB : 175 cm
- BB : 70kg
 - IMT : 22,8 (ideal)

d) Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
- Bentuk: Mesocephal
- Kulit Kepala : Bersih
- Rambut : Bewarna putih

2. Mata :

- Konjungtiva : Anemis
- Sklera : Ikterik
- Pupil : Isokor
- Visus : Ketajaman penglihatan kurang baik

3. Hidung :

- Lubang hidung: Bersih

- Tulang hidung dan posisi cuping hidung: Simetris

- Cuping hidung : terpasang oksigen nasal 3 liter/menit

4. Telinga

- Bentuk telinga : Normal, simetris

- Lubang telinga : Bersih
- Ketajaman pendengaran : Baik
5. Mulut

- Keadaan bibir : Mukosa bibir kering, simetris

- Rongga mulut : Bersih
- Gusi, gigi : Merah muda, gigi putih
- Stomatitis : Tidak terdapat stomatis
- Bau napas : Bau napas aseton
6. Leher

- Posisi Trachea : Normal

- Thyroid : Tidak ada pembesaran
- Suara : Normal
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
- Denyut nadi karotis : Teraba kuat, irama teratur
- Vena jugularis : Tidak terdapat distensi, JVP 5-2 cm H2O

7. Thoraks (Paru)

- Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak menggunakan gerakan otot bantu

nafas, penurunan ekspansi paru karena adanya acites

- Palpasi : Teraba getaran vocal fremitus di sisi kanan kiri

- Perkusi : ICS 1-3 kanan sonor, ICS 1-3 Kiri sonor

- Auskultasi : Vesikuler dan tidak terdapat suara nafas tambahan

8. Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : BJ I- IV terdengar lup dup, irama teratur

9. Abdomen

- Inspeksi : Tidakterdapatmassa

- Auskultasi: Bising usus 8 x/mnt

- Palpasi: tidak ada nyeri tekan

- Perkusi: Timpani

10. Ekstremitas

- Turgor kulit : Elastis

 - Capilary refil : Kembali normal 2 detik
- Edema : tidakterdapat edema
- Kekuatan otot

4444 4444

4444 4444

Keterangan:

Terdapat kelemahan anggota gerak. Pada ekstremitas atas dan bawah mampu
melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan dan melawan tahanan secara
maksimal.

11. Genetalia

- Tidak terpasang kateter

- Tidak terdapat lesi

e) Pengkajian Pola Kesehatan

1. Pola Persepsi-Pemeliharaan Kesehatan
Di Rumah:
Keluarga Pasien sadar akan penyakit yang dialami Tn. M, apabila sakit segera
memeriksakan ke dokter terdekat.
Di RS:
Keluarga Pasien mengatakan tetapi selama sakit Tn. M sudah tidak bisa bekerja
lagi.Tn. M menyerahkan semuanya kepada pihak RS agar pasien segera sembuh.

2. Pola Nutrisi Metabolik

Di Rumah:
Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari dengan lauk, sayur, nasi dan buah.
Nafsu/selera makan : selera makan menurun, Alergi : Tidak ada, Mual dan
muntah: tidak ada mual dan muntah.
Di RS:
Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari dari diet yang disediakan RS berupa makanan
lunak dengan lauk, sayur, nasi dan buah. Nafsu/selera makan : selera makan
menurun, Alergi : Tidak ada, Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah.
A: TB : 175 cm, BB : 70 kg, IMT : 22,8 (Obesitas)

B: Pemeriksaan laboratorium tanggal 3 November 2021

Kimia Klinik
- Uric Acid 7.07 mg/dL (H) (N:3.4– 7.0)
- Cholesterol 123.3 mmol/L (N:< 200)
- LDL Cholesterol 235,9 mg/dL (N:< 100)
- HDL Cholesterol 33.2 mg/dL (L) (N:>40)
- Triglyceride 116.5 mg/dL (L) (N : 0-150)
C: Pemeriksaan Fisik
Mata :

- Konjungtiva : Anemis
- Sklera : Ikterik
- Pupil : Isokor
- Visus : Ketajaman penglihatan kurang baik

Mulut

- Keadaan bibir : Mukosa bibir kering, simetris

Abdomen

- Inspeksi : Tidakterdapatmassa

- Auskultasi : Bising usus 8 x/mnt

- Palpasi : tidakadanyeritekan

- Perkusi : timpani

D : Waktu pemberian makanan : pagi, siang, sore, Jumlah dan jenis makanan
lunakberupa sayur, nasi, buah.
 E : Pada saat dirumah sakit kebutuhan pasien selalu di bantu dengan kelurga dan
perawat.

F: Pasien masuk rumah sakit karena pasien mengalami sesak, nyeri dan
badannya lemas.

3. Pola Eliminasi
Di Rumah :
Pola BAB : Tidak Teratur 3 x sehari, Karakter feses : Keras, Riwayat perdarahan:
Tidak ada riwayat perdarahan, BAB terakhir : BAB 2 hari yang lalu bewarna hitam,
Diare : Tidak ada diare. Pola BAK : 3-4 x/hari, Karakter urine :kuning seperti teh
pekat, BAK: Tidak ada rasa nyeri, Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak
ada.
Di RS :
Pola BAB : Tn.M belum BAB dari 2 hari yang lalu, mengalami konstipasi, Riwayat
perdarahan: Tidak ada riwayat perdarahan, Diare : Tidak ada diare, Pola BAK : 3-4
x/hari, Karakter urine : kuning seperti teh pekat, BAK: Tidak ada rasa nyeri, Riwayat
penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada.

Balance cairan:
Input:
Makan + Minum : 800 cc
Cairan Infus : 1500 cc
Obat Injeksi : 100 cc
Air metabolisme : 28cc/kgBB/3jam
2.428 cc
Output:        
Urine :350cc
IWL : 168.8 cc

518,8 cc
 Balance cairan dalam 3 jam= Input – Output
= 2.428 cc – 518,8 cc = (+) 1909,2 cc

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Di Rumah:
Tn. M dalam melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat.
Di RS:
Tn. M sulit menggerakkan ekstremitas, mengalami kelemahan, kekuatan otot
menurun, merasa letih, dan kesulitan beraktivitas semua kegiatan baik
makan/minum, mandi/toileting, mobilitas ditempat tidur, dan berpakaian dilakukan
dengan membutuhkan bantuan dari orang lain.

Keterangan 0 1 2 3 4
Makan/Minum 

Mandi/Toileting 

Mobilitas di Tempat Tidur 

Berpakaian 

Keterangan:

Level 0 : Tidak berpartisipasi

Level 1 : Membutuhkan bantuan orang lain
Level 2 : Membutuhkan pengawasan
Level 3 : Penggunaan alat bantu
Level 4 : Mandiri
Kesimpulan:
Pasien dalam melakukan aktivitasnya membutuhkan bantuan dari orang lain
5. Pola Istirahat dan Tidur
Di Rumah :
Keluarga pasien mengatakan Tn. Msehari tidur 8-9 jam/hari dan bisa tidur siang.
Di RS:
Keluarga pasien mengatakan Tn.M sehari tidur 7-8 jam/hari, dan bisa tidur siang.
6. Pola Persepsi Kognitif
Di Rumah:
Tn. Mfungsi pengelihatan, pendengaran, penciuman tidak terganggu
Di RS:
Tn. Mmengatakan fungsi pengelihatan, pendengaran, penciuman tidak terganggu.Tn.
Mmenerima kondisi Kesehatan nya saat ini dan ia akan menjaga Kesehatan agar
cepat sembuh.

7. Pola Peran dan Hubungan

Di Rumah:
Tn. M menjalin hubungan yang baik dengan orang lain dilingkungan rumah serta
lingkungan masyarakat lainnya.
Di RS:
Pasien tampak kurang kooperatif saat diajak berkomunikasi baik dengan keluarga,
tenaga kesehatan maupun orang lain.

8. Pola Reproduksi-Seksual
Di Rumah:
Tn. M tidak ada masalah pada reproduksi seksual
Di RS:
Tn. M tidak ada gangguan pada organ reproduksinya

9. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stres

Di Rumah:
Tn. M mengatakan apabila sakit parah baru diperiksakan ke dokter.
Di RS:
 Tn. M dan keluarga sudah bisa menerima keadaan dan dirawat agar cepat sembuh.

10. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

Di Rumah:
Pasien beragama islamdan menjalankan ibadah berdoa dirumah.
Di RS:
Pasien beragama islam dan menjalankan ibadah berdoa diatas tempat tidur.

C. TERAPI OBAT
Nama Obat Dosis Pember Indikasi
ian
RL 20tpm IV Mengoreksi ketidakseimbangan
elektrolit, dan Menjaga tubuh agar
tetap terhidrasi dengan baik.
Brilinta 2x1 Oral Mencegah kejadian-kejadian
trombosis (misalnya kematian
kardiovaskular, infark miokard,
atau stroke) pada pasien yang
menderita sindrom koroner akut.
Aspilet 1x1 Oral Mencegah proses agregasi
trombosit pada pasien infark
miokard dan pasien angina tidak
stabil, serta mencegah serangan
serebral iskemik sesaat
Atorvastatin 1x2 tab Oral untuk melawan efek radikal bebas,
menjaga ketahanan tubuh, serta
memelihara kesehatan.
ISDN 5 gr 3x1 Oral Untuk mencegah dan meredakan
angina (nyeri dada) akibat penyakit
jantung koroner. 
Cancas 1x1/2 Oral obat anti hipertensi golongan Beta-
Blocker Kardioselektif
Alprazolam 1tab k/p Oral untuk mengatasi gangguan
 kecemasan dan gangguan panik.
Lactulax 1x2 Oral untuk mengobati konstipasi kronis
dan ensefalopati portal-sistemik,
termasuk keadaan pre-koma hepatik
dan koma hepatik.

D. DATA PENUNJANG 
1. Hasil laboratorium
Tgl Permintaan : 2/11/2021 06:18 No RM/Umur: 12015326 / 71 th
Tgl Terima : 3/11/2021 09:02 Dx:Recent AMI inferior

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN   NILAI NORMAL

Kimia Klinik
Uric Acid 7.07 mg/dL (H) (N:3.4– 7.0)
Cholesterol 123.3 mmol/L (N:< 200)
LDL Cholesterol 235,9 mg/dL (N:< 100)
HDL Cholesterol 33.2 mg/dL (L) (N:>40)
Triglyceride 116.5 mg/dL (L) (N : 0-150)

E. Analisa Data

No Hari/Tgl Data Etiologi Problem

1. Selasa, DS: Hambatan Pola nafas
Tn. M mengatakan sesak nafas upaya nafas tidak
2/11/2021
(ekspansi efektif
paru
DO:
terbatas)
- Tn. M mengalami Sesak nafas (dispneu)

- Breathing:

 Inspeksi :
RR 26 x/menit, SPO2 96%, Reguler, Terpasang
oksigen nasal canule 3 L/menit, Pengembangan
 dinding dada kanan dan kiri simetris, Pasien
sesak, pola nafas takipneu, Irama irreguler, Tidak
terdapat otot bantu nafas, Ekspansi paru terbatas
karena adanya acites.
 Auskultasi :
Vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan.
 Perkusi :
ICS 1-3 kanan dan kiri sonor.
 Palpasi :
Vocal fremitus teraba, Tidak terdapat suara
krepitasi
2. Rabu, DS: Perubahan Penurunan
- Pasien mengeluh nyeri dada
3/11/2020 afterload curah

jantung
DO:
- Vital Sign
1) Tekanan darah: 138/68 mmHg
2) MAP : 112 mmHg
3) Nadi : 69 x/menit
4) Suhu : 36,7 C
5) Respirasi : 20 x/menit
- Capilarry Refill Time : >3 detik
- Akral : Teraba hangat

F. Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya nafas (kurangnya
ekspansi paru) dibuktikan dengan RR meningkat, SPO2 menurun, Terpasang oksigen,
Nafas takipneu (D. 0005).
 2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dibuktikan dengan
pasien mengeluh sesak nafas, TD meningkat, nadi perifer teraba lemah, CRT>3 detik,
warna kulit pucat (D. 0008).

G. Intervensi Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1. Pola nafas tidak efektif Luaran utama: Intervensi utama:
berhubungan dengan Pola napas (L.01004) Manajemen jalan nafas
Hambatan upaya nafas (I.01011)
(kurangnya ekspansi Setelah dilakukan
paru) dibuktikan dengan Tindakan intervensi O:
RR meningkat, SPO2 Keperawatan selama 1 x - Monitor pola nafas
menurun, Irama 15 menitdiharapkan (frekuensi, kedalaman,
Reguler, Terpasang inspirasi dan ekspirasi usaha nafas)
oksigen, Terdapat adekuat. T:
penggunaan otot bantu Kriteria Hasil: - Posisikan semi fowler
nafas, Nafas takipneu - Dispneu sedang (3) ke - Berikan oksigen nasal
(D. 0005). menurun (5) canule 3 L/menit
- Penggunaan otot bantu
nafas sedang (3) ke K:
menurun (5) - Kolaborasi pemberian
- Pemanjangan fase bronkodilator
ekspirasi sedang (3) ke
menurun (5)
- RR cukup memburuk
(2) ke membaik (5)
2. Penurunan curah Luaran utama: Intervensi utama:
jantung berhubungan Curah jantung (L.02008) Perawatan Jantung (I.02075)
dengan perubahan O:
afterload dibuktikan Setelah dilakukan - Identifikasi tanda dan
dengan pasien mengeluh Tindakan intervensi gejala primer penurunan
 sesak nafas, TD Keperawatan selama 1 x 3 curah jantung (meliputi
meningkat, nadi perifer jam diharapkan curah dispnea, kelelahan,
teraba lemah, CRT>3 jantung meningkat dengan edema)
detik, warna kulit pucat kriteria hasil: - Monitor TTV
(D. 0008). - Kekuatan nadi perifer - Monitor nilai laboratorium
menurun (1) ke sedang jantung (enzim jantung)
(3) T:
- Pucat sedang (3) ke - Berikan posisi semi
menurun (5) fowler atau fowler
- CRT sedang (3) ke - Berikan diet jantung yang
membaik (5) sesuai (mis. Batasi asupan
- Tekanan darah sedang natrium, kalium)
(3) ke membaik (5) - Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
E:
- Anjurkan beraktivitas
sesuai toleransi
K:
- Kolaborasi pemberian
anaritmia

H. Implementasi Keperawatan

Nama/Umur : Tn. M/ 71 th
Ruang/Unit : HND
Hari/tgl Dx Jam Implementasi Respon Pasien TTD,
Nama
Selasa, 2 1 16.00 Memonitor pola nafas DS: Pasien mengatakan Lukita
November (frekuensi, kedalaman, sesak nafas
2021 usaha nafas) DO:
- Tn. M mengalami Sesak
nafas (dispneu)
- Breathing:
 Inspeksi :
RR 26 x/menit, SPO2
96%, Reguler,
Terpasang oksigen
nasal canule 3
L/menit,
Pengembangan
dinding dada kanan
dan kiri simetris,
Pasien sesak, pola
nafas takipneu, Irama
irreguler, Tidak
terdapat otot bantu
nafas, Ekspansi paru
terbatas karena adanya
acites.
 Auskultasi :
Vesikuler, tidak
terdapat suara nafas
tambahan.
 Perkusi :
ICS 1-3 kanan dan kiri
sonor.
 Palpasi :
Vocal fremitus teraba,
Tidak terdapat suara
krepitasi
1,2 17.00 Memberikan oksigen DS: Pasien mengatakan Vita
nasal kanul 3 liter/menit masih sesak nafas
DO: terpasang oksigen
nasal kanul 3 L/menit,
SPO2: 98%
2 17.30 Memonitor nilai DS: Pasien mengeluh nyeri Hernanda
laboratorium jantung dada
(enzim jantung) DO: hasil troponin I 3.290

1 18.00 Memberikan posisi semi DS: pasien mengatakan Lukita

 fowler atau fowler posisi lebih nyaman
DO: KU membaik, RR:
20x/menit, SPO2: 98%,
akral hangat
Rabu, 3 1,2 08.00 Memonitor tanda-tanda DS: Pasien mengatakan Lukita
November vital sesak nafas berkurang
2021 DO: TD: 130/82 mmHg,
N: 60x/menit, RR:
19x/menit, S: 36ºC, SPO2:
98%
2 08.05 Memberikan obat DS: pasien mengatakan Vita
tidak ada tanda alergi
setelah diberikan obat
DO: tidak ada tanda alergi
setelah diberikan obat
2 09.00 Membatasi asupan kalium DS: pasien mengatakan Lukita
sudah menghindari makan
pisang
DO: KU membaik, akral
hangat, CRT<2 detik
2 10.30 Memberikan teknik DS: pasien mengatakan Hernanda
relaksasi lebih rileks setelah
diberikan relaksasi nafas
dalam
DO: SPO2: 99%, akral
hangat
1 11.00 Mengatur posisi semi DS: pasien mengatakan Hernanda
fowler lebih nyaman setelah diatur
posisinya
DO: RR: 19x/menit,
CRT<2 detik
I. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl Dx Evaluasi TTD,
Nama
Selasa, 2 1 SOAP PULANG
November S:
2021 - Tn M mengatakan sesak nafas
O:
- Tn. M mengalami Sesak nafas (dispneu)
- Breathing:
Lukita
 Inspeksi :
RR 26 x/menit, SPO2 96%, Terpasang oksigen nasal
canule 3 L/menit, Pasien sesak, Takipneu, Irama
Reguler, Ekspansi paru terbatas karena adanya acites.
 Auskultasi :
Vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan.
 Perkusi :
ICS 1-3 kanan dan kiri sonor.
 Palpasi :
Vocal fremitus teraba, Tidak terdapat suara krepitasi
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
nafas)
- Posisikan semi fowler
- Berikan oksigen nasal canule 3 L/menit
- Kolaborasi pemberian bronkodilator

S:
Lukita
 2 - Pasien mengeluh nyeri dada
O:
- Vital Sign
6) Tekanan darah: 138/68 mmHg
7) MAP : 112 mmHg
8) Nadi : 69 x/menit
9) Suhu : 36,7 C
10) Respirasi : 20 x/menit
- Capilarry Refill Time : >3 detik
- Akral : Teraba hangat

SOAP DATANG
Rabu, 3 S: Lukita
November 1 - Tn.M masih mengeluh sesak nafas
2021 O:
- CRT>3 detik
- Akral hangat
- Kulit pucat
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Berikan O2 nasal 3 L/menit
- Berikan posisi semi fowler atau fowler
- Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan
natrium, kalium)

S:-
2 O:
- TTV: Vita
RR: 20 x/menit, TD: 130/76 mmHg, , N: 80 x/menit
- Ekstremitas:
 Turgor kulit: pucat
CRT:>3 detik 2 detik
Hasil laboratorium
Kimia Klinik
Uric Acid 7.07
mg/dL (H) (N:3.4– 7.0)
Cholesterol 123.3
mmol/L (N:< 200)
LDL Cholesterol 235,9
mg/dL (N:< 100)
HDL Cholesterol 33.2
mg/dL (L) (N:>40)
Triglyceride 116.5
mg/dL (L) (N : 0-150)

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Monitor nilai laboratorium jantung (enzim jantung)
- Batasi konsumsi makanan tinggi kalium

SOAP PULANG
S:
Hernanda
- Tn. M mengatakan sesak nafas berkurang
1
O:
- Tn. L lebih rileks karena sesak nafas berkurang
- Breathing:

 Inspeksi :
TD: 120/76 mmHg, N: 67x/menit, RR 20 x/menit,
SPO2 98%, Reguler, Terpasang oksigen nasal canule
3 L/menit, Irama Reguler.
 Auskultasi :
Vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan.
  Perkusi :
ICS 1-3 kanan dan kiri sonor.
 Palpasi :
Vocal fremitus teraba, Tidak terdapat suara krepitasi
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
nafas)
- Posisikan semi fowler
- Berikan oksigen nasal canule 3 L/menit

SOAP PULANG
S: Vita
- Pasien masih mengeluh nyeri dada
O:
- Pasien lemas, kulit pucat, akral hangat
- CRT<2 detik
- Nadi teraba kuat
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Monitor nilai laboratorium jantung (enzim jantung)
- Batasi konsumsi makanan tinggi kalium