LAPORAN KASUS SISTEM KARDIOVASKULER DENGAN ADHF

(ACUTE DECOMPECATED HEART FAILURE )

DI RS PUTRI HIJAU MEDAN

A. Pengkajian
1. Identitas Klien

Nama : Tn. S
Tempat/ tanggal lahir : Padang / 05 Mei 1982
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sungai Sariak, Baso, Kab. Agam. Bukittinggi. Sumbar
Tanggal masuk RS : 8 Oktober 2021
Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2021
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Minang
No RM : 334269
Sumber informasi : Klien, Istri Klien dan Status Klien
Lama rawatan di ICU : 5 hari
Pindah Ruangan Rawat Inap : 13 Oktober 2021
Diagnosa Medis : ADHF

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi

Nama : Ny. D
Pendidikan : SMA
Alamat : Marendal
Sumbar Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 2. Pengkajian
1) Primary Survey
a. Airway (A)

Jalan nafas tidak efektif, pasien terlihat sesak, pasien mengalami batuk dan ada
sekret pada jalan napas pasien dan tidak ada trauma pada jalan napas pasien.

b. Breathing (B)

Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa :

Look : Klien tampak sesak, RR: 28 x/i, SP O2 90 x/i

Listeen : Nafas pasien terdengar ronkhi

Feel : Hembusan nafas pasien terasa Pasien terpasang O2 4 liter/jam dengan

menggunakan nasal canula

c. Circulation

Tidak terdapat perdarahan pada Tn. S, denyut nadi klien teraba, akral hangat,
turgor kulit normal, tampak udem pada kedua kaki TD: C, RR :28x/i, Saturasi:
90x/i, Klien150/70 mmHg, N: 64x/i, S:36,7 terpasang IVFD RL 500 ml 21
cc/jam, klien terpasang foley chateter dan urine sebanyak 700 cc

d. Disability

Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa tingkat kesadaran klien compos
mentis dengan GCS 15 (E4M6V5) reaksi pupil terhadap cahaya ada.

e. Eksposure

Pada saat dilakukan pengkajian tidak ada luka lecet dan jejas pada tangan dan kaki
pasien. Kedua kaki mengalami pembengkakan.
f. Foley Chateter

Tn. S dilakukan pemasangan foley chateter pada tanggal 28 April 2019

g. Gastric Tube

Tn. S tidak dilakukan pemasangan naso gastric tube

h. Heart Monitor

Tn. S Dilakukan pemasangan monitor, saturasi (SPO2), Elektroda, dan Manset

tekanan darah. Dilakukan pemeriksaan EKG.

2). Pengkajian Survey

a. Alasan masuk

Pasien masuk RS melalui IGD RSPH tanggal 12 Oktober 2021 pada jam 23:35
WIB dengan keluhan nafas terasa sesak jika dibawa beraktifitas atau sedang
istirahat maupun berbaring, sesak terasa 3 hari yang lalu, batuk berdahak sejak 1
minggu yang lalu, kaki terasa bengkak 2 hari yang lalu. Kondisi pasien tidak
kunjung sembuh lalu keluarga langsung membawa ke rumah sakit.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan nafasnya masih sesak, saat berbaring dan terlentang nafasnya
sesak, nafas sesak saat atau setelah beraktivitas, nyeri pada daerah dada, skala
nyeri 3, nyeri seperti menusuk-nusuk secara tiba-tiba, batuknya masih berdahak
dengan warna kekuningan, batuk datang pada malam hari, saat batuk nafas terasa
sesak, sulit tidur dan sering terjaga pada malam hari, merasa tidak puas terhadap
tidur, batuk mengganggu tidur, pembengkakan pada kedua kaki, badan terasa
lelah dan letih, cepat mengalami kelelahan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menderita hipertensi sejak 9 tahun, pernah mengalami penyakit stroke pada
tahun 2013 sudah tidak dikontrol dan pernah dirawat dengan penyakit jantung 1
tahun yang lalu. Pasien tidak kontrol ke SPJP 1 tahun yang lalu dan tidak rutin
minum obat.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan dikeluarga mempunyai riwayat hipertensi dan stroke

yang dialami oleh ayah klien sendiri yang sudah meninggal 7 tahun yang lalu.

e. Riwayat psikososial spiritual

Pasien bisa mengontrol emosinya terhadap penyakitnya saat ini. Peran pasien
dalam keluarga dan masyarakat dalam keadaan baik, Tidak adanya masalah. Saat
ini pasien hanya bisa berdoa untuk diberi kesembuhan.

f. Pola persepsi dan konsep diri

Pasien tampak cemas pada penyakitnya. Dimana pasien tidak bisa beraktifitas
aktif seperti dulu dikarenakan jantung nya yang mulai lemah. Tetapi pasien
nampak semangat untuk kesembuhannya.

Alergi : pasien mengatakan tidak mempunyai alergi

Kebiasaan: pasien mengatakan dulu perokok aktif tetapi sudah berhenti sejak 2
tahun yang lalu saat jantungnya bermasalah

Obat- obatan : pasien mengatakan mengkonsumsi obat jantung tetapi tidak ingat
nama obatnya
Kebutuhan pasien dirumah dan dirumah sakit

Kebutuhan Pasien dirumah dan dirumah sakit Kebutuhan Dirumah Di Rumah

Sakit

Pola nutrisi

Frekuensi makan 3x sehari, jenis makanan yaitu makanan berat dan ringan,
makanan yang disukai yaitu semua makanan disukai. Tidak ada gangguan pada
nafsu makan Frekuensi makan 3x sehari dan ditambah satu bungkus susu dan
buah, semua makanan dirumah sakit dimakan walau hanya ½ porsi.

Pola eliminasi

BAK: Frekuensi 7-8 x sehari, warna jernih terkadang kuning, tidak ada kesulitan
dalam buang air kecil.

BAB : Frekuensi 1-2x sehari dengan konsistensi lunak dengan warna kekuningan
tidak bercampur darah

BAK : Pasien terpasang kateter dengan urin 5400 cc/24 jam dengan warna kuning
terkadang kuning pekat.

BAB : Pasien menggunakan pam-pers dengan 1 kali BAB.

Pola tidur dan istirahat

Lama tidur < 6-8 jam, selama 3 hari yang lalu dirumah tidur terganggu
dikarenakan batuk dan nafas terasa sesak Lama tidur < 5-6 jam. Pasien
mengatakan sering terbangun tidur malam hari dikarenakan posisi yang tidur yang
membuat nafasnya sesak dan batuk pada malam hari.
 Pola aktivitas dan latihan

Pasien dulunya berwiraswasta dan sering berolah raga di halaman rumah serta
dilapangan. Pasien hanya beristirahat ditempat tidur untuk mengurangi sesak dan
juga batuk nya serta melatih pernafasannya saat batuk.

Pola bekerja

Pasien bekerja sebagai pedagang di pasar berjualan sepatu dan sendal Pasien tidak
bekerja lagi sejak penyakit nya ini dan berbaring istirahat\

Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Inspeksi : simetris, bentuk kepala sedikit lonjong, rambut kering dan kusam,
warna rambut hitam.

Palpasi : tidak ada benjolan dikepala, rambut terasa kasar

Mata Inspeksi : simetris kiri dan kanan, reaksi pupil terhadap cahaya baik,
konjungtiva ananemis sklera tidak ikterik.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan lepas pada daerah mata

b. Telinga

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada perdarahan, tidak ada pembengkakan
pada telinga, dan pendengaran masih baik

Palpasi : tidak teraba benjolan pada daun telinga, tidak ada nyeri saat diraba daun
telinga dan tidak ada perdarahan pada telinga bagian dalam dan luar

c. Hidung
 Inspeksi : simetris pada hidung, tidak ada perdarahan, pernafasan tidak ada cuping
hidung, nafas sesak, terpasang O2 nasal canul 4 L/m

Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada perdarahan pada hidung

d. Mulut dan tenggorokan

Inspeksi : mulut terlihat bersih, gigi pada geraham bawah sudah lepas, mukosa
bibir kering, tidak ada stomatitis dan tidak terjadi kesulitan menelan\

e. Hidung
Inspeksi : dada tampak simetris, tidak ada lesi pada thorak, tidak menggunakan
otot bantu pernafasan, irama pernafasan teratur dan pola nafas cepat dan dangkal

Palpasi : tidak teraba benjolan pada dada, suhu teraba sama kiri dan kanan

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : bunyi nafas ronkhi

f. Sirkulasi
Frekuensi nadi : 64 x/i SPO2 : 90 %
Tekanan darah : 150/70 mmhg
Suhu : 36,70 c
Tidak terjadi sianosis serta turgor kulit baik, terpasang bedside monitor
g. Jantung

Inspeksi : ictus cordis terlihat, arteri carotis terlihat dengan jelas di leher.

Palpasi: denyut nadi meningkat, CRT < 2 detik Perkusi : pekak

Auskultasi : S1 dan S2 irreguler

h. Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar, tidak terjadi pembesaran, tidak ada bekas operasi
Auskultasi : bising usus 12x/m
Perkusi: tympani
Palpasi: tidak ada teraba adanya massa/pembengkakan, hepar dan limpa tidak
teraba, tidak ada nyeri tekan dan lepas di daerah abdomen.
i. Genitalia
Pasien terpasang kateter pada tanggal 14 Oktober 2021, urine ada dengan
produksi urine 5400 cc/24 jam pada tanggal 15 OKtober 2021.
j. Ekstremitas
1) Ekstremitas Atas, tangan kiri infuse Ringer Laktat terpasang 21 cc/jam, kuku
pendek, bersih, turgor kulit baik, tidak ada kelainan, akral teraba hangat, tidak ada
fraktur pada tangan.
2) Ektremitas Bawah turgor kulit baik, kuku pendek, bersih, kaki tampak edema
dengan type derajat 1, Piting udem 3 detik, tidak ada varices, akral teraba hangat.

Hasil Pemeriksaan Diagnostik

a. EKG : AF Rapid, nadi 110x/m
b. Ronsen Thorax : CTR 75%, jantung membesar, afek dowload, infiltrat tidak
ada,
c. Ekokardiograf : 40% dilatasi seluruh jantung, mitrastinosis severe, trikuspid
min, trombus left atrium ada

Data Fokus
a. Data subjektif :
Pasien mengatakan :
1. Nafas sesak saat berbaring dan terlentang
2. Nafas sesak saat atau setelah aktivitas
3. Nyeri pada daerah dada seperti menusuk dan datang secara tiba-tiba
4. Batuk berdahak dengan warna kekuningan
5. Batuk datang pada malam hari
6. Saat batuk nafas terasa sesak
7. Sulit tidur dan sering terjaga pada malam hari
8. Merasa tidak puas terhadap tidur
9. Batuk tampak mengganggu tidur
10. Badan terasa lelah dan letih
11. Cepat mengalami kelelahan
12. Pembengkakan pada kedua kaki

b. Data objektif :
1. TD : 150/70 mmhg, nadi 64 x/m, RR: 28 x/i, suhu : 36,7 0 c, SPO2 90%
2. Pasien terpasang bedside monitor
3. Skala nyeri 3 (skala ringan)
4. Terpasang O2 nasal canul 4 liter/menit
5. Irama nafas teratur dan Bunyi nafas ronkhi
6. Pola nafas cepat dan dangkal
7. Batuk berdahak dengan warna kekuningan
8. Pasien tidak nyaman dengan posisi terlentang atau berbaring
9. Kaki kiri dan kanan tampak edema dengan type derajat 1 piting udem 3 detik
10. Tampak letih, lelah dan pasien dengan total care
11. Sering pada malam hari terbangun saat batuk
12. Tangan kiri terpasang infus RL 21cc/jam
13. Lama tidur 5-6 jam
 NO DATA PENYEBAB MASALAH
1. Ds : Ketidakseimban gan Gangguan
Pasien mengatakan: ventilasi perfusi pertukaran gas
1. Nafas sesak berbaring, terlentang
2. Nafas sesak saat atau setelah
aktivitas
3. Saat batuk nafas terasa sesak
Do :
1. TD : 160/70 mmhg nadi: 74x/m 2.
RR: 30 x/i, SP O2: 85 %, suhu: 36,9 c
3. Terpasang O2 NC 4 L/m
4. Pola nafas cepat dan dangkal 5.
Irama nafas teratur, bunyi nafas ronkhi
6. Pasien tidak nyaman dengan posisi
terlentang dan berbaring
7. Terpasang bedside monitor
8. Infus RL 21 cc/jam pada tangan kiri.
2. Ds: Ketidakseimban gan Intoleransi aktifitas
Pasien mengatakan: antara suplai dan
1. Nafas sesak saat atau setelah aktivitas kebutuhan oksigen
2. Aktivitas ditempat tidur dibantu
3. Badan terasa lelah dan letih
4. Cepat mengalami kelelahan
5. Saat berbaring dan terlentang
nafasnya sesak
Do:
1. TD : 140/70 mmhg nadi: 64x/m 2.
RR: 28 x/i, SP O2 : 89 %
3. Terpasang O2 NC 4 L/m
4. Tampak letih, lelah
 5. Tampak kelelahan saat melakukan
aktifitas
6. Pasien total care
7. Aktivitas tampak dibantu
8. Terpasang bedside monitor
3. Ds: Kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur
Pasien mengatakan:
1. Sulit tidur dan sering terjaga pada
malam hari
2. Merasa tidak puas terhadap tidur
3. Badan terasa letih dan lelah
4. Tidur terganggu oleh batuk dan sesak
nafas
Do:
1. TD : 150/90 mmhg nadi: 65x/m 2.
RR: 29 x/i, SP O2: 91 %
3. Terpasang O2 NC 4 L/m
4. Tidak nyaman pada posisi tidur
terlentang/ berbaring
5. Tampak letih dan lelah
6. Lama tidur 5-6 jam
7. Terpasang bedside monitor
8. Infus RL 21cc/jam pada tangan kiri
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC
1. Gangguan NOC : NIC :
Pertukaran Gas 1. Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
2. Respiratory Status : ventilation 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
3. Vital Sign Status ventilasi
Kriteria Hasil : 2. Pemberian latihan deep diapragma breathing
1. Mendemonstrasikan peningkatan 3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
ventilasi dan oksigenasi yang tambahan
adekuat 4. Berikan pelembab udara
2. Memelihara kebersihan paru paru 5. Monitor respirasi dan status O2 ( deep
dan bebas dari tanda tanda distress diapragma breathing)
pernafasan Respiratory Monitoring
3. Mendemonstrasikan batuk efektif 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
dan suara nafas yang bersih, tidak usaha respirasi
ada sianosis dan dyspneu (mampu 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
mengeluarkan sputum, mampu penggunaan otot tambahan, 3. Monitor pola
bernafas dengan mudah, tidak ada nafas : bradipena, takipenia, hiperventilasi
pursed lips) 4. Monitor kelelahan otot diagfragma
4. Tanda tanda vital dalam rentang 5. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
normal tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
2. Intoleransi NOC : NIC :
Aktivitas 1. Energy Conservation Energy Management
2. Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
Kriteria Hasil : melakukan aktivitas
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik 2. Kaji adanya factor yang menyebabkan
tanpa disertai peningkatan tekanan kelelahan
darah, nadi dan RR 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
2. Mampu melakukan aktivitas sehari adekuat
hari (ADLs) secara mandiri 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara berlebihan
 5. Monitor respon kardiovaskuler terhadap
aktivitas
6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
Activity Therapy
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan social
3. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, dll
4. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
5. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di
waktu luang
6. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
7. Monitor respon fisik, emoi, social dan
spiritual
3. Gangguan Pola NOC: NIC :
Tidur 1.Anxiety Control Sleep Enhancement
2.Comfort Level 1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola
3.Pain Level tidur
4. Rest : Extent and Pattern 2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
5.Sleep : Extent ang Pattern 3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
Kriteria hasil: sebelum tidur (membaca)
1) Jumlah jam tidur dalam batas 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman 5. Kolaburasi
normal 2) Pola tidur,kualitas dalam pemberian obat tidur
batas normal 3) Perasaan fresh
sesudah tidur/istirahat 4) Mampu
 mengidentifikasi hal-hal
meningkatkan tidur

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DX HARI/TGL IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
1. Gangguan 14 1. Mengatur posisi pasien semi 10.00 S: Pasien mengatakan nafas nya masih
Pertukaran Okt/Kamis fowler 2. Melatih cara deep sesak, saat batuk masih terasa sesak

Gas diafragmatic breathing untuk O:

memaksimalkan ventilasi 1. Posisi pasien tampak semi fowler
3. Memantau bedside monitor 2. Tampak melakukan deep diafragmatic
4. Monitor pola nafas : breathing
bradipena, takipenia, 3. Pola nafas masih cepat
hiperventilasi 4. Irama teratur, Bunyi nafas ronkhi
5. Memonitor TD, RR, NADI, 5. TD:160/90mmhg, N:88 x/i, P:29 x/i,
SUHU S:36,3 cc SPO2 91 %
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi lanjut (Mengatur posisi semi
fowler, melatih deep diafragmatic
breathing, memantau bedside monitor,
monitor pola nafas dan monitor TD, RR,
NADI, SUHU )
2. Gangguan 15 1. Memposisikan pasien semi 10.00 S: Pasien mengatakan nafas sesak sudah
Pertukaaran Okt/Jumat fowler berkurang dan saat batuk sudah mulai

Gas 2. Melatih cara deep deep berkurang sesak nafas

diafragmatic breathing O:
untuk memaksimalkan 1. Posisi pasien tampak semi fowler
ventilasi 2. Tampak melakukan deep diafragmatic
3. Memantau bedside monitor breathing
4. Monitor pola nafas : 3. Pola nafas sudah tidak cepat
bradipena, takipenia, 4. Irama teratur, Bunyi nafas ronkhi
hiperventilasi 5. TD:150/80mmhg, N:85 x/i, P:27 x/i,
 5. Memonitor TD, RR, NADI, S:36,6 cc SPO2 93%
SUHU A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi lanjut (melatih deep
diafragmatic breathing, memantau
bedside monitor, monitor pola nafas,
monitor TD, RR, NADI, SUHU)
3. Intoleransi 14 Okt/ 1.Mengkaji adanya factor yang 12.00 S:
Aktivitas Kamis menyebabkan kelelahan Pasien mengatakan aktivitasnya masih
2. Mengatur posisi semifowler dibantu, Badan terasa lelah dan letih
3.Mengidentifikasi aktivitas O:
yang mampu dilakukan 1. Tampak terbaring di atas kasur dengan
4. Mengobservasi adanya posisi semifowler
pembatasan klien dalam 2. Pasien total care
melakukan aktivitas 3. Tampak lelah
5.Membantu pasien dalam 4. Tampak dibantu aktivitasnya
aktivitasnya 5. TD:130/90mmhg, N: 85 x/i,
P: 25 x/i, S: 36,7 o c SPO2 : 92 % A:
Masalah belum teratasi
P: Intervensi lanjut (Mengkaji adanya
factor yang menyebabkan kelelahan,
mengatur posisi semifowler,
mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan, mengobservasi adanya
pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas, membantu pasien dalam
aktivitasnya
4. Intoleransi 15 1.Mengkaji adanya factor yang 12.00 S:
AKtivitas Okt/Jumat menyebabkan kelelahan Pasien mengatakan aktivitasnya masih
2. Mengatur posisi semifowler dibantu, Badan terasa lelah dan letih
3.Mengidentifikasi aktivitas O:
yang mampu dilakukan 1. Pasien total care
 4. Mengobservasi adanya 2. Tampak terbaring di atas kasur dengan
pembatasan klien dalam posisi semifowler
melakukan aktivitas 3. Tampak dibantu aktivitasnya
5.Membantu pasien dalam 4. Tampak tidak kelelahan
aktivitasnya 5. TD:140/70mmhg, N: 85 x/i, P: 23 x/i,
S: 36,5o c. SPO2 : 90%
A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi lanjut (Mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan,
Mengobservasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas, Membantu
pasien dalam aktivitasnya)
5. Gangguan 14 1. Mendeterminasi efek-efek 13.00 S:
Pola Tidur Okt/Kamis medikasi terhadap pola tidur Pasien merasa tidak puas terhadap tidur,
2. Menjelaskan pentingnya tidur Lama tidur 5-6 jam, Pasien mengatakan
yang adekuat terbangun pada malam hari dikarenakan
3. Menciptakan lingkungan batuk
yang nyaman O:
4. Mengatur posisi tidur 1. Tampak kurang tidur
semifowler 2. Tampak terbangun pada malam hari
5. Mengkolaborasi pemberian karena batuk
obat 3. Posisi tidur pasien semifowler 4. Tirai
pasien tampak sedikit terbuka
5. TD: 140/80mmhg,N: 80x/m,P:26x/m,
S: 36,9 o c
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi lanjut (Mendeterminasi efek-
efek medikasi terhadap pola tidur,
Menjelaskan pentingnya tidur yang
adekuat, Menciptakan ingkungan yang
nyaman, Mengatur posisi tidur
 semifowler, Mengkolaborasi pemberian
obat)
6. Gangguan 15 1. Mendeterminasi efek-efek 13.00 S:
Pola Tidur OKt/Jumat medikasi terhadap pola tidur Pasien merasa tidak puas terhadap tidur,
2. Menjelaskan pentingnya tidur Lama tidur 1-2 jam, Pasien mengatakan
yang adekuat terbangun saat tidur dikarenakan batuk
3. Menciptakan lingkungan yang O:
nyaman 1. Pasien tampak kurang tidur
4. Mengatur posisi tidur semi 2. Tampak terbangun pada saat tidur
fowler karena batuk
5. Mengkolaburasi pemberian 3. Posisi tidur pasien semifowler 4. Tirai
obat pasien tampak terbuka
5.TD:130/80mmhg,N: 86x/m,P:25x/m, S:
36,2 o c
A: masalah sebagian teratasi
P: intervensi lanjut (Mendeterminasi efek-
efek medikasi terhadap pola tidur,
Menciptakan lingkungan yang nyaman,
Mengatur posisi tidur semi fowler)