ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

Bpk. Spm DENGAN ASMA BRONCHIALE

DI RUANG E RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO, KLATEN
Nama Mahasiswa
Tempat Praktek
Tanggal
I.

: Heri Widiarso
: R E RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
: 28 Juni 2004

Identitas diri klien

Nama
: Bapak Spm
Umur
: 70 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat
: Gebang, Lmah ireng
Pedan, Klaten
Status Perkawinan : kawin
Agama
: Islam
Suku
: Jawa / Indonesia

Pendidikan : SR
Pekerjaan : Buruh
Lama Bekerja :
Tanggal Masuk RS :28 Juni 2004
Tanggal Pengkajian : 28 Juni 2004
Sumber Informasi
: Keluarga, Pasien
dan CM

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk-batuk. Badan terasa lemas
dan dingin
2. Riwayat penyakit sekarang

20 hari terakhir sering sesak nafas ( kumat-kumatan ) selama 7

hari ini sesak nafas terutama alam hari tidak menghilang.
Mulai sore tadi badan terasa lemah, sesak nafas belum berkurang,
bunyi nafas mengi.
Pasien merasa lemah dan tidak kuat, kemudian periksa ke IGD
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten dan disarankan untuk rawat
inap.

3. Riwayat penyakit dahulu

7 tahun yang lalu klien mengalami sesak nafas, periksa di Jakarta

dengan diagnosa radang paru-paru. 6 bulan yang lau opname di
BP Mitra medika selama 1 minggu dengan diagnosa asma
bronchiale. 1 bulan terakhir sering sesak nafas.
Riwayat DM : disangkal
Riwatyat Hipertensi : keluarga dan klien tidak tahu
4. Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan

( informasikan tentang pemeriskaan penunjang dan kesimpulan hasilnya serta tindakan yang
telah dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan klien sebagai kasus kelolaan )
Pasien datang ke IGD RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten pada
tanggal 28 Juni 2004 dengan keluhan sesak nafas
Diagnosa Medis : Dispnoe suspect asma bronchiale
Pemeriksaan :
Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Suhu
d. Respirasi

:
: 170 / 90 mmHg
: 104 kali permenit
:
afefbris
:
sesak nafas, 32 kali per menit

Auskultasi suara nafas : wheezing negatif, suara nafas vesicular

Pemeriksaan ECG : VES jarang

Pemeriksaan rogten dada : cardiomegali dan oedema paru serta

ada efusi pleura bilateral

Pemeriksaan laborat
Hemoglonin
Hematokrit
Leucocit
mmk )
Trombosit :
mmk )
SGOT
:
SGPT
:
Ureum
Creatinin :

:
:
:
:

9,1 mg %
27,2 %
7.000 / mmk

( 12,00-18,00 mg % )
( 47 75 % )
( 4.800 10.800 /

256.000 / mmk
19,8
35,7
:
134,18
6,64

( 150.000 450.000 /
( 10,0 40,0 )
( 10,0 42,0 )
( 20,00 40,00 )
( 0,60-1,30 )

Program therapi
O2 : 3 4 liter permnit
Posisi tidur duduk
Infus Dex 5 % dengan aminophilin 1 ampul ( 20 tetes / menit )
Aminophilin amp IV, pelan-pelan
Extropect 3 x 1
Dexametasone inj 4 x 1 amp
Amoksan 3 x 1 gram
Ozen 1 x 1
Pasien diambil sebagai kasus kelolaan jam 07.30 WIB ( tanggal 28
juni 2004 )
III. Pengkajiaan saat ini
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / perawatan Klien hanya tahu kalau
sesak nafas dan belum mengetahui faktor pencetus.
Persepsi klien : pasien ingin sembuh segera dan tinggal di rumah
sakit dulu.
2. Pola nutrisi / metabolik

Program di rumah sakit Diet Bubur biasa

Intake makanan selama sakit dirumah kurang lebih 3 minggu tidak
nafsu makan. Dirumah sakit makan sedikit 3 sendok seperti
dirumah
Bila perut kenyang klien takut kalu menyebebkan sesak nafas
Intake cairan Terpasang infus Dextrose 5 % 20 tetes permnit, os
miumair putih kira-kira 4 8 gelas setiap hari
3. Pola eliminasi

a.Buang air besar : Pola 1 kali sehari, selama di rumah sakit belum
BAB
b. Buang air kecil : kencing 4 6 kali sehari, jernih, jumlah antara
800 1000 cc
4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri

Makan / minum

1
*

Toileting
*
Berpakaian
*
Mobilitas di tempat tidur
*
Berpindah
*
Ambulasi / ROM
*
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tergantung total
Oksigenasi terpasang oksigen canule 3 4 liter / menit
5. Pola tidur dan istirahat

( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur )

Selama sakit tidak bisa tidur nyenyak ( sulit tidur ) setelah di
rumah sakit sesak nafas berkurang sehingga bisa tidur.
6. Pola Peceptual

( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi )

Penglihatan dan pendengaran masih baik ( normal ). Masih bisa
merasakan manis, pahit, asam dan merasakan sensasi panas atau
nyeri
7. Pola Persepsi diri

( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri )

Klien merasa sudah lama menderita sehingga tidak terlalu
mecemaskan sakitnya
8. Pola peran dan hubungan

( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan )

Sebagai kepala keluarga Bpk. Spm masih dihargai dan dihormati
oleh semua anaknya. Hubungan dengan anak-anak, istri dan cucu
baik. Keuangan saat ini dibantu oleh anak- anaknya.
9. Pola Managemen koping stress

( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini )

Bpk. Spm menyadari penyakitnya dan berharap penyakitnya bisa
sembuh. Tidak ada perubahan besar dalam kehidupannya
hanyasaja setelah sakit tidak boleh lagi bekerja oleh anakanaknya.
10. Sistem nilai dan kepercayaan

( pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll )

Klien dirumah aktif dalam kegiatan keagamaan seperti pengajian
dan menjalankan ibadah sholat lima waktu. Selama di rumah sakit
belum pernah melakukan ibadah ( di rumah sakit )
IV. Pemeriksaan Fisik
( Cephalocaudal )
Keluhan yang dirasakan saat ini, Sesak nafas , untuk bernafas dada
terasa berat
TD : 170/90 mmHg
P : 32
36,2 C
BB / TB : 50 kg, 165 cm

x/menit

N : 104 x/menit

S:

Kepala
: tak ada kelainan, mata : baik, Hidung : normal bersih,
telinga tidak ada kelainan, gigi dan mulut Bersih, menggosok gigi
pagi hari.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
Thorak : simetris, tampak penonjolan tilang iga, tampak tarikan
dinding dada ke atas, tak ada ketinggalan gerak. Auskultasi tidak ada
wheezing, suara nafas vesicular, kadang terdengan ronchi basah di
bagian bawah paru.
Abdomen : Supel, tidak ada nyeri tekan
Inguinal : tidak ada kelainan
Ekstrimitas ( termasuk keadaan kulit, kekuatan )
Tidak ada kelainan, kulit keriput agak pucat, kekuatan berkurang
kadang-kadang merasa lemas
Program therapi
O2 : 3 4 liter permnit
Posisi tidur duduk
Infus Dex 5 % dengan aminophilin 1 ampul ( 20 tetes / menit )
Aminophilin amp IV, pelan-pelan
Extropect 3 x 1
Dexametasone inj 4 x 1 amp
Amoksan 3 x 1 gram
Ozen 1 x 1
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan
kesimpulan hasilnya)
Selama dalam kelolaan belum pernah dilakukan pemeriksaan penunjang.
V. Analisa Data
No
01

02

Data Penunjang

Masalah

Data Subyektif :
Bersihan
Klien mengatakan sesak nafas
nafas
Klien mengatakan dada terasa berat untuk efektif
bernafas
Data Obyektif :
RR : 32 x / menit
Klien tampak pucat
Klin brnafas menggunakan otot pernafasan
tambahan ( dada tertarik keatas )
Suara nafas vesikuler

jalan Bronchospasme
tidak

Data Subyektif :
Gangguan
Klien mengatakan dada terasa berat untuk
pertukaran gas
bernafas
Klien mengatakan badan terasa lemah dan
dingin
Data Obyektif :

Kemungkinan
penyebab

Perubahan
membran
kapiler-alveoli

03

RR : 32 x per menit
Nadi : 104 x / menit
Suhu : 36,2 C
Tangan dan kaki terabit dingin
Klien tampak sesak nafas
Mulai sesak nafas sejak 7 tahun yang lalu
Hasil rongten dada efusi pleura, cardiomegali
dan oedema paru
Intoleransi
aktivitas
Data Subyektif :
Klien mengatakan sehabis turun dari tempat
tidur untuk kencing nafas megap-megap
Klien mengatakan badan lemah dan tidak
kuat lagi

Ketidakseimbangan
suplai oksigen dengan
kebutuhan tubuh

Data Obyektif :
RR sebelum aktivitas 32 x / menit, setelah
aktivitas 40 x / menit
Klien istirahat ditempat tidur
Terpasang oksigen kanul 3 liter / menit
04

Data Subyektif : -Resiko infeksi

Data Obyektif :
Terpasang infus pada tangan kiri cairan
dekstrose 5 % ditambahn aminophilin 1 amp
Infus terpasang tanggal 28 Juni 2004
Tidak tampak kemerahan pada luka insersi

Faktor resiko prosedur

invasif

05

Data Subyektif :
Klien mengatakan selama sakit di rumah
makan sedikit
Klien mengatakan nafsu makan sedikit sekali
Klien mengatakan taku untuk makan banyak
karena takut menimbulkan sesak nafas

Ketidak
seimbangan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

Faktor psikologis dan

biologis
yang
berpengaruh terhadap
intake makanan

Data Obyektif :
Klien makan habis porsi

Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
bronchospasme
2. Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membran kapiler-alveoli
3. Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan
tubuh
4. Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan faktor psikologis dan biologis yang
mengurangi intake makanan.

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

NAMA : Bpk. Spm
Umur : 70 tahun
No Diagnosa keperawatan
01

Bersihan jalan nafas

tidak
efektif
berhubungan dengan
bronchospasme

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam ventilasi paru meningkat
dan jalan nafas klien tetap
lancar
Kriteria hasil :
a. Klien bisa mencari posisi
tidur yang nyaman
b. Suara nafas jelas
c. Tidak ada dispnoe

Diagnosa Medis : Asma Bronchiale

Evaluasi

Intenvensi
Tanggal 28 Juni 2004
Jam : 07 30 WIB
a. Mengatur posisi tidur klien dengan 2 bantal
b. Monitor tanda-tanda vital sign

Tanggal 28 Juni 2004

Jam : 13 WIB
Subyektif :
Klien mengatakan masih sesag nafas
Klien mnegatakan untuk bernafas dada terasa
berat

Jam : 10.00 WIB

a. Mengatur posisi tidur klien, klien merasa
nyaman dalam posisi duduk
Obyektif :
b. Memberikan terapi oksigen dengan nasal kanul Klien tampak pucat
3 liter per menit
Bunyi nafas vesicular dengan ronchi basah di
bagian bawah paru
Jam : 12.00 WIB
Vital sign :
a. Mengukur tanda-tanda vital klien
o Tekanan darah : 140 / 80 mmHg
o Nadi 92 x / menit
o RR 32 kali per menit
o Suhu : 36,2 C
A : masalah belum terastasi
P : Intervensi dilanjutkan

02

Gangguan pertukaran
gas
berhubungan
dengan
perubahan
membran
kapileralveoli

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24
jam pertukaran gas optimanl
Kriteria hasil :
a. Irama nafas normal
b. Tidak ada dispnoe
c. Analisa gas darah normal

Tanggal 28 Juni 2004

Jam : 10.00 WIB
a. Mengatur posisi tidur klien
b. Memasang nasl kanul oksigen 3 liter / menit
Jam : 12.00 WIB
a. Monitor tanda-tanda vital

Tanggal 28 Juni 2004

Jam : 13.00
Subyektif :
Klien mengatakan sesak nafas
Klien mengatakan badan terasa dingin
Obyektif

b. Memonitor adanya respirasi distres

Respirasi : 32 x / menit
Klien tampak pucat
Tidak ada respirasi distres
A : Masalah belum terastasi
P : Intervensi dilanjutkan

03

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan
suplai oksigen dengan
kebutuhan tubuh

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24
jam klien mampu melakukan
aktivitas secara optimal
Kriteria hasil :
a. Klien dapat melakukan
aktivitras secara mandiri
b. Klien
tidak
merasa
kelelahan saat beraktivitas

Tanggal 28 Juni 2004

Jam : 07.30
a. Menganjurkan klien untuk tirah baring selama
serangan sakit
b. Memberikan terapi oksigen 3 liter per menit
dengan nasal kanul

Tanggal 28 Juni 2004

Jam : 13.00 WIB
Subyektif :
Kliem mengatakan kalau kencing turun dari
tempat tidur nafas megap=megap

Obyektif :
Jam : 10.00 WIB
Vital sign :
a. Mengatur posisi istirahat klien dengan posisi
o Tekanan darah : 140 / 80 mmHg
duduk
o Nadi 92 x / menit
b. Mengobservasi aliran oksigen 3 liter per menit
o RR 32 kali per menit
o Suhu : 36,2 C
Jam : 12.00 WIB
Klien tampak sesak nafas
a. Monitor tanda-tanda vital klien
A : Masalash belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

04

05

Resiko infeksi dengan Setelah dilakukan tindakan

faktor resiko prosedur keperawatan selam 3 x 24 jam
invasif
tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil :
a. Angka leucocit dalam
batas normal ( 4.80010.800/mmk )
b. Tidak ada tanda-tanda
peradangan ( tumor, dolor,
kalor, rubor, fungsiolaesa )
c. Tanda-tanda vital dalam
batas normal

Tanggal 28 Juni 2004

Jam 08.00 WIB
a. Mengatur jumlah tetesan infus 20 tetes / menit
b. Mengobservasi penutup tempat insersi infus

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan dengan
faktor psikologis dan
biologis
yang
mengurangi
intake
makanan.

Tanggal 29 Juni 2004

Jam 07.00 WIB
a. Menyajikan makanan dalam keadaan hangat
b. Menganjurkan klien untuk makana habis 1
porsi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24
jam
kebutuhan
nutrisi
terpenuhi
Kriterian hasil :
a. mengkonsumsi
menu
makan seimbang
b. klien makan habis 1 porsi
setiap kali makan
c. melaporkan tidak ada mual
atau muntah
d. Klien melaporkan nafsu
makan baik
e. BB tidak turun
f. Kadar Hemoglobine dalam
batas normal

Tanggal 28 Juni 2004

Jam : 13.00
Subyektif : --Obyektif
Terpasang infus pada tangan kiri dengan
Jam : 11.00 WIB
tetesan 20 tetes / menit
a. Mengganti cairan infus dengan dextrose 5 % Luka tertutup kasa steril
dan aminophilin 1 amp/ 20 tetes / menit
A : Masalah teratasi sebagain
P : Intervensi dilakjutkan

Tanggal 29 Juni 2004

Jam : 13.00 WIB
Subyektif
Klien mgngatakan takut makan banyak kalau
nanti sesak nafas lagi
Klien mengatakan nafsu makan masih kurang

Jam : 12.00 WIB

a. Menjelaskan kepada klien perlunya makanan / Obyektif :
gizi yang cukup
Klien makan habis porsi
b. Mendampingi klien saat makan siang
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan