FORMAT UJIAN KLINIK DAN RESUME KMB

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Nama Preceptee : Dhea Amalia

Tempat Praktek : Klinik Pratama Cahaya Amalia (ambil kasus di RSIJ Cempaka Putih)
Tanggal pengkajian : 12 April 2021

A. Identitas diri klien

Nama : Tn. H Tanggal masuk RS : 10 April 2021
Tempat/Tgl Lahir : 21 Agustus 1960 Sumber informasi : Klien & Keluarga Klien
Umur : 59 Tahun Agama : Budha
Jenis kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA Suku : China
Pekerjaan : Pegawai Swasta Lama Bekerja : 18 Tahun
Alamat : Pisangan, Rawamangun, Jakarta Timur

B. Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke IGD pada tanggal 10 April 2020 dengan keluhan sesak nafas,
klien merasa sesak sudah sejak 3 bulan yang lalu dan memberat, batuk berdahak
berwarna kekuningan, nyeri pada dada kiri, dan apabila berbaring semakin sesak,
mual dan muntah, klien mengatakan dulunya perokok berat.
Dilakukan pengkajian yaitu klien mengeluh sesak napas, klien merasa mual, klien
terpasang oksigen nasal kanul dengan tekanan 4 liter/menit.

b. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien memiliki riwayat penyakit paru, klien tidak memiliki riwayat alergi
terhadap obat, makanan, dan lingkungan.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Status kesehatan umum
 Kesadaran composmentis, GCS: E: 4, M: 6, V: 5, TD: 156/86 mmHg, N:
92x/menit, RR: 26x/menit, suhu 37° C, SPO2: 99%, BB sebelum sakit: 54 kg, BB
saat ini: 50 kg, TB: 165cm, IMT: 18,3 kg/m².
b. Sistem integumen
Pasien tampak bersih, warna kulit tampak sedikit pucat, kulit teraba kering.
c. Kepala dan leher
Muka simetris, tidak ada benjolan pada bagian kepala klien, posisi mata simetris,
konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokhor, tidak ada kelainan pada
otot-otot mata, fungsi penglihatan baik, reaksi terhadap cahaya normal, kondisi
telinga klien normal, fungsi pendengaran baik, tidak ada pemakaian alat bantu
dengar, tidak terdapat karies gigi, tidak ada penggunaan gigi palsu, tidak ada
stomatitis, lidah bersih, salifa normal, tidak terdapat tanda-tanda peradangan pada
tenggorokan klien.
d. Thoraks
Paru: Gerakan simetris, retraksi dinding dada (-), perkusi redup, rhonchi +/+,
wheezing -/-, RR: 26x/menit, tidak ada otot bantu pernapasan.
Jantung: Frekuensi nadi 92x/menit, irama teratur. Tekanan darah 156/86 mmHg,
tidak ada distensi vena jugularis, capillery refill time 3 detik, tidak ada edema,
kecepatan denyut apical 85x/menit, gerakan ictus kordis tidak terlihat, bunyi S1
dan S2 tunggal, murmur (-), gallop (-).
e. Abdoment: Klien muntah dengan isi cairan dan makanan, warna muntah yaitu
sesuai dengan warna makanan, frekuensi muntah 3x/hari sebanyak sekitar 20 ml.
tidak terdapat nyeri pada bagian perut. Bising usus 11x/menit, tidak ada diare,
tidak ada konstipasi, hepar tidak teraba, abdomen lembek.
f. Ekstremitas
Tidak terdapat kesulitan dalam pergerakan, tidak ada sakit pada tulang dan sendi,
tidak ada fraktur, tidak terdapat kelainan bentuk tulang sendi, tidak terdapat
kelainan struktur tulang belakang, keadaan tonus otot baik dengan kekuatan otot:
4444 4444
4444 4444

3. Pemeriksaan Penunjang dan Therapy

Hasil pemerikaaan laboratorium tanggal
11/04/2021
 Hb : 10,1 g/dL (13,0-18,0 g/dL)
Ht : 29% (40-52 %)
Eritrosit : 3,1 juta/µL (4,3 – 4,6 juta/uL)
Leukosit : 18.490/µL (4.800-10.800/µL)
Ureum : 51 mg/dL (20-50 mg/dL)
Natrium : 130 mmol/L (135-147 mmol/L)
Albumin : 3,2 g/dL (3,5-5,0 g/dL)
pH : 7,491 (7,34-7,45)
pCO2 : 27,9 mmHg (33-44 mmHg)
pO2 : 49 mmHg (71-104 mmHg)
Bikarbonat : 21,5 mmol/L (22-29 mmol/L)

Pemeriksaan foto Thorax, hasil :

Tampak infiltrate dilapang tengah paru kanan dan kiri
Kesan : pleuropneumonia
Suspek massa paru kanan

Therapy
 Omeprazole 1x40 mg IV
 Ranitidine 3x3 mg IV
 Berotec 3x/hari (8 tetes)
 Ventolin 2x/hari (1 respul)
 Combivent 2x/hari (1 vial)
 Lasix 2x20 mg PO
 Aminopilin 1 amp drips Nacl 0,9% sebanyak 5cc dengan 10tpm
 Nacl 0,9% 500 ml 20tpm IFVD
 Levofloxacin 1x750 mg IFVD
4. Patofisiologi Berdasarkan Kasus
C. Diagnosa Keperawatan
1. Dx 1: Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan
ventilasi dan perfusi
DS:
 Klien mengatakan sesak saat bernafas.
 Klien mengatakan batuk dan mengeluarkan dahak.
 Klien mengatakan merasakan sesaknya sudah 3 bulan yang lalu.
DO:
 TTV:
TD: 156/86 mmHg
RR: 26x/menit
N: 92x/menit
S: 37°C
 Klien tampak lemah.
 Terdapat pernafasan cuping hidung.
 Nafas klien dangkal dan tidak teratur.
 Terdengar suara ronchi dilapang paru kanan.
 Klien terpasang oksigen nasal kanul dengan tekanan 4 liter/menit.
 Hasil AGD:
pH : 7,491 ( 7,37 – 7, 45)
pCO2 : 27,9 mmHg ( 33 - 44 mmHg)
PO2 : 49.0 mmHg (71-104 mmHg)
Bikarbonat : 21,5 mmol/L ( 22- 29 mmol/L)
 Hasil foto thoraks: Tampak infiltrate dilapang tengah paru kanan dan kiri
Kesan : pleuropneumonia
Suspek massa paru kanan
Intervensi: Kaji TTV, auskultasi suara nafas dan catat perkembangan jalan nafas
klien, berikan posis semi fowler, ajarkan klien batuk efektif, anjurkan klien minum
air hangat, lakukan nebulisasi, kolaborasi dalam pemberian oksigen, kolaborasi
dalam terapi obat.
2. Dx 2: Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Mual,
muntah
DS:
 Klien mengatakan selama sakit adanya penurunan bb 4 kg selama 1 bulan.
 Klien mengatakan sehabis makan terasa mual dan ingin muntah.
 Klien mengatakan selama masuk rumah sakit belum BAB.
DO:
 Klien tampak mual.
 Klien tampak lemas.
 Bising usus:
 Klien hanya mampu menghabiskan makanan 3-4 sendok makan.
 BB sebelum sakit: 54 kg, BB saat ini: 50 kg, IMT: 18,70 kg/m².
 Hasil lab:
Hemoglobin: 10,1 g/dL (13,0 - 18,0 g/dL)
Hematokrit: 29% (40 - 52 %)
Eritrosit: 3,1 juta/µl (4,3 – 6,0 juta/µl)
Ureum 51 mg/dL (20 – 50 mg/dL)
Natrium: 130 mmol/L (135 – 147 mmol/L)
Albumin 3,2 g/dL (3,5 – 5,0 g/dL)
Intervensi: Kaji adanya tanda-tanda mal nutrisi, pantau asupan makanan harian,
anjurkan klien makan dengan porsi kecil frekuensi sering, kaji kulit dan keadaan
membran mukosa untuk mengetahui pucat, auskultasi bising usus, timbang berat
badan setiap 1 minggu, kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan asupan klien,
kolaborasi pemberian obat antiemetik.

3. Dx 3: Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Kelemahan fisik

DS:
 Klien mengatakan dadanya terasa sesak bila beraktivitas.
 Klien mengatakan tubuhnya terasa lemah.
DO:
 TTV:
TD: 156/86 mmHg
RR: 26x/menit
 N: 92x/menit
S: 37°C.
 Klien terpasang IVFD Nacl 0,9 % dibagian tangan sebelah kanan.
 Klien hanya terbaring ditempat tidur.
 Klien tampak lemah.
 Kesadaran pasien composmentis, GCS 15 (E: 4, M: 6, V: 5).
 Kekuatan otot: 4444 4444
4444 4444
Intervensi: Kaji TTV, kaji kemampuan pasien dalam bermobilisasi, bantu pasien
dalam mengubah posisi, beri posisi nyaman, intruksikan keluarga klien untuk
membantu dalam pemenuhan ADL nya.