ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

W
DENGAN DIAGNOSA EFUSI PLEURA
DI BANGSAL ANGGREK 1 RSUD SURAKARTA.

PENGKAJIAN
A. Identifikasi
Nama

: Tn. W

Umur

: 47

Jenis kelamin

: laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Buruh

Suku

: Jawa

Status perkawinan

: Kawin

Sumber informasi

: Pasien dan keluarga

Tanggal pengkajian

: Rabu 2 Oktober

Tanggal masuk

: Rabu 2 Oktober

No. Rm

: ---------------------

Diagnose Medis

: Efusi Pleura

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama saat masuk RS : Klien mengatakan sesak nafas.
2. Riwayat penyakit sekarang : Klien rujukan dari RS PKU dengan diagnose Efusi Pleura, nyeri pada
dada bagian bawah sebelah kanan. Klien terpasang infus RL 20 TPM di sebelah kanan. Terpasang
WSD di dada kanan bagian bawah, terpasang selang O2 3liter/mnt, dan juga terpasang kateter.
3. riwayat penyakit dahulu : Klien sudah keluar masuk RS dengan keluhan yang sama yaitu sesak
nafas.

4. Riwayat Kasus kelolaan

Tanggal

Dx Medis

Pemeriksaan penunjang

Kamis
Rabu

hipoalbumin
Efusi Pleura

laboratorium
Foto Torax

Terapi/ tindakan yang

dilakukan
Transfuse albumin
Pasang WSD

C. PENGKAJIAN SAAT INI

1. Pola nutrisi/metabolic
Intake makan : Sebelum masuk RS frekuensi makan 3 kali sehari satu porsi habis.
Ketika di Rumah Sakit makan 3 kali sehari sesuai diit dari Rumah Sakit satu
porsi habis setengah.
BB/TB : sebelum masuk RS klien mengatakan BB 56 Kg TB 165 Cm
Ketika masuk RS BB masih sama 56 Kg TB 165 Cm
Jenis makanan : Nasi
Makanan yang disukai : Daging dan telur
Makanan pantang
: Tidak ada
Alergi
: Klien tidak punya alergi terhadap makanan
Nafsu makan
: habis setengah porsi setiap makan
Masalah pencernaan
: Klien mengatakan tidak ada masalah pencernaannya
Riwayat Operasi
: Klien belum pernah dilakukan tindakan operasi
Kebutuhan pemenuhan ADL
: dibantu keluarga
Intake minum : sebelum masuk RS frekuensi minum kurang lebih 3 liter air per hari
Ketika di Rumah Sakit frekuensi minum 2,5 liter per hari
Minuman yang disukai : air teh
Minuman yang tidak disukai : alcohol
DS
DO

: Klien mengatakan tidak ada masalah terkait dengan makan dan minum
: pada hasil laoratorium, klien mengalami penurunan albumin.

3. Pola Eliminasi
a) Eliminasi Bowel
Frekuensi 1x sehari, pagi hari
Warna : kekuningan, tidak ada darah, konsistensi lembek
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam eliminasi Bowel

b) Eliminasi Bladder
Frekuensi
: 1000 ml/ hari , warna kuning jernih, tidak ada darah
: terpasang kateter

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan
peralatan diri
Makan/ minum
Mandi
Tioleting
Berpakaian
Mobilitas
ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/RO
M

Oksigenasi.
Sesak nafas

: ya

Frekuensi : 25x/menit
Batuk

: Ya, ketika malam hari

Sputum

: Ya

Nyeri dada

: ya

DS

: Pasien mengatakan sesak nafas, ketika malam hari disertai batuk.

DO

: Klien tampak menggunakan masker dengan terapi oksigen 5liter

5. Pola tidur dan istirahat

Lama tidur
siang hari tidak tidur

: klien mengatakan sulit tidur kurang lebih hanya 2 jam malam hari dan

Gangguan tidur

: klien mengatakan ketika malam hari sulit tidur karena batuk

Perasaan saat bangun tidur

: klien mengatakan setelah bangun tidur badan terasa capek.

6. Pola Perseptual
a. Penglihatan

Normal, tidak mengguankan alat bantu penglihatan, dan tidak buta warna
b. Pendengaran
Tidak ada gangguan pendengaran
c. Pengecapan
Tidak ada gangguan pengecapan
d. Penciuman
Tidak ada gangguan penciuman
e. Sensasi
Tidak ada masalah

7. Pola Persepsi Diri

Pasien mengatakan pasrah terhadap penyakitnya karena penyakit itu ujian dari Tuhan, dank lien
tidak begitu cemas.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

Pasien mengatakan sudah memiliki 3 anak kandung, dan ketika kambuh penyakitnya libido
pasien menurun.

9. Pola Peran-hubungan
Pasien dapat berkomunikasi secara lancar, dan mempunyai banyak teman, sera tidak ada masalah
dalam keuangan.

10. Pola manajemen koping-stress

Pasien mengatakan membatasi aktivitas sehari-hari, dan lebih sering olahraga

11. Sistem nilai dan keyakinan ( spiritual )

mengatakan taat beribadah, dan rajin menjalankan sholat 5 waktu.

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Pasien berada di ruang HCU dengan terpasang infuse RL 20tpm sebelah kanan, serta terpasang
set monitor, terpasang selang WSD/irigasi pada dada sebelah kanan bagian bawah. Terpasang selang
kateter dan selang oksigen dgn 3 liter/menit
Kesadaran :
Compose Mentis (E4M6V5) = 15
Tanda Vital.
TD : 150/100 mmHg
Kepala
Mata

Hidung

S : 37 C

N : 90 x/mnt

RR : 20 x/mnt

: bentuk mesochepal, tidak ada lesi, rambut bersih, persebaran rambut rata, pasien
mengatakan pusing jika tidur posisi kepala sejajar punggung.
: Ukuran pupil
Reaksi cahaya

: positive, yaitu mengecil bila ada cahaya

Bentuk mata

: Simetris

Konjungtiva

: tidak anemis, sclera: tidak ikterik

Fungsi penglihatan

: baik, tidak menggunakan alat bantu. Tanda-tanda radang tidak

ada.

: Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada perdarahan, fungsi penciuman baik.

Mulut dan tenggorokan : Mulut bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, dan tidak ada
perdarahan gusi.
Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Thorax
Paru

: suara paru redup/ sonor

I : pergerakan dada kanan dan kiri tidak seimbang
P : pergerakan dada kanan lebih rendah dari kiri.
P : terdapat suara redup pada dada kanan bagian bawah
-

Terdapat sputum
Terdapat nyeri dada

Sirkulasi

: Nadi perifer
Capillary refill kembali < 2 detik

Neurosis

Distensi vena jugularis

: tidak ada

Suara jantung tambahan

: tidak ada

Irama jantung

: teratur

Nyeri dada

: ada dibagian kanan bawah skala 5

tingkat kesadaran

: Compos Mentis, GCS : 15 (E4M6V5)

Distensi

: tidak ada

Tingkah laku menyimpang

: tidak ada

Abdomen
Tidak dilakukan pengkajian
E. PROGRAM TERAPI
1. Infus Nacl 0,9 % 500mg/ 8jam (20tpm) dan RL 20tpm selang seling
2. injeksi ciprofloksaxin 20gr/12jam
Dexametasone 5mg/12jam
Ranitidine 50mg/2jam
B Complek 100mg
3. Oral : Curcuma 2x1 Tablet
Vit B6 10mg
4. Line IV

: aminofel, dan albumin 1 flabot

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax : terdapat efusi pleura pada paru sebelah kanan bawah

Laborat
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Golongan darah

Hasil

Rujukan

12,3
38
19,5
151
4,28
B

13,5-17,5
33-45
4,5-11,0
150-450
4,50-5,90

Gula darah sewaktu

SGOT
SGPT
Albumin
Kretinin
Ureum

188
77
32
2,3
1,1
0,6

60-140
0-35
0-45
3,5-5,2
0,5-1,3
<50

Natrium darah
Kalium darah
cholorida darah
PH
BG
PCO2
PO2

135
3,8
108
7424
1,5
25,1
34,3

135-145
3,5-5,1
98-106
7,350-7,450
-2- +3
27,0-41,0
81,0-108,0

Keterangan

Diagnose keperawatan / masalah keperawatan

Data
Ds : klien mengatakan sesak
nafas sudah 5 hari.
Do : RR 25x/menit
Menggunakan otot bantu dada

Etiologi
Penumpukan cairan pada paru
sebelah
kanan,
penurunan
ekspansi paru.

Problem
Pola nafas tidak efektif

Ds : klien mengatakan sering

batuk dgn dahak ketika malam
Do : klien tampak sering batuk
dan meludah di tempat sampah

Penumpukan secret pada jalan

nafas

Bersihan jalan nafas tidak efktif

Ds : klien mengatakan nyeri di

bagian yg terpasang WSD.
Do : klien tampak memegangi
bagian yg sakit

Agen injuri fisik

P : lubang saluran selang WSD
Q : nyeri seperti tertusuk tusuk
R: dada kanan bagian bawah

Nyeri

Ds : klien mengatakan mengapa

kakinya bengkak
Do : albumin hanya 2,3.
Ds : klien mengatakan nyeri di
bagian yang terpasang WSD
D0 : tampak ada bekas sayatan
yang masih tertutup kassa.

S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
Keseimbangan cairan

Gangguan keseimbangan cairan

dan elektrolit.

Leukosit meningkat.
Kerusakan jaringan

Risiko infeksi

INTERVENSI
NO.DX
1.

TUJUAN DAN KH
Setelah dilakukan tindakan selama
3x24 jam masalah dapat teratasi
dengan KH :
1. tidak sesak nafas

INTERVENSI
-Lakukan pemasangan
02 dengan masker sesua
dosis 5 liter.
-posisikan semi fowler
-monitor ttv

RASIONAL
-agar klien dapat o2 dgn
sempurna
-mendapatkan
kenyamanan pd klien
-mengetahui
perkembangan pasien

2.

Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam

masalah dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
Klien tidak batuk lagi

Beri
obat
batuk
pemecah dahak OBH

Agar secret encer dan

dapat keluar melalui
mulut.

3.

Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam,

masalah dapat teatasi dengan kriteria
hasil:
Albumin kembali normal
Oedema berkurang

Beri transfuse albumin

sesuai program dokter.
Hitung urin keluar
normal
Konsultasi
dokter
terkait oedema pada
kedua kaki

Meningkatkan
kadar
albumin dalam darah.
Mengetahui
keadaan
output klien.
Perencanaan tindakan
selanjutnya

4.

Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam

masalah dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
Risiko infeksi tidak terjadi

Lakukan
perawatan
WSD
Monitor kadar leukosit
Kaji tanda tanda infeksi
Konsultasi
dokter
pemberian antibiotik

IMPLEMENTASI
TANGGAL/JAM

DX

TINDAKAN

RESPON

Mengurangi
infeksi.

risiko

Rabu 02
Jam 18.00

-mengganti selang o2
dengan
masker
dan
menambah volume o2
jadi 5liter sesua program
-memposisikan
semi
fowler
-mengkaji tanda vital

Klien mengatakan sesak nafas berkurang

dan klien tampak nyaman.

RR : 20 x/menit
Suhu : 37
Nadi : 86

Jumat 04
Jam 08.00

1,2,3,4

-inj : cipro 1amp

Dexametarson 1amp
Ranitidine 1amp
-transfusi albumin
Oral : OBH

Klien mengatakan mau diberikan obat agar

cepat sembuh.
klien tampak tenang. Tidak ada reaksi alergi
obat.
Hasil albumin menunggu laboratorium.
Dahak dan batuk sedikit berkurang.

Sabtu 05
Jam 15.00

Melakukan
WSD

Klien mengatakan mau diberikan perawatan

WSD.
Penampung cairan bersih, selang tidak ada
masalah (tdk terjepit)
Luka masih terbalut, menunggu 3 hari unt
dilakukan wound care.

Menghitung urin normal

dan
dikonsulkan
ke
dokter terkait.

perawatan

Hasil urin klien 40cc per jam.

EVALUASI
No
1

Hari/Tanggal/Jam
Rabu 02 (21.00)

Evaluasi
S : Klien mengatakan sesak nafas sudah berkurang
O : Klien tampak rileks, RR:20X/menit
A : Intervensi terlaksana sebagian
P : Lanjutkan intervensi

2.

Jumat 04 (17.00)

S : Klien mengatakan mau diberi obat agar cepat

sembuh.
O : Klien kooperatif, tidak ada respon alergi obat.
A : Intervensi terlaksana sebagian
P : lanjutkan intervensi

3.

Sabtu 05 (16.00)

S : klien mengatakan cairan sudah penuh

O : 500cc per hari. Tdak terjadi tanda infeksi, albumin
menunggu hasil lab. Oedema masih tetap sama.
A : intervensi terlaksana sebagian

Tanda Tangan

P : lanjutkan intervensi