ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Suku
Status perkawinan
Sumber informasi
Diagnose Medis

: Tn. W
: 47
: laki-laki
: Islam
: SLTA
: Buruh
: jl. Kesambi
: Jawa
: Kawin
: Pasien dan keluarga
: Efusi Pleura

2. Identitas penanggung jawab

Nama
: Tn. K
Umur
: 38
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: jl. Kesambi

B. PENGKAJIAN
1. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas.

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien rujukan dari RS dengan diagnose Efusi Pleura, nyeri pada dada bagian bawah
sebelah kanan. Klien terpasang infus RL 20 TPM di sebelah kanan. Terpasang WSD di
dada kanan bagian bawah, terpasang selang O2 3liter/mnt, dan juga terpasang kateter.

c. Riwayat keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang penyakit sama dengan kalien
2. Pengkajian Primer
a. Keadaan Umum
Pasien berada di ruang HCU dengan terpasang infuse RL 20tpm sebelah kanan, serta
terpasang set monitor, terpasang selang WSD/irigasi pada dada sebelah kanan bagian
bawah. Terpasang selang kateter dan selang oksigen dgn 3 liter/menit

b. Tanda-tanda Vital
TD : 150/100 mmHg
S : 37 C
N : 90 x/mnt

RR : 20 x/mnt

c. Kesadaran
Compose Mentis
GCS(E4M6V5) = 15

d. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
bentuk mesochepal, tidak ada lesi, rambut bersih, persebaran rambut rata, pasien
mengatakan pusing jika tidur posisi kepala sejajar punggung.
2. Mata
Ukuran pupil :
Reaksi cahaya
: positive, yaitu mengecil bila ada cahaya
Bentuk mata
: Simetris
Konjungtiva
: tidak anemis, sclera: tidak ikterik
Fungsi penglihatan
: baik, tidak menggunakan alat bantu. Tanda-tanda
radang tidak ada.
3. Hidung
Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada perdarahan, fungsi penciuman baik.
4. Mulut dan tenggorokan
Mulut bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, dan tidak ada perdarahan
gusi.
5. Leher
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Thorax
Paru

: suara paru redup/ sonor

I : pergerakan dada kanan dan kiri tidak seimbang

P : pergerakan dada kanan lebih rendah dari kiri.
P : terdapat suara redup pada dada kanan bagian bawah
-

Terdapat sputum
Terdapat nyeri dada

Sirkulasi

: Nadi perifer

Capillary refill kembali < 2 detik

Distensi vena jugularis

: tidak ada

Suara jantung tambahan

: tidak ada

Irama jantung

: teratur

Nyeri dada

: ada dibagian kanan bawah skala 5

Neurosis
tingkat kesadaran

: Compos Mentis, GCS : 15 (E4M6V5)

Distensi

: tidak ada

Tingkah laku menyimpang

: tidak ada

Abdomen
Tidak dilakukan pengkajian

3. Pengkajian Sekunder
Alergi
: Klien tidak punya alergi terhadap makanan
Medicasi

:-

Pastillnes

: Klien sudah keluar masuk RS dengan keluhan yang sama yaitu sesak
nafas.

Lastmeal

: Sebelum masuk RS frekuensi makan 3 kali sehari satu porsi habis

Environment

:-

4. Analisa Data
Data
Ds : klien mengatakan sesak
nafas sudah 5 hari.
Do : RR 25x/menit
Menggunakan otot bantu dada

Etiologi
Penumpukan cairan pada paru
sebelah
kanan,
penurunan
ekspansi paru.

Problem
Pola
nafas
tidak
efektif
berhubungan
dengan
penumpukan cairan di paru
sebelah kanan

Ds : klien mengatakan sering

Penumpukan secret pada jalan

Bersihan jalan nafas tidak efktif

batuk dgn dahak ketika malam

Do : klien tampak sering batuk
dan meludah di tempat sampah

nafas

berhubungan dengan hipersekresi

sekret

Ds : klien mengatakan mengapa

kakinya bengkak
Do : albumin hanya 2,3.

Keseimbangan cairan

Gangguan keseimbangan cairan

dan
elektrolit.
Berhubungan
dengan kelebihan cairan

Ds : klien mengatakan nyeri di

bagian yang terpasang WSD
D0 : tampak ada bekas sayatan
yang masih tertutup kassa.

Leukosit meningkat.
Kerusakan jaringan

Risiko
infeksi
berhubungan
dengan pemasangan WSD

C. DDIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan di paru sebelah kanan
Bersihan jalan nafas tidak efktif berhubungan dengan hipersekresi sekret
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Berhubungan dengan kelebihan cairan
Risiko infeksi berhubungan dengan pemasangan WSD

D. INTERVENSI
Diagnosa
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan di paru sebelah kanan

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam masalah dapat teratasi

Kriteria hasil:
tidak sesak nafas

Intervensi
-Lakukan pemasangan O2 dengan masker
sesua dosis 5 liter.
-posisikan semi fowler
-monitor ttv

Rasional
-agar klien dapat O2 dgn sempurna
-mendapatkan kenyamanan pd klien
-mengetahui perkembangan pasien

Diagnosa
2. Bersihan jalan nafas tidak efktif berhubungan dengan hipersekresi secret

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam masalah dapat teratasi
Kriteria hasil :
Klien tidak batuk lagi

Intervensi
Beri obat batuk pemecah dahak OBH

Rasional
Agar secret encer dan dapat keluar melalui mulut.

Diagnosa
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Berhubungan dengan kelebihan cairan

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam, masalah dapat teatasi
Kriteria hasil:
Albumin kembali normal
Oedema berkurang

Intervensi
-

Beri transfuse albumin sesuai program

dokter.
Hitung urin keluar normal
Konsultasi dokter terkait oedema pada
kedua kaki

Rasional
-

Meningkatkan kadar albumin dalam darah.

Mengetahui keadaan output klien.
Perencanaan tindakan selanjutnya

Diagnosa
4. Risiko infeksi berhubungan dengan pemasangan WSD

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam masalah dapat teratasi
Kriteria hasil :
Risiko infeksi tidak terjadi

Intervensi
-

Lakukan perawatan WSD

Monitor kadar leukosit
Kaji tanda tanda infeksi
Konsultasi dokter pemberian antibiotik

Rasional
Mengurangi risiko infeksi.

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO
1

TINDAKAN
Mengganti selang o2 dengan masker
dan Menambah volume o2 jadi 5liter

EVALUASI
S : Klien mengatakan sesak nafas sudah
berkurang

1,2,3,
4

sesua program
Memposisikan semi fowler
Mengkaji tanda vital

O : Klien tampak rileks, RR:20X/menit

A : Intervensi terlaksana sebagian
P : Lanjutkan intervensi

inj : cipro 1amp

Dexametarson 1amp
Ranitidine 1amp
transfusi albumin
Oral : OBH

S : Klien mengatakan mau diberi obat agar

cepat sembuh.
O : Klien kooperatif, tidak ada respon
alergi obat.
A : Intervensi terlaksana sebagian
P : lanjutkan intervensi

Menghitung urin normal dan dikonsulkan

ke dokter terkait

S : klien mengatakan cairan sudah penuh

O : 500cc per hari. Tdak terjadi tanda
infeksi, albumin menunggu hasil lab.
Oedema masih tetap sama.
A : intervensi terlaksana sebagian
P : lanjutkan intervensi

Melakukan perawatan WSD

S :klien mengatakan nyeri mulai tidak

terasa
O : Infeksi tidak ada
A : Resiko infeksi teratasi
P : Intervensi dilanjutkan