LAPORAN KASUS PNEUMOTHORAX

Sec. Dengan Tb Paru

1. Biodata :
Nama : Tn. U
Usia : 24 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jl. Surabya no.15
Pendidikan : SMU
2. Keluhan utama
: Sesak nafas yang semakin memberat
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 20 November 2014 klien datang ke IGD
RSPG dengan batuk berdahak kehijauan dan demam sejak 2 minggu yang lalu. Pasien
merasa tiba-tiba sesak berat, dada kanan terasa nyeri dan tidak dapat bernafas panjang
sejak 1 minggu yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat Tb paru
5. Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada anggota
keluarga yang terkena batuk lama dan menahun, ashma.
6. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : Kesadaran Compos mentis, tampak lemah, tidak bertenaga
Tek. Darah
: 130/85 mmHg
Nadi
: 148 kali/menit
Suhu
: 38.2 0 C
Resp Rate
: 32 kali per menit
Berat badan
: 40 kg
Klien mengatakan nyeri dada
P : Sejak 1 minggu yang lalu dada kanan terasa nyeri
Q : Nyeri Seperti ditusuk-tusuk, semakin memberat dan membatasi untuk bernafas
panjang
R : Nyeri dibagian dada kanan, tidak menyebar
S : Skala 6
T : Dirasakan secara kontinue
b) Breath
: Klien sesak nafas dengan respirari rate 32 kali/menit. Klien meringis
menahan nyeri dan terlihat berhati-hati ketika menarik nafas. Batuk produktif dengan
sputum kehijauan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
I
: Bentuk dada simetris, dada kanan tertinggal saat respirasi
Per
: Ditemukan hipersonor pada area kanan atas, redup pada kanan bawah
paru
Pal
: Taktil fremitus menurun di bagian kanan paru,
Aus
: Ditemukan ronkhi basah kasar di dada kiri atas dan bawah
c) Blood
: Tekanan darah : 130/85 mmHg, Hearth rate : 148 kali/menit

d) Brain
e) Bladder
f) Bowel
g) Bone

: Kesadaran Compos mentis, tampak lemah dan tidak bertenaga

: tidak ditemukan adanya gangguan eliminasi urine
: ditemukan adanya penurunan berat badan dalam 3 bulan terkahir
( BBsakit : 40 kg), nafsu makan menurun
: ditemukan kelemahan dan tidak bertenaga

7. Pemeriksaan penunjang
:
Foto thorak PA
:
Ditemukan gambaran air fluid level pada area radiolusen pada bagian lateral dan
pleural line pada paru kanan, tampak bercak infitrat pada paru kiri
Pemeriksaan pungsi :
Didapatkan adanya dorongan udara dari dalam rongga dada diikuti cairan serose
8. Terapi
:

Pemasangan WSD

Asam mefenamat tab 3 x 500 mg

OAT (RHZ-E)

9. Analisa data
No

Analisa Data

Ds : Klien mengatakan sesak nafas

Do : Respirasi rate : 32 kali/menit, nafas
Pendek, dada kanan tertinggal saat
respirasi, ditemukan hipersonor pada
area kanan atas, redup pada kanan
bawah paru, taktil fremitus menurun
di bagian kanan Paru, ditemukan
ronkhi basah kasar di dada kiri atas
dan bawah

Etiologi
Kompresi paru
oleh udara

Masalah
Pola nafas tidak
efektif

Gangguan
pengembangan
paru
Kolaps paru

Ds :
Klien mengatakan nyeri dada
P : Sejak 1 minggu yang lalu dada kanan
terasa nyeri
Q : Nyeri Seperti ditusuk-tusuk, semakin
memberat dan membatasi untuk
bernafas panjang
R : Nyeri dibagian dada kanan, tidak
menyebar
S : Skala 6
T : Dirasakan secara kontinue

Peningkatan
volume udara
dalam rongga
paru
Peningkatan
tekanan pleura
Kompresi paru
oleh udara

Gangguan rasa
nyaman nyeri

Do :
Klien meringis menahan nyeri, nadi 148
kali/menit, klien terlihat berhati-hati
ketika menarik nafas
10. Intervensi Keperawatan
No
1

Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Pola nafas tidak efektif
Setelah dilakukan
berhubungan dengan Kolaps tindakan keperawatan
paru
selama 2 x 24 jam,
diharapkan pola nafas
klien menjadi efektif
dengan kriteria hasil :
Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(irama
nafas,
frekuensi
pernafasan dalam
rentang
normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam
rentang
normal
(tekanan
darah,
nadi,
pernafasan)

Gangguan rasa nyaman

nyeri berhubungan dengan
kompresi paru oleh udara

Intervensi
1. Monitor vital sign
2. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
3. Auskultasi suara
nafas,
catat
adanya
suara
tambahan
4. Monitor respirasi
dan status O2
5. Kolaborasi
pemberian
oksigen Simple
Masker 6 LPM
6. Kolaborasi
pemberian terapi
dan medikasi
sesuai indikasi

Setelah dilakukan
1. Lakukan
tindakan keperawatan
pengkajian nyeri
selama 2 x 24 jam,
secara
diharapkan gangguan
komprehensif
rasa nyaman nyeri
termasuk lokasi,
teratasi dengan kriteria
karakteristik,
hasil :
durasi, frekuensi,
1. Nyeri berkurang
kualitas dan faktor
atau hilang
presipitasi
2. Tanda-tanda
2. Observasi reaksi
vital dalam
nonverbal
dari
batas normal
ketidaknyamanan
(TD : 120/80
3. Gunakan
teknik
mmHg)
komunikasi
HR : 80-100
terapeutik untuk
kali/menit
mengetahui
RR : 16-20
pengalaman nyeri

kali/menit)
3. Klien mampu
mengaplikasika
n tehnik
relaksasi nafas
dalam secara
mandiri untuk
mengurangi
nyeri

pasien
4. Bantu pasien dan
keluarga
untuk
mencari
dan
menemukan
dukungan
5. Ajarkan
tehnik
relaksasi
nafas
dalam
6. Berkolaborasi
penanganan nyeri
farmakologi jika
nyeri
tidak
berkurang

11. Implementasi Keperawatan

No
1.

Diagnosa Keperawatan
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
Kolaps paru

Implementasi
1. Memposisikan pasien

untuk memaksimalkan
ventilasi, posisi duduk
fowler 900
2. Mengauskultasi suara

nafas, catat adanya suara

tambahan

3. Memonitor respirasi dan

status O2

4. Kolaborasi pemberian
oksigen Simple Masker
6 lpm

Hasil
S : klien mengatakan sesak
nafas
O : Klien tampak nyaman,
respirasi rate 32kali/menit
S:O : Ditemukan ronkhi basah
kasar di dada kiri atas dan
bawah
S:O : Klien sesak nafas,
bernafas spontan dengan
respirari rate 32 kali/menit,
dengan disertai batuk
produktif, sputum
kehijauan.
S : Klien mengatakan nafas
terasa berat dan pendek
O : Oksigen Simple mask
terpasang 6 lpm dengan

resp. Rate 32 kali/menit.

5. Mengkolaborasikan

tindakan dekompresi
dengan pemasangan
WSD bersama dokter

S : Klien mengatakan sesak

berkurang
O : terpasang selang WSD
di area sela iga ke-5 mid
aksilaris kanan.
Dalam waktu 30 menit
cairan pleura dikeluarkan.
Berwarna serous sekitar 750
cc desertai gelembung udara
dari ujung selang.

6. Memonitor vital sign

S : Pasien mengatakan
nafasnya terasa lebih mudah
dan tidak terasa sesak lagi.
O : Td : 120/80 mmHg,
Nadi 88 kali/menit, resp.
Rate 20 kali/menit.

Gangguan rasa nyaman

nyeri berhubungan dengan
kompresi paru oleh udara

1. Melakukan pengkajian

nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi

S:
P : Sejak 1 minggu yang
lalu dada kanan, terasa
nyeri
Q : Nyeri Seperti ditusuktusuk, semakin memberat
dan membatasi untuk
bernafas panjang
R : Nyeri dibagian dada
kanan, tidak menyebar
S : Skala 6
T : Dirasakan secara
kontinue
O : nadi 148 kali/menit

2. Mengobservasi reaksi

nonverbal dari
ketidaknyamanan

S : Klien mengatakan nyeri

dada kanan

O : Klien terlihat berhatihati ketika menarik nafas

3. Menggunakan teknik

komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
4. Mengajarkan tehnik

relaksasi nafas dalam

5. Melakukan kolaborasi

penanganan nyeri,
pemberian Asam
mefenamat tab 500 mg
per oral.

S : Klien mengatakan sejak

1 minggu yang lalu dada
kanan, terasa nyeri
O:S :O : Klien mengikuti teknik
relaksasi yang diajarkan
oleh perawat dengan baik,
yaitu dengan menarik nafas
panjang melalui hidung,
tahan 3 detik lalu
dihembuskan perlahan
melalui mulut
S : Klien mengatakan nyeri
berkurang
O : Asam mefenamat tab
500 mg diberikal via oral,
tidak terjadi alergi