HASIL DISKUSI E-LEARNING

ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN PNEUMOTHORAK

KEPERAWATAN RESPIRASI II

KELAS A-2 (B) A13

ANGGOTA KELOMPOK 1:

Catur Ari Intan P. 131311133002

Kharisma Matahari V.H.P. 131311133021

Desy Mustika A. 131311133040

Puspita Sari Dewi 131311133058

Nungky Dwita Sari 131311133076

Nina Widya Sabrina 131311133094

Syafrida Widya N. 131311133112

Pipit Pitaloka 131311133130

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2014
 KASUS
Tuan U (24 tahun) datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Paru Dr. M.
Goenawan Partowidigdo (IGD RSPG) dengan keluhan batuk berdahak kehijauan dan demam
sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit (smrs). Sekitar 1 minggu smrs, Pasien merasa
tiba-tiba sesak berat, dada kanan terasa nyeri, dan tidak dapat bernapas panjang. Karena
alasan biaya, pasien tidak ke dokter. Namun, karena keluhan bertambah berat, pasien ke
RSPG. Dalam 3 bulan terakhir berat badan semakin turun, badan semakin lemas dan tidak
bertenaga.

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.U
Umur : 24 tahun
Jenis : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Surabaya
Tanggal masuk : 26 November 2014
Diagnosa medis : Hidropneumothoraks kanan spontan sekunder e.c tuberculosis paru.

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh batuk berdahak kehijauan dan demam.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. U MRS ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Paru Dr. M.Goenawan
Partowidigdo (IGD RSPG) dengan keluhan batuk berdahak kehijauan dan demam sejak
2 minggu sebelum masuk rumah sakit (smrs). Sekitar 1 minggu smrs, pasien merasa
tiba-tiba sesak berat, dada kanan terasa nyeri, dan tidak dapat bernapas panjang. Karena
alasan biaya, pasien tidak ke dokter. Namun, karena keluhan bertambah berat, pasien ke
RSPG. Dalam 3 bulan terakhir berat badan semakin turun, badan semakin lemas dan
tidak bertenaga.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 4. Riwayat Keluarga
Diduga salah satu anggota keluarga pernah memiliki riwayat penyakit yang sama dan
kemungkinan bisa saja tertular

C. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : sangat lemah
 Tingkat kesadaran : compos mentis
 Tanda-tanda vital :
TD: 130/85 mmHg
S: 38,2 oC
RR: 32 x/mnt
N: 148 x/mnt
 B1 (Breathing)
a. Inspeksi : pergerakan dada tidak simetris yaitu dada kanan tertinggal.
b. Perkusi : hipersonor pada dada kanan atas dan redup pada kanan bawah.
c. Palpasi : pergerakan dada tidak simetris yaitu dada kanan tertinggal.
d. Auskultasi : terdengar suara ronki basah kasar pada dada kiri atas dan bawah.
 B2 (Blood) : Nyeri dada kanan, takikardi, hipertensi
 B3 (Brain) : -
 B4 (Bladder) : -
 B5 (Bowel) : berat badan turun
 B6 (Bone) : lemas dan tidak bertenaga.

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto Thorax
Posisi PA didapatkan gambaran air-fluid level, radiolusen pada bagian lateral, dan
pleural line pada paru kanan. Pada paru kiri tampak bercak inflitrat.
2. Pemeriksaan Lumbal Pungsi
Didapatkan dorongan udara dari dalam rongga dada, diikuti keluarnya caira serous.

E. Analisa Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS Akumulasi udara dalam Ketidakefektifak bersihan
1. Klien mengatakan rongga dada. jalan napas
bahwa sesak napas.
2. Klien mengatakan
bahwa batuk berdahak Ekspansi paru tidak
kehijauan. maksimal
3. Klien mengatakan
bahwa nyeri dada
kanan. Tekanan dalam rongga
4. Klien mengatakan pleura meningkat
bahwa tidak dapat
bernapas panjang.
Obstruksi jalan napas
DO
1. Adanya suara ronki
basah kasar pada dada Pengumpulan sekret
kiri atas dan bawah saat
auskultasi.
2. Pergerakan dada tidak Sekret terjebak
simetris pada dada
kanan tertinggal.
3. Hipersonor pada dada Retensi sekret
kanan atas saat perkusi.
4. TTV: TD 130/85
mmHg, S 38,2 oC, RR
32 x/mnt, N 148 x/mnt.
DS Akumulasi udara dalam Ketidakefektifan pola napas
1. Klien mengatakan rongga dada.
bahwa sesak napas.
2. Klien mengatakan
bahwa batuk berdahak Ekspansi paru tidak
kehijauan. maksimal
3. Klien mengatakan
bahwa nyeri dada
 kanan. Tekanan dalam rongga
4. Klien mengatakan pleura meningkat
bahwa tidak dapat
bernapas panjang.
Hipoventilasi
DO
Pemeriksaan Penunjang
1. Foto thorax Takipnea dan takikardi
Posisi PA didapatkan
gambaran air-fluid
level, radiolusen pada Sesak
bagian lateral, dan
pleural line pada paru
kanan. Pada paru kiri
tampak bercak inflitrat.
2. Lumbal Pungsi
Didapatkan dorongan
udara dari dalam rongga
dada, diikuti keluarnya
caira serous.

Pemeriksaan Fisik
1. Adanya suara ronki
basah kasar pada dada
kiri atas dan bawah saat
auskultasi.
2. Pergerakan dada tidak
simetris pada dada
kanan tertinggal.
3. Hipersonor pada dada
kanan atas saat perkusi.
4. TTV: TD 130/85
mmHg, S 38,2 oC, RR
32 x/mnt, N 148 x/mnt.
DS Alveoli rusak Hipertermi
1. Klien merasa demam

DO Inflamasi
1. TTV: TD 130/85
mmHg, S 38,2 oC, RR
32 x/mnt, N 148 x/mnt. Hipertermi
DS Inflamasi Nyeri dada
1. Klien merasakan nyeri
dada kanan.
Pengeluaran mediator
DO bradikinin
1. Raut wajah klien terlihat
menahan sakit.
2. Klien terlihat sering Aktivasi reseptor nyeri
memegang dada
kanannya.
Nyeri dada
DS Ekspansi paru tidak Risiko ketidakseimbangan
1. Klien mengatakan nafsu maksimal nutrisi kurang dari
makan menurun. kebutuhan tubuh

DO Tekanan dalam rongga

1. Berat badan menurus pleura meningkat
hingga 40 kg (>20%)
2. Klien terlihat lemas.
Hipoventilasi

Takipnea dan takikardi

Sesak
 Nafsu makan menurun

Berat badan menurun

Risiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

F. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan retensi sekret.
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hipoventilasi.
3. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi.
4. Nyeri dada berhubungan dengan udara yang terjebak pada rongga pleura (bener gak
sih?)
5. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
pernurunan berat badan.

E. Intervensi KEperawatan
Dx: ketidaefektifan bersihan jalan napas b.d retensi sekret
Tujuan: dalam waktu 2x24 jam klien menunjukkan keefektifan bersihan jalan napas.
Kriteria:
- klien dapat mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernapas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- klien menunjukkan jalan napas yang paten, mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor penyebab, saturasi O2 dalam batas normal dan foto thorak
dalam batas normal
Intervensi Rasional
Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas,
kecepatan irama, kedalaman, dan kecepatan irama, kedalaman, dan
penggunaan otot bantu napas) penggunaan otot bantu napas)

Kaji kemampuan klien mengeluarkan Pengeluaran sulit bila secret sangat kental
sekresi. Lalu catat karakter dan volume (efek infeksi dan hidrasi yang tidak
sputum. adekuat).

Berikan posisi semi/fowler tinggi Posisi fowler memaksimalkan ekspansi

paru dan menurunkan upaya bernapas.
Bantu pasien dalam melakukan latihan Napas dalam akan memfasilitasi
napas dalam. Demonstrasikan/ bantu pengembangan maksimum paru-paru/
pasien untuk batuk efektif. Misalnya saluran udara kecil. Batuk merupakan
menahan dada dan batuk efektif pada saat mekanisme pmebersihan diri normal,
posisi tegak lurus. dibantu silia untuk memelihara kepatenan
saluran udara. Menahan dada akan
membantu untuk mengurangi
ketidaknyamanan, dan posisi tegak lurus
akan memberikan tekanan lebih besar
untuk batuk.
Berikan cairan ± 2500 ml/hari (jika tidak Cairan (teruma cairan hangat) akan
ada kontraindikasi) dan air hangat. membantu memobilisasi dan
mengeluarkan secret.

Kolaborasi Menfasilitasi pencairan dan pengeluaran

a. Kaji efek pemberian dan secret.

nebulizer dan fisioterapi
pernapasan lainnya. Lakukan
tindakan selang diantara waktu
makan dan batasi cairan jika
cairan sudah mencukupi.
b. Berikan pengobatan atas indikasi: Membantu mengurangi bronkospasme
mukolitik, ekspektoran, dengan mobilisasi dari secret. Analgesic
 bronkodilator, dan analgesik. diberikan untuk meningkatkan usaha
batuk dengan mengurangi rasa tidak
nyaman, tetapi harus digunakan sesuai
penyebabnya
c. Berikan cairan suplemen Cairan diberikan untuk mengganti
misalnya IV, humidifikasi kehilangan (termasuk insensible/ IWL)
oksigen, dan humidifikasi ruang. dan membantu mobilisasi secret.
d. Monitor serial chest X-Ray Untuk dapat mengikuti kemajuan dan
ABGs, dan pulse oximetry. efek dari proses penyakit serta
memfasilitasi kebutuhan untuk perubahan
terapi.

Dx: Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hipoventilasi.

Tujuan: dalam waktu 2x24 jam klien dapat menunjukkan kefektifan pola napas dan
pertukaran gas dapat teratasi
Kriteria:
- klien dapat mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernapas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- klien menunjukkan jalan napas yang paten (irama napas, frekuensi
pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara abnormal)
- Klien menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal
Intervensi Rasional
Baringkan klien dalam posisi yang Penurunan diafragma memperluas daerah
nyaman dalam posisi semi fowler/fowler dada sehingga ekspansi paru bisa
maksimal
Bantu pasien dalam melakukan latihan Napas dalam akan memfasilitasi
napas dalam. Demonstrasikan/ bantu pengembangan maksimum paru-paru/
pasien untuk batuk efektif. Misalnya saluran udara kecil .Batuk merupakan
menahan dada dan batuk efektif pada saat mekanisme pemebersihan diri normal,
posisi tegak lurus. dibantu silia untuk memelihara kepatenan
 saluran udara. Menahan dada akan
membantu untuk mengurangi
ketidaknyamanan, dan posisi tegak lurus
akan memberikan tekanan lebih besar
untuk batuk.
Kaji kemampuan ventilasi Untuk klien dengan penurunan kapasitas
ventilasi, perawat mengkaji frekuensi
pernapasan, kedalaman, dan bunyi napas,
pantau hasil tes fungsi paru-paru dengan
interval yang sering dalam mendeteksi
masalah paru-paru, sebelum perubahan
kadar gas darah arteri dan sebelum
tampak gejala klinik.
Kaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman Dapat mengetahui sejauh mana
pernpasan, laporkan setiap perubahan perubahan kondisi klien
yang terjadi

Dx: Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi.

Tujuan: dalam waktu 2x24 jam suhu tubuh klien dalam batas normal
Kriteria:
- Klien menunjukkan suhu tubuh 36-37 C
Intervensi Rasional
Mengkaji saat timbulnya demam Mengidentifikasi pola deman
Berikan kebutuhan cairan ekstra Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan
berdasarkan pada BB klien penguapan cairan tubuh meningkat,
sehingga perlu diimbangi dengan intake
cairan yang banyak.

Berikan kompres dingin Konduksi suhu membantu menurunkan

suhu tubuh, mandi dengan air dingin dan
selimut yang tidak terlalu tebal
memungkinkan terjadinya pelepasan
 panas secara konduksi dan evaporasi
(penguapan).

Anjurkan klien untuk mengenakan Pakaian yang tipis akan membantu

pakaian minimal mengurangi penguapan tubuh.

Berikan tindakan untuk memberikan rasa Tindakan tersebut akan meningkatkan

nyaman seperti mengelap bagian relaksasi.pelembab membantu mencegah
punggung klien, member minum hangat, kekeringan dan pecah-pecah di mulut dan
lingkungan yang tenang dengan cahaya bibir.
yang redup, dan sedative ringan jika
dianjurkan serta memberikan pelembap
pada kulit dan bibir.

Kolaborasi: Pemberian cairan sangat penting bagi

a. Berikan terapi cairan intravena klien dengan suhu tinggi.
RL dan pemberian antipiuretik.

b. Berikan antibiotic sesuai dengan Antibiotic diperlukan untuk mengatasi

anjuran dan evaluasi infeksi. Efek terapeutik maksimum dapat
keefektifannya. Tinjau kembali dicapai, jika kadar obat yang ada dalam
semua obat-obatan yang darah telah konsisten dan dapat
diberikan. dipertahankan.

Dx: Nyeri dada berhubungan dengan udara yang terjebak pada rongga pleura

Tujuan: dalam waktu 2x24 jam nyeri dapat teratasi

Kriteria:
- Klien menunjukkan nyeri dada berkurang, skala nyeri menurun, wajah klien
tampak rileks, dank lien dapat beristirahat tanpa terganggu rasa nyeri.
Intervensi Rasional
Menentukan karakteristik nyeri misalnya Mengidentifikasi pola nyeri
ketajaman dan terus menerus, cari
perubahan dalam
karakteristik/lokasi/intensitas nyeri

Memberikan tindakan untuk Tindakan non analgesic dengan sentuhan

kenyamanan, manajemen nyeri non akan meringakan ketidaknyamanan
farmakologis misal: perubahan posisi,
musik lembut, dan latihan relaksasi napas

Menginstruksikan dan membantu pasien Membantu mengontrol ketidaknyamanan

untuk melakukan teknik menahan dada pada dada dengan meningkatkan
selama batuk pelaksaan batuk efektif

Analgesik digunakan untuk menekan

Kolaborasi : batuk nonproduktif/paroksimal atau
Memberikan analgesic dan antitusive atas mereduksi mucus yang berlebihan, dan
indikasi meningkatkan kenyamanan secara umum.

Dx: Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

pernurunan berat badan.

Tujuan: dalam waktu 3x24 jam nutrisi dapat seimbang selama perawatan
Kriteria:
- Klien menunjukkan nafsu makan meningkat, tidak adanya anoreksia, berat
badan dalam keadaan stabil
Intervensi Rasional
Identifikasi faktor yang menyebabkan Untuk dapat memilih intervensi sesuai
nausea/ vomiting, misalnya sputum yang penyebab.
berlebihan, treatment aerosol, dispnea
berat, dan nyeri.
Berikan tempat untuk membuang Mengatasi ketidaknyamanan pandangan,
sputum. Bantu oral higienis setelah rasa, kecap, dan lingkungan pasien serta
emesis, setelah postural drainase, dan dapat mengurangi nausea.
sebelum makan.
Jadwalkan pemberian tindakan respiratori Mengurangi efek nausea yang
sekurang-kurangnya satu jam sebelum berhubungan dengan tindakan tersebut.
makan.

Berikan makan sedikit dan sering, Hal ini dapat meningkatkan intake
termasuk makanan kering (biscuit) dan/ meskipun nafsu makan mungkin
makanan yang menarik bagi menurun kembali..
pasien.Memberikan analgesic dan
antitusive atas indikasi

Evaluasi status nutrisi secara umum, Adanya kondisi kronis atau pembatasan
kemudian bandingkan dengan berat dana dapat mengontribusi terjadinya
normal. malnutrisi, menurunkan resistensi
terhadap infeksi dan/ memperlambar
respons terhadap terapi.