ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA TN.

B
A. ANALISA DATA
N
O
1.

DATA
DS :
-

ETIOLOGI

PROBLEM

Luka bakar

Kerusakan integritas kulit

Pengasuh klien
mengatakan kaki
klien terkena panci

Luka terbuka

panas sejak 1 minggu

yang lalu
DO:
-

Pembuluh darah terbuka

Terdapat luka bakar
pada kaki klien Luka

berdiameter 15 cm
Kedalaman luka

sekitar 0,5 cm
Luka berwana merah

muda
Tidak terdapat pus

Kehilangan karier kulit

Kerusakan integritas
2.

DS :
-

Klien mengatakan
tidak bisa mendengar

kulit
Degenerasi tulang-tulang

Hambatan komunikasi

pendengaran bagian

verbal

dalam

apapun yang
dikatakan orang lain
DO :

Hilangnya sel-sel rambut

Klien tidak bisa

mendengar
Klien selalu mencoba
berkomunikasi

dengan isyarat
Klien tampak
kesulitan dalam
menyusun kata-kata

padabasal kokhlea

Gangguan neuron-neuron
kokhlea

Klien berbicara

Pendengaran menurun

kurang jelas karena

giginya sudah
-

ompong
Disorientasi hari,

Penangkapan informasi
terganggu

tanggal, tempat dan

-

waktu ketika dikaji

Hasil SPMSQ :
kerusakan intelektual
berat skor:10

3.

DS :

Hambatan komunikasi
verbal
Proses penuaan

Klien mengatakan

lemas jika berjalan

Klien mengatakan

Penurunan fungsi tubuh

kaku pada bagian

persendian
DO :
-

Sistem muskuloskeletal
klien tampak lemas
gerakan tubuh kaku
klien tidak mampu
berdiri
Tonus otot menurun
Kekuatan otot
2222 2222
2222 2222
Klien memakai kursi
roda
TTV:
TD : 100/70
RR : 21 x/ Menit
N : 86 x/ menit
ADL klien dibantu
Klien tidak mampu

terganggu

Berkurangnya masa
otot(penurunan
degeneratif)

Kekuatan otot menurun

dan koordinasi menurun

memegang benda
dengan kuat

ROM terbatas

Hambatan mobilitas
fisik

Hambatan mobilitas fisik

B. RENCANA KEPERAWATAN
N
O
1.

DIAGNOSA
Kerusakan

NOC

Tissue integrity : skin

and muccus membrane

Hemodyalisis acses

integritas kult

NIC

perawatan

area

insisi

inspeksi adanya kemerahan,

Kriteria hasil:

pembengkakan atau tanda-

Integritas kulit yang

tanda

eviserasi pada area insisi

baik bisa dipertahankan

Tidak ada luka/lesi

pada kulit
Perfusi jaringan baik

dehisensi

atau

perawatan luka inspeksi luka

pada

setiapmengganti

balutan

kaji

luka

terhadap

karakteristik tersebut:

lokasi, luas dan kedalaman

adanya dan karakter eksudat,

termasuk kekentalan, warna
dan bau

ada atau tidaknya granulasi

atau epitelialisasi

ada atau tadaknya tandatanda infeksi luka setempat

ada atau tidaknya perluasan

luka

kejaringan

kulit

dan

dibawah

pembentukan

saluran sinus

laukan perawatan luka atau

kulit secara rutin seperti:

ubah dan atur posisi pasien

secara sering

pertahankan jaringan sekitar

terbebas dari drainase dan
kelembaban yang berlebihan

lindungi

pasien

dari

kontaminasi feses atau urin

lindungi pasien dari ekskresi

luka lain dan slang drain
pada luka

bersihkan dan balut luka

area

pembedahan

menggunakan prinsip steril

atau tindakan asepsisi medis
berikut, jika perlu:

gunakan
sekali pakai

satung

tangan

perawatan luka

lepaskan balutan dan plester

bersihkan dengan salin
normal atau pembersih

nontoksik, jika perlu

tempatkan area luka pada

bak khusus, jika perlu

lakukan perawatan ulkus

kulit, jika perlu

atur posisi untuk mencegah
penekanan pada luka, jika
perlu

2.

Hambatan
komunikasi verbal

Kontrol kecemasan diri

Fungsi sensori :

Peningkatan Komunikasi: Defisit

pendengaran dan

Pendengaran

penglihatan

dengan pasien untuk menguji

Kriteria hasil :

kemampuan mendengar pasien,

jika sesuai
Memfasilitasi penggunaan alat

komunikasi :
penerimaan,

interpretasi dan

bantu pendengaran, jika

dibutuhkan kepada pasien

ekspresi pesan
lisan, tulisan dan

nonverbal meningkat
komunikasi ekspresif

(kesulitan berbicara)
komunikasi
reseptif(kesulitan

mendengar)
gerakan terkoordinasi :

dengan kondisi komunikasi yang

kacau
Gunakan kata-kata yang mudah
dimengerti dan kalimat-kalimat

pendek, jika sesuai

Tingkatkan volume suara, jika

diperlukan
Jangan menutup mulut,

mampu mengoordinasi

merokok, berbicara sesukanya,

gerakan ketika

atau mengunyah permen karet

melakukan isyarat

Memudahkan janji bertemu

ketika berbicara
Dapatkan perhatian pasien
melalui sentuhan

Gunakan kertas, pensil, atau

komunikasi komputer, ketika

3.

Hambatan
mobilitas fisik

Pergerakan
Koordinasi pergerakan
Daya tahan

penting
Exercise therapy : Ambulation

Monitor TTV sebelum dan

sesudah latihan dan lihat

kriteria hasil:

respon pasien setelah latihan

Keseimbangan

terkoordinasi
Penigkatan cara

berjalan
Pergerakan mudah
Gerakan terkontrol
Keseimbangan gerakan
Daya tahan otot

meningkat
Aktivitas fisik mandiri

yang efektif
Kaji kemampuan klien

meningkat

dalam mobilisasi
Latih klien dalam

bantu klien untuk

menggunakan tongkat saat
berjalan dan mencegah

terhadap cedera
Ajarkan klien atau caregive
tentang tekhnik ambulasi

pemenuhan kebutuhan ADLs

secara mandiri sesuai

kemampuan
Dampingi dan bantu klien
saat mobilsasi dan bantu

penuhi kebutuhan
Ajarkan tekhnik ROM
Kaji rentang gerak klien

C. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
20/12/201

Jam
08:00

Diagnosa
Hambatan

komunkasi
verbal

Implementasi
berkomunikasi

Evaluasi
S : klien mengatakan

dengan klien

mulai mengerti apa

menggunakan tulisan
Respon hasil: klien

yang perawat katakan

namun hanya sedikit

sedikit bisa mengerti

apa yang perawat
tanyakan
09:35

O : klien tampak
agak sulit dalam

Mengkaji tingkat

membaca tulisan

intelektual

perawat

menggunakan Short
Portable Mental

A : Masalah belum

Status Questioner
Respon hasl :

teratasi

kerusakan intelektual
berat dengan skor 10

P : Lanjutkan
intervensi
-

Memberi suatu
petunjuk
sederhana setiap

waktunya
Gunakan katakata yang mudah
dimengerti dan
kalimat-kalimat
pendek, jika

sesuai
08:00

Hambatan

mobiltas fisik

Mengukur TTV klien

Respon hasil :
TD : 100/70
N : 79 x

S:
-

mengatakan
belum mampu

permenit
RR : 21x

permenit
S : 37C

kursi roda

mengajarkan klien

mendorong
sendiri
O:
-

cara mendorong kursi

09:00

Klien

klien masih

roda secara mandiri

belum mampu

Respon hasil : klien

mendorong

masih belum mampu

kursi roda

mendorong sendiri

sendiri
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
-

Ajarkan

tekhnik ROM
Kaji rentang

gerak klien
Dampingi dan
bantu klien
saat mobilsasi
dan bantu
penuhi
kebutuhan

21/12/201
6

08:30

Kerusakan
integritas kulit

Mengkaji luka di
kaki klien
Respon hasil :
kedalaman luka 0,5

S:O:
-

luka sudah

terpasang perban
Luka lembab

cm, luka berdiameter

15 cm, luka tampak

kemerahan, ttidak
terdapat pus
10:15

Melakukan tindakan

A : Masalah belum
teratasi

perawatan luka
Respon hasil : luka

P : Lanjutkan

terbalut dengan baik,

intervensi

perawatan luka basah

-

lindungi

pasien

dari kontaminasi
feses atau urin
-

lindungi
dari
luka

pasien
ekskresi

lain

dan

slang drain pada

luka
-

bersihkan

dan

balut luka area

pembedahan
menggunakan
prinsip steril
-

atur posisi untuk

mencegah
penekanan pada
luka, jika perlu

08:00

Hambatan

mobilitas fisik

mengkaji TTV klien

S:
Respon hasil :
- TD : 120/80
- N : 80 x permenit
- RR : 19x permenit
- S : 37C

klien
mengatakan
rentang gerak
sedikit bebas

mengajarkan cara
makan secara mandri
Respon hasil : klien

O:

mampu makan
12:05

Klien belum

mandiri namun tidak

mampu

sepenuhnya mandiri

makan sendiri

mengajarkan tehnik
A : Masalah belum
LATIHAN ROM aktif
Respon hasil: klien
teratasi
mampu mengikuti

12:30

perawat secara

P : Lanjutkan

perlahan

intervensi

mengukur ulang TTV

klien
- Respon hasil:
- TD : 130/80
- N : 84 x permenit
- RR : 22x permenit
- S : 37C

12:45

Ajarkan klien
atau caregive
tentang
tekhnik
ambulasi
yang efektif