FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN DEWASA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “L”
Nama Pasien : TN “L”
Umur : 74 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
No Rekam Medik : 12345678
Diagnosa Medis : Gastritis akut
Tgl Pengkajian : 27 april 2020
Jam : 13.32
Tgl MRS : 26 april 2020

Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri pada bagian ulu hati
P : pasien mengatakan nyeri ulu hati
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : pada bagian tengan antara dada dan perut
S : 4 wajah pasien tampak meringis
T : hilang timbul

Riwayat kejadian Pasien mengeluh sakit ulu hati sekitar 1 jam sebelum MRS
Riwayat penyakit Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang ia alami namun perokok aktif
dahulu semasa muda
Riwayat Allergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap apapun
Riwayat medikasi Pasien beberapa kali pernah dirawat di rumah sakit karena mual dan muntal
Keadaan umum : Baik Sedang Lemah

PENGKAJIAN PIMER
General Assessment : Pediatric Assesment Triangle
Appearance Mental status : Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma
Muscle tone : Kuat Sedang lemah
:
Body position : semi fowler

Airway 1. Paten, tidak ada sumbatan pada jalan napas

2. Vokalisasi baik
3. Pergerakan udara baik
Masalah Keperawatan: -
Tindakan
1. Berikan posisi yang tepat agar jalan nafas tetap paten
2. Identifikasi dan hilangkan sumbatan
3. Berikan oroparingeal, nasoparingeal ETT
4. Lindungi tulang servikalis

Breathing Respiratory Rate : 20 x/menit (pasien tidak mengeluh sesak nafas)

Pergerakan dada :simetris (dada kiri dan kanan terangkat dan turun secara
bersamaan)
Penggunaan otot bantu napas : tidak ada
Suara napas : vesikuler, jelaskan..
Suara napas tambahan : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
 Irama pernapasan : Reguler Jelaskan : teratur
Masalah Keperawatan ketidak seimbangan intake dan output (gangguan
pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh)
Rencnana Tindakan :
1. Auskultasi bunyi pernafasan
2. Posisikan pasien untuk dapat melakukan ventilasi maksimal
3. Berikan oksigen
4. Berikan bantuan nafas dengan mouth to mask, resusitasi, BVM ventilation
5. Tutup bila ada luka terbuka pada dinding dada
6. Turunkan tekanan pada pneumothorak
7. Berikan terapi pada bronkospasme dan oedem pulmonal

SIRKULASI Nadi : ada 85x/mnt, irama teratur, denyut kuat

Akral : dingin
Warna Kulit : Pucat
Temperatur : 36,5°C
CRT :≤ 2 Dtk
Turgor kulit : sedang
Edema : tidak ada
Irama jantung : irreguler, EKG : Lead II, III aVf elevasi pada segmen ST
Perdarahan : tidak ada
Masalah Keperawatan :…
Tindakan
1. Berikan chest compresi/RJP, defibrilasi, dan pengobatan
2. Lakukan perawatan bila ada disritmia
3. Kontrol perdarahan
4. Berikan iV line
5. Terapi cairan dengan cairan isotonis ataupuan tranfusi.

PENGKAJIAN SEKUNDER

General observation
1. Keadaan umum pasien sedang, posisi saat dikaji yaitu semi fownler, postur tubuh normal.
2. Pasien melakukan rutinitas yang membahayakan dirinya yaitu kebiasaannya merokok.
3. Pasien tampak meringis kesakitan, pasientampak lemah dan sering mengeluh lemas.
4. Tingkat stress secara umum yang nampak yaitu ketegangan pasien meningkat, focus pada diri
sendiri, dan kurang pengetahuan tentang keadaan yang sedang dialaminya.
5. Perilaku pasien yaitu pasien tampak gelisah namun masih dapat kooperatif.
6. Pasien kurang mampu melakukan ambulasi, terkadang bias melakukan secara mandiri namun
tampak tidak kuat.
7. Pasien dapat melakukan komunikasi verbal dan berbicara dengan jelas namun sering meringis
dan mengeluh nyeri
8. Pasien tidak memiliki bau khas sesuatu seperti bau urin, keton, etanol, ataupun zat kimia
9. Tidak tampak tanda luka baru ataupun lama akibat injury

PENGKAJIAN PER SISTEM/HEAD to TOE

NEUROLOGI Pupil : isokor Reflek cahaya : +/+
Ukuran Pupil : Normal
Nyeri : ada (PQRST)
Reflek Patologi : -
 Gangguan Neurologi lain : -
Masalah Keperawatan: -
INTEGUMEN
Luka Bakar : tidak ada

Abdomen Frekuensi peristaltik usus : normal

Keluhan : Pasien mengatakan sakit atau nyeri pada saat akan makan dan sesudah
makan serta menyebabkan nafsu makan menurun.
P : Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati
Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : Pasien mengataka nyeri di bagian antara dada dan perut
S : Skala nyeri 4 (0-10)
T : nyeri semakin terasa saat sebelum makan dan sesudah makan , dengan lama
nyeri kurang lebih sekitar 2-5 menit

Mual : kadang –kadang

Abdomen tampak simetris, bising usus 10x/mnt, tidak ada masa saat di palpasi,
terdapat suara pekak ketika di perkusi
Gangguan Eliminasi : tidak ada

Masalah Kep : nyeri akut dan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Perkemihan Terpasang kateter : tidak

Produksi urin : normal
Masalah Perkemihan : tidak ada

Masalah Kep : -
Tindak lanjut MRS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Pemeriksaan
Darah Rutin :
05/04/2020
Leukosit 4.0 – 10.0 10^3/ul 13.71 10^3/ul
Elektrolit:
05/04/2020
Natrium 132 – 147 mmol/L 144 mmol/L
Kalium 3.5 – 4.5 mmol/L 3.7 mmol/L
Calsium 2.2 – 2.55 mmol/L 2.4 mmol/L
Chloride 96 – 111 mmol/L 104 mmol/L

05/04/2020 Endoskopi dan biopsy

-
Gastritis akut

Pemberian Terapi
Nama Rute Waktu
Indikasi
Terapi Dosis Pemberian Pemberian

Omeprazole 40 mg IV 18.00 Menghambat sekresi asam

lambung

Cimetidine 200 mg Per oral 06.00 Menghambat sekresi asam

lambung

PERAWATAN INTENSIF
JAM Tensi RR HR SUHU º CVP SPO2 Input Output Medikasi
C (cc) (cc) Obat
06.00 110/70 20x 88x 36,6 - 96% - -
09.00 - - - - - - - -
12.00 120/70 18x 78x 36,5 - 92% - -
14.00 - - - - - - - -
18.00 120/80 18x 78x 36,2 - 98% - -
22.00 - - - - - - - -
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Waktu Analisa Data Kriteria Hasil Tindakan Evaluasi
Selasa, rabu, Masalah Kep : nyeri akut Tujuan :. Setelah dilakukan 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Minggu 30 april 2020
tindakan keperawatan selama 2
kamis (27,28,29 berhubungan dengan inflamasi komprehensif S:
x 24 jam diharapkan gangguan
april 2020) dan difusi kembali asam lambung rasa aman nyama pasien Evaluasi Formatif : Pasien mengatakan sudah
teratasi dengan
dan pepsin - P : Pasien mengeluh nyeri pada tidak merasakan nyeri yang
kriterian hasil : dadanya sangat sakit
DATA : (Subyektif & Obyektif) - Q : Pasien mengatakan nyeri
a. Nyeri dapat
DS: hilang/berkurang terasa seperti ditusuk-tusuk dan O:
Pasien mengatakan nyeri atau sakit b. Pasien tampak tenang terbakar 1. Skala nyeri berkurang
pada ulu hati, terkadang muntah
darah dan sakit pada saat akan - R : Pasien mengataka nyeri di dari skala 4 ke 1
c. Nyeri perut hilang
makan dan setekah makan.
bagian dada kiri menjalar 2. Wajah pasien tampak
P : nyeri ulu hati
Q : seperti tertusuk-tusuk d. Pasien tau cara meredakan hingga ke leher rileks
R : antara dada dan perut nyeri
- S : Skala nyeri 3 (0-10) 3. Vital sign tetap dalam
T : hilang timbul
- T : nyeri semakin terasa saat batas normal
DO:
merubah posisi, dengan lama Tekanan darah: 110/80
Pasien tampak pucat, lemas,
mmhg
nyeri kurang lebih sekitar 2-5
Nadi : 90x/ menit
Tekanan darah: 110/80 mmhg
menit Suhu : 36,5
Nadi : 90x/ menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,5 2. Mengobservasi tanda-tanda
Respirasi : 22x/menit
nonverbal nyeri seperti wajah
TB : 165 cm
A:
BB : 60 kg tampak meringis, memegangi area
S : 4 (wajah tampak meringis) Masalah teratasi
yang nyeri
P:
Evaluasi Formatif :
Intervensi dihentikan
- Wajah pasien tampak meringis

Selasa, rabu, Masalah Kep : Gangguan
pemenuhan nutrisi kurang dari
kamis (27,28,29
kebutuhan tubuh berhubungan
april 2020) dengan anoreksia, menurun
sensori untuk makan.
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan gangguan
pemenuhan kebutuhan nutrisi
pasien teratasi dengan kriterian
saat merubah posisi
- Pasien tampak memegangi dada.
3. Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam
Evaluasi Formatif :
- Pasien paham dan dapat
melakukan kembali teknik
relaksasi napas dalam
apabila nyeri dating
4. Mengobservasi tanda-tanda vital
Evaluasi Formatif :
tanda-tanda vital pasien dalam
batas normal
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Nadi : 90x/ menit
Suhu : 36,5
Respirasi : 22x/menit
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Evaluasi Formatif :
Nyeri pasien cepat berkurang
1. Beri penjelasan terhadap Minggu 30 april 2020
pentingnya nutrisi bagi tubuh dan
S:
proses penyembuhan
Evaluasi Formatif : Pasien mengatakan nafsu
Agar pasien mengetahui makan naik
pentingnya kebutuhan nutrisi O:
 hasil sesuai dengan kebutuhan tubuh 1. Pasien tampak segar
a. Mual menurun, tidak
DATA : (Subyektif & Obyektif) serta memudahkan kita dalam dan bertenaga
muntah
DS: Turgor baik melakukan tindakan kepasien. 2. Pasien makan dengan
b. Kulit lembab, wajah ceria
Pasien mengataka sakit pada saat lahap
Porsi makan sesuai porsi
akan makan dan setelah makan 2. Berikan makanan yang menarik
3. Vital sign tetap dalam
sehingga tidak ada nafsu makan dan merangsang selera makan
(berika dengan porsi sedikit namun batas normal
DS: sering )
Tekanan darah: 110/80
Evaluasi Formatif :
Pasien tampak lemas, letih dan tidak mmhg
bertenaga Agar nafsu makan pasien Nadi : 90x/ menit
Tekanan darah: 110/80 mmhg meningkat dengan cara sedikit tapi Suhu : 36,5
Nadi : 90x/ menit sering Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,5
Respirasi : 22x/menit 3. Kolaborasi dengan dokter dalam
TB : 165 cm
pemberian nutrisi parenteral.
BB : 60 kg
Evaluasi Formatif :
Mempercepat penyembuhan pasien