Nama : Tn.

Syarifuddin Ruangan : Lt 3 Arrahman kamar 307

Tanggal Lahir : 15-05-1968 (55th) DPJP : dr. Sudirman Katu,SpPD,K-PTI
No. RM : 252480 dr. Jaga : dr. Nurul Awalia Burhan
Tanggal Msk : 10-11-2023 Chief Jaga : dr. Ika Saputri Burhanuddin

Anamnesis
Keluhan Utama : Sulit menelan
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Sulit menelan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien hanya bisa menelan makanan
cair dan minum air putih. Pasien juga mengeluh mual dan memuntahkan makanan
yang masuk. Nyeri menelan tidak ada. Pasien merasakan ada perubahan suara
menjadi lebih serak sejak 1 bulan terakhir.
 Keluhan kuning ada, baru disadari 1 hari terakhir. Riwayat kuning sebelumnya tidak
ada
 Lemas ada dirasakan sejak 1 bulan terakhir, lemas tidak dipengaruhi oleh aktivitas,
lemas tidak membaik dengan istirahat.
 Nyeri ulu hati ada sejak 3 hari terakhir. Riwayat nyeri ulu hati berulang ada sejak 1
bulan terakhir
 Demam saat ini tidak ada, riwayat demam tidak ada. Nyeri kepala tidak ada. Pusing
tidak ada.
 Batuk tidak ada. Riwayat batuk ada sesekali, namun membaik dengan sendirinya.
Riwayat batuk lama tidak ada, riwayat meminum OAT tidak ada
 Sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada. Riwayat sesak dan nyeri dada tidak ada.
 Nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir. Penurunan berat badan drastis ada,
sekitar kurang lebih 20kg dalam 1 bulan terakhir
 Buang air kecil kesan lancar warna kuning. Volume kesan cukup. Nyeri saat buang air
kecil tidak ada. Buang air kecil disertai darah dan berpasir tidak ada. Riwayat buang
air kecil disertai darah dan pasir tidak ada.
 Buang air besar kesan tidak lancar, terakhir 3 hari yang lalu. Riwayat Buang air besar
hitam encer tidak ada, riwayat BAB darah tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat Hipertensi tidak ada
 Riwayat Diabetes Melitus tidak ada
 Riwayat TB Paru tidak ada
 Riwayat sakit kuning tidak ada

Riwayat keluarga dan psikososial:

 Pasien seorang pegawai swasta tinggal bersama keluarga dalam kondisi sehat
 Riwayat merokok sebelumnya ada lebih dari 10 tahun, namun sudah berhenti sejak
20 tahun yang lalu
 Riwayat konsumsi jamujamuan ada
 Riwayat konsumsi alkohol tidak ada

Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah : 113/77 mmHg
Nadi : 107 x/menit, reguler, kuat angkat
suhu : 36.6oC
VAS : 2/10

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi cukup
Kesadaran : Composmentis

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam beruban lurus, tidak mudah tercabut.
Mata : pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya langsung dan tak
langsung ada kesan normal, mata kanan dan kiri, konjungtiva pucat tidak ada,
sklera ikterus ada
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut : atrofi papil tidak ada, tidak hiperemis pada tonsil dan faring, hipertrofi
gingiva tidak ada
Leher :DVS R+1 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran kelenjar
tiroid tidak ada, trakhea di tengah
Thoraks : I:Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis
P:Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus sama kiri dan kanan
P: Sonor di kedua lapangan paru
A: Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi tidak ada, tidak ada wheezing
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak.
P : Ictus cordis teraba.
P : pekak batas jantung kesan normal
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen: I : datar, ikut gerak napas, vena kolateral tidak tampak, tidak ada sikatrik
A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium ada.
P : timpani. Nyeri ketok CVA tidak ada.
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada, teraba hangat, ikterik ada
Bawah : Edema tidak ada, ikterik ada

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (10/11/2022)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 11.300 4.00 – 10.0 103/ul
RBC 3.910.000 4.5 – 5,5 x 106 /ul
HCT 34,3 40 - 50 %
HGB 11,4 12 – 16 gr/dl
MCV 87,7 80 – 100 fl
MCH 29,2 27 – 34 pg
PLT 490.000 150 – 450 103/ul
NEUTH% 76,2 33-66 %
LYM% 9,5 19-45 %
MONO 10,9 1.0-8.1 %
Elektrokardiogram (10/11/23)
1. Irama sinus ritme
2. HR 88 kali/menit
3. Reguler
4. Normoaxis
5. P wave 0,04 s
6. komp QRS 0,08 s
7. PR interval 0,2 s
8. ST elevation: absent,
9. Pathological q wave: absent
10. U wave: absent
Summary: Irama sinus, reguler, normoaxis, HR 88 kali/menit, komp QRS sempit,

Foto Thoraks (10/11/2023)

Kesan : Dalam batas normal

Resume
Laki-laki 55 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan disfagia sejak 1 bulan, disertai
heartburn. Pasien hanya bisa menelan makanan cair dan minum air putih. Pasien juga
mengeluh mual dan memuntahkan makanan yang masuk. Pasien merasakan ada perubahan
suara menjadi lebih serak sejak 1 bulan terakhir. Ikterus baru disadari 1 hari terakhir.
Riwayat kuning sebelumnya tidak ada. Lemas ada dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Epigastric
pain ada sejak 3 hari terakhir. Riwayat nyeri keluhan yang sama berulang ada sejak 1 bulan
terakhir. Nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir. Penurunan berat badan drastis ada,
sekitar kurang lebih 20kg dalam 1 bulan. Pada pemeriksaan fisis didapatkan sklera ikterik
dan nyeri tekan epigastrium. Pemeriksaan laboratorium wbc 11.300 dan Neutrofil 76,2%
Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Disfagia et causa suspek Akalasia

Dipikirkan atas dasar keluhan disfagia intermiten yang dialami sejak 1 tahun sebelum
masuk rumah sakit, disertai nausea dan heartburn terutama ketika menelan
makanan padat. Pasien hanya bisa menelan makanan cair dan minum air putih.
Pasien merasakan ada perubahan suara menjadi lebih serak sejak 1 bulan terakhir.
Plan diagnostik : Barium Enema
Plan Terapi :
 Nifedipin 20mg/12jam/oral
Plan monitoring :
 Awasi tanda vital dan keluhan pasien
Plan Edukasi :
 Edukasi mengenai kondisi dan penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan terapi.

2. Ikterus Pro Evaluasi

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan kuning disadari sejak 1 hari, pada pemeriksaan
fisis didapatkan sklera ikterik, ikterus hingga ekstremitas. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan leukositosis (11.300/ul)
Plan Diagnostik : Hbsag, Anti hcv, Bilirubin total bilirubin direk, SGOT, SGPT

Plan Terapi :

 Ranitidin 50mg/12jam/iv
 Ondansentron 4mg/iv (jika muntah)

Plan Monitoring :
 Tanda Vital dan Klinis Pasien
Plan Edukasi :
 Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang
akan dilakukan dan rencana penatalaksanaan.
Kesimpulan
Laki-laki 55 tahun masuk dengan Disfagia et causa suspek akalasia + Ikterik pro evaluasi

Prognosis
Ad Vitam : Dubia
Ad Sanationam : Dubia
Ad Functionam : Dubia

Chief Jaga Dokter Jaga

dr. Ika Saputri Burhanuddin dr. Nurul Awalia Burhan