Nama : Ny.

E Ruangan: Sandeq Kamar 403

Tanggal Lahir : 25/08/1975 (48 th) DPJP: Dr. dr.Dimas Bayu,Sp.PD,K-HOM
No. RM : 146960 Dokter Jaga: dr. Indra Dermawan
Tanggal masuk : 26 Oktober 2020 Chief Jaga: dr. Roito Simanjuntak

Anamnesis (Autoalloanamnesis)
Keluhan Utama: Lemas
Lemas di alami sejak 3 bulan terakhir, lemas dirasakan hilang timbul dan memberat dengan aktivitas, Pasien
merupakan rujukan dari RSUD Biak dengan leukimia akut.
Perdarahan spontan seperti mimisan, gusi berdarah, ataupun lebam-lebam di tubuh tidak ada.
Demam tidak ada, batuk tidak ada. Riwayat batuk lama tidak ada. Sesak napas tidak ada. Nyeri dada tidak ada.
Mual dan muntah tidak ada
Nafsu makan menurun sejak sakit 3 bulan terakhir, penurunan berat badan ada 9 kg dalam 3 bulan ini.
Buang air kecil biasa volume kesan cukup, riwayat nyeri bak tidak ada, bak kemerahan atau bak berpasir tidak
ada.
Buang air besar biasa konsistensi padat lunak warna kuning, riwayat BAB hitam encer tidak ada, bab darah segar
tidak ada.
Riwayat rawat inap di RSUD Biak selama 3x dengan keluhan yang sama dan pernah di transfusi darah total
selama 3x rawat inap yakni 13 kantong darah merah.
Riwayat hipertensi ada, hanya saja pasien tidak rutin minum obat

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat diabetes mellitus tidak ada.
 Riwayat penyakit jantung tidak ada.

Riwayat Keluarga:
 Pasien memiliki 4 saudara dan dalam keadaan sehat.
 Riwayat kesehatan orang tua tidak diketahui.
 Pasien memiliki seorang suami dan enam orang anak, dan dalam kondisi sehat.
 Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.

Riwayat Psikososial:
 Pasien adalah seorang wiraswasta.
 Riwayat merokok tidak ada.
 Riwayat konsumsi alkohol tidak ada.
 Riwayat konsumsi obat herbal dan jamu-jamuan tidak ada.
Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah: 130/90 mmHg suhu : 36,7oC
Nadi : 90 x/menit, reguler TB : 168 cm
Pernapasan : 18 x/menit BB : 58 kg
IMT : 20,71 kg/m2

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi cukup
Kesadaran : Composmentis

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam beruban, tidak mudah dicabut.
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut : atrofi papil lidah tidak ada, tidak hiperemis pada tonsil dan faring, hipertrofi ginggiva tidak
ada.
Leher : DVS R+0 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe preaurikuler, submandibula, axilla dextra et
sinistra, inguinal, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, trakhea di tengah.
Thoraks : I: Simetris kanan sama dengan kiri saat statis maupun dinamis
P: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada
P: Sonor pada hemitoraks bilateral
A: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada.
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba
P : pekak, batas jantung kanan di linea parasternalis dextra ICS II, batas jantung kiri linea
medioclavicularis sinistra ICS VI
A : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada.
Abdomen: I : datar, ikut gerak napas.
A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: Hepar teraba 2 jari BAC dan Lien teraba schufner 2, nyeri tekan tidak ada. Ascites
tidak ada
P : timpani.
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada. Akral hangat.
Bawah : Edema tidak ada. Akral hangat.
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (22/10/2020)
WBC : 57.790/ul
Hb : 9.6 gr/dl
MCV : 91.4 fl
MCH : 29.4 pg
MCHC : 32.1 gr/dl
PLT : 71000/ul
SGPT : 26

ADT (22/10/2020) : Kesan Susp Chronic Myelomoniblastic leukimia (CMOL), myeloblast 17%

Ro. Thorax (23/10/2020: Kesan tidak tampak kelainan

Resume
Perempuan 48 tahun datang dengan keluhan fatigue. Pada fisis ditemukan konjungtiva anemis,
hepatosplenomegali. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan leukositosis (57.790/ul), anemia (9.6 mg/dl),
trombositopeni (71.000/ul). Pada pemeriksaan ADT ditemukan kesan Susp Chronic Myelomoniblastic leukimia
(CMOL), myeloblast 17%.

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Susp Chronic Myelocytic Leukemia
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas dan Riwayat tranfusi sejak juni 2020. Pada fisis ditemukan
konjungtiva anemis, hepar teraba 2 jari BAC dan lien teraba schuffner 2. Pada pemeriksaan penunjang
ditemukan leukositosis (57.790/ul), anemia (9.6 mg/dl), trombositopeni (71.000/ul). Pada pemeriksaan ADT
ditemukan kesan Susp Chronic Myelomoniblastic leukimia (CMOL), myeloblast 17%. Pada pasien ini
didapatkan blast 17% sehingga pasien termasuk dalam CML fase akselerasi
Plan diagnostik : Bone Marrow Puncture
Plan Terapi :
- Infus natrium clorida 0,9% 28 tetes/menit
Plan monitoring : Monitoring tanda vital dan klinis, Awasi tanda leukostasis, Kontrol darah rutin
Plan Edukasi : tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan

2. Anemia Normositik Normokrom ec susp Supresi Sumsum Tulang

Ditegakkan atas dasar adanya keluhan fatigue, pada pemeriksaan fisis didapatkan konjungtiva anemis dan
pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 9.6, MCV 91.4, MCH 29.4.
 Pada penyakit keganasan hematologi juga dapat terjadi anemia, karena terjadi gangguan hematopoiesis, di
mana ketika jumah sel leukosit pada sumsum tulang sangat berebihan, akan menekan produksi sel darah
lainnya. Namun untuk mengetahui penyebab pasti dari anemia perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Plan Diagnostik : Bone Marrow Puncture

Plan Terapi

- Transfusi PRC 1 bag

Plan Monitoring

- Awasi tanda-tanda perdarahan aktif

- Awasi tanda-tanda vital

Kesimpulan :
Perempuan 48 tahun dengan diagnosa susp CML dan anemia normositik normokrom ec susp supresi sumsum
tulang

Prognosis :
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanactionam : dubia

Chief Jaga Dokter Jaga

dr. Roito Simanjuntak dr. Indra Dermawan