Nama : Nn.

S E Ruangan : Kelas 1 Kamar 403 B

Tanggal Lahir : 04-03-1997(22 tahun) DPJP : dr. Satriawan Abadi, Sp.PD, KIC
No. RM : 10 85 66 dr. Jaga : dr. Janur Putri Kinanti
Tanggal Msk : 27-03-2019 Chief : dr. Lingga Surya

Anamnesis
Keluhan Utama : BAB Encer
Riwayat Penyakit Sekarang :
BAB encer dialami sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, frekuensi lebih dari 10 kali sehari,
ampas ada sedikit, lendir tidak ada, darah tidak ada.
Nyeri perut ada, nyeri dirasakan melilit di perut bagian tengah. Nyeri ulu hati ada, Mual ada, muntah
ada, frekuensi lebih 5 kali. Lemas ada, nafsu makan menurun ada.
Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada. Batuk tidak ada, sesak napas tidak ada, nyeri dada tidak ada,
BAK kesan lancar, volume kesan cukup warna kuning jernih, riwayat nyeri BAK tidak ada, riwayat BAK
berpasir dan ada darah disangkal.

Riwayat Penyakit dahulu :

 Riwayat Hipertensi disangkal
 Riwayat Diabetes Melitus tidak ada
 Riwayat penyakit kuning disangkal

Riwayat Keluarga dan Psikososial :

 Pasien adalah seorang coass di RS Syekh Yusuf Gowa
 Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal
 Riwayat minum jamu jamuan tidak ada.

Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg suhu : 36,8 oC
Nadi : 84 x/menit, reguler, kuat angkat TB : 160 cm
Pernapasan : 20 x/menit BB : 50 kg
IMT : 19,53 kg/m2

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : gizi cukup
Kesadaran0m : Composmentis

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut sebahu hitam lurus, tidak mudah tercabut.
Mata : pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung ada
kesan normal, mata kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret,epistaksis tidak ada
Mulut : atrofi papil tidak ada, tidak hiperemis pada tonsil dan faring
Leher :DVS R+0 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak
/ada, trakhea di tengah
Thoraks : I:Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis
P:Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus kiri sama dengan kanan
P: Sonor kiri sama dengan kanan
A: Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak.
P : Ictus cordis tidak teraba
P : pekak batas jantung kanan di linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri di ICS V linea medioclavicularis sinistra,
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen: I : cembung, ikut gerak napas, tidak ada sikatrik
A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: Nyeri tekan regio epigastrium ada. Hepar dan lien tidak teraba.
P : timpani. Ascites tidak ada.
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada, teraba hangat, CRT < 2 detik,
Bawah : Edema tidak ada, teraba hangat
Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin (26-03-2019)

WBC : 10.950 /uL
Hb : 13,6 g/dL
PLT : 303.000/uL
HCT : 38,9 %
MCV : 81,9 fL
MCH : 28,6 pg
MCHC : 35,0 g/dL
Neut : 76,7 %
Lymph : 11,2 %
Mono : 7,8 %
Eo : 4,2 %
Baso : 0,1 %

Skor Dehidrasi (Daldiyono)

Rasa Haus / Muntah 1

Tekanan darah sistolik 60 – 90 mmHg 0
Tekanan darah diastolic < 60 0
Frekuensi Nadi > 120 x / menit 0
Kesadaran Apatis 0
Kesadaran samnolen, Sopor, koma 0
Frekuensi Napas > 30x/menit 0
Facies Cholerica 0
Vox Cholerica 0
Turgor Kulit menurun 0
Washer’s Hand’s Women 0
Sianosis 0
Umur 50 – 60 Tahun 0
Umur > 60 Tahun 0
Skor Dehidrasi 1

Resume

Perempuan 18 tahun, masuk dengan keluhan Diare sejak 1 hari yang lalu, frekuensi lebih dari 10 kali
sehari, ampas ada sedikit, tidak ada lendir dan darah. Nyeri perut ada, nyeri uluhati ada. Muntah ada
 frekuensi lebih dari 5 kali. Tanda Vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisis didapatkan nyeri
tekan regio epigastrium. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan darah rutin dalam batas normal

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Diare Akut non inflamatory

Dipikirkan oleh karena adanya Diare sejak 1 hari yang lalu, frekuensi lebih dari 10 kali sehari,
ampas ada sedikit, tidak ada lendir dan darah. Nyeri perut ada, nyeri ulu hati ada. Muntah ada
frekuensi lebih dari 5 kali. Pada pemeriksaan fisis didapatkan peristaltik kesan meningkat.
Berdasarkan skor Daldyono skor pada pasien ini adalah 1.

Plan diagnostik :
- Analisa feses
Plan Terapi :
- IVFD RL 2100 ml/ 24 jam intravena = 29,16 tpm ≈ 30 tpm
- Attapulgite 600 mg, 2 tab tiap bab encer, max 8 tab
- Ondansentron 4 mg/12 jam /intravena bila muntah
- Zinc 20 mg / 24 jam / oral
- Lactobacillus plantarium (Rhilus) 1 tablet / 24 jam oral

Plan Monitoring

- Cek : Ureum, Kreatinin, Elektrolit

- Awasi tanda tanda dehidrasi
- Monitoring balance cairan
Plan Edukasi
- Edukasi mengenai kondisi, rencana pemeriksaan dan terapi pasien
- Edukasi pasien untuk banyak minum

Prognosis :

Ad vitam : bonam
Ad fuctionam : bonam
Ad sanactionam : bonam

Chief dr. Jaga

dr. Lingga Surya dr. Janur Putri Kinanti