BAB I

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. M
• Usia : 20 tahun
• Status : Menikah
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Karyawan Swasta
• Alamat : Safira Residence, Jatirasa
• Agama : Islam
• Tanggal Masuk RS : 16 Agustus 2019
• Tanggal Pemeriksaan : 19 Agustus 2019

II. ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis)

Keluhan Utama : Muntah ±8x sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS MRM dengan keluhan muntah-muntah sebanyak

± 8x sejak 1 hari SMRS. Pasien muntah setiap makan dan minum; minum berisi
makanan dan air berwarna bening, tidak disertai darah maupun lendir. Keluhan
disertai dengan mual dan lidah terasa pahit. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut
bagian ulu hati, terasa sakit dan panas namun tidak sesak. Keluhan demam dan
mengigil disangkal. Gangguan BAB seperti diare disangkal. Gangguan BAK
seperti nyeri, dan rasa tidak lampias saat buang air disangkal. Pasien memiliki
kebiasaan sering telat makan, namun tidak memiliki riwayat sering makan pedas
ataupun asam. Pada awalnya, pasien menganggap bahwa dirinya hamil, setelah tes
pack hasilnya negatif. Riwayat diet disangkal.

3 minggu SMRS pasien mengeluhkan anyang-anyangan hampir setiap

hari. Pasien sempat berobat ke klinik dan diberikan dua obat (pasien lupa nama
obatnya), namun setelah meminum obat tetap tidak ada perbaikan. Pasien
mengatakan keluhannya membaik setelah banyak minum air putih. Saat ini
keluhan BAK nyeri atau terasa panas disangkal. Riwayat nyeri pada kedua
pinggang disangkal. Riwayat keputihan disangkal. Pasien mengatakan
sebelumnya sering menahan BAK di tempat kerja.

Riwayat Penyakit Dahulu (sebelum masa sakit)

- Riwayat penyakit maag (+)

- Riwayat penyakit Diabetes Mellitus disangkal
- Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit hati disangkal
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat stroke disangkal
- Riwayat penyakit paru disangkal
- Riwayat penyakit bawaan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Ayah pasien memiliki riwayat penyakit DM dan asam urat

Habitualis dan Lingkungan

o Pasien memiliki riwayat sering terlambat makan
o Pasien memiliki riwayat sering menahan BAK
o Pasien tidak memiliki riwayat kebiasaan merokok
o Kebiasaan minum alkohol disangkal
o Kebiasaan menggunakan jarum suntik disangkal
 o Kebiasaan konsumsi obat- obatan terlarang disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum

a. Keadaan Umum
Kesan sakit : Sedang Kesadaran : Composmentis
BMI : 24 (Normoweight) Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 54 Kg

b. Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah: 90/60 mmHg Suhu : 36,7 oC
Nadi : 78 x/menit

c. Keadaan Pernafasan : Frekuensi : 20 x/menit

Corak Pernafasan : torako-abdominal

Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1. Kepala : Normocephal
2. Mata
Sklera : ikterik -/-
Konjungtiva : anemik -/-
Palpebra : edema -/-
4. Telinga : tidak ada kelainan bentuk. Sekret tidak ada
5. Hidung : Pernafasan cuping hidung : tidak ada, deviasi tidak ada.
6. Bibir : Sianosis :tidak Kering : Ya
7. Gigi dan Gusi : tidak ada pendarahan. Tidak ada infeksi.
8. Lidah
- Mukosa : basah, tidak pucat
- Permukaan: bersih
 9. Rongga Mulut : mukosa oral lembab.
10. Rongga Leher
- Pharing : tidak hiperemis
- Tonsil : tidak ada pembesaran
11. Kelenjar Parotis : tidak ada pembesaran

b. Leher
- Inspeksi :
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Pembesaran vena : tidak terlihat
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
- Palpasi :
Kaku kuduk : tidak ada
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : tidak teraba

d. Pemeriksaan Thorax
1. Thorax Depan
Inspeksi
Bentuk umum : simetris
Sudut epigastrium : < 90 derajat
Sela Iga : tidak ada pelebaran
Frontal & sagital : tidak ada kelainan
Pergerakan : simetris kiri = kanan
Skeletal : tidak ada retraksi
Kulit : tidak ada ulkus
Iktus cordis : terlihat di ISC 5 linea midclavicula sinistra
Tumor : tidak ada

Palpasi
Kulit : tidak ada kelainan
Muskulator : tidak ada retraksi
 Vokal fremitus : kiri = kanan
Mammae : tidak ada retraksi, tidak ada massa
Ictus cordis : - Lokalisasi : ICS 5 linea midclavicular sinistra
- Intensitas : tidak kuat angkat
- Irama : reguler

Perkusi
Paru-paru : - Kanan : sonor
- Kiri : sonor
- Batas paru hati : ICS 5
- Peranjakan : 1 ICS
COR : - Batas atas : ICS 2
- Batas kiri : 2 cm Lateral L. Aksilaris Ant Sin
- Batas kanan : L. parasternal dextra

Auskultasi
Paru-paru : Suara pernafasan : Vesicular kanan = kiri
Vokal resonans : kiri = kanan
Suara tambahan : ronchi -/-, wheezing -/-

COR : Bunyi jantung : S1& S2 regular tidak ada kelainan

Murmur : tidak ada
Gallop : tidak ada

2. Thorax Belakang :
Inspeksi
Bentuk : normal
Pergerakan : simetris
Skelet : tidak ada kelainan
Palpasi
 Vokal fremitus : kiri=kanan
Perkusi : sonor

Auskultasi :
Paru-paru : Suara Pernafasan : vesicular
Vokal resonans : normal
Suara tambahan : ronchi -/-, wheezing -/-

e. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi
Bentuk : membuncit Pergerakan waktu nafas : normal
Kulit : turgor normal
Palpasi
Dinding perut : lembut, supel
Nyeri Tekan : positif di regio epigastrik
Nyeri Lokal : positif di regio epigastrik
Nyeri ketok CVA : -/-
Hepar
Pembesaran : tidak terdapat pembesaran
Lien
Pembesaran : tidak terdapat pembesaran
Ginjal
Pembesaran : tidak terdapat pembesaran
Perkusi
Asites : tidak ada
Auskultasi
Bising usus : positif 10x/menit

f. Kaki & Tangan (Exstremitas)

Inspeksi
Bentuk : normal
Kulit : normal
 Pergerakan : tidak terbatas
Edema : -/-
Palpasi
Kulit : akral hangat
Lain-lain : Edema Pitting -/-

IV. FOLLOW UP

A. 19 Agustus 2019
S : Os mual (+), muntah (-). Nyeri ulu hati (+), mulut terasa pahit (+)
O : TD: 120/60 mmHg; N: 83x; R: 22x; S: 36.6
Abd : NTE (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Lab Darah (16 Agustus 2019)

- HEMATOLOGI KLINIK
Hemoglobin : 13.1 g/dl
Leukosit : 6.5 ribu/uL
Hematokrit : 37%
Trombosit : 262 ribu/Ul
- KIMIA DARAH
GDS : 89 mg/dl
 Pemeriksaan Urin (17 Agustus 2019)
- URIN RUTIN
Warna : Kuning/agak keruh
Keton : Positif 2
- SEDIMEN
Leukosit :3–6
- TEST KEHAMILAN
Negatif
V. RESUME

Pasien perempuan berusia 20 tahun dengan keluhan muntah ±8x

sejak 1 hari SMRS. Pasien muntah setiap makan dan minum; minum berisi
makanan dan air berwarna bening. Keluhan disertai dengan mual dan lidah terasa
pahit. Pasien juga mengatakan perutnya sakit dan panas. Pasien memiliki
kebiasaan sering telat makan.

3 minggu SMRS pasien mengeluhkan anyang-anyangan hampir setiap hari

selama 3 minggu SMRS. Pasien sempat berobat ke klinik dan diberikan dua obat
(pasien lupa nama obatnya), namun setelah meminum obat tetap tidak ada
perbaikan. Pasien mengatakan keluhannya membaik setelah banyak minum air
putih. Saat ini keluhan BAK nyeri atau terasa panas disangkal. Pasien mengatakan
sebelumnya sering menahan BAK di tempat kerja.

Dari hasil pemeriksaan fisik, pasien dalam kesadaran composmentis,

tekanan darah, tanda-tanda vital yang lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan
palpasi abdomen ditemukan nyeri tekan epigastrium.

Hasil pemeriksaan penunjang dari pemeriksaan darah saat datang ke RS

dalam batas normal, sedangkan pada pemeriksaan urin rutin ditemukan urin
berwarna kuning/agak keruh, keton positif 2 dan leukosit 3–6/LPB.

VII. DIAGNOSIS KERJA

- Infeksi Saluran Kemih

VIII. DIAGNOSIS BANDING

- Dispepsia

IX. TATALAKSANA

- IVFD RL 500 20 tpm

- Inj. Omeprazole 2 x 4 mg
- Inj. Metoklopramide 3 x 1 cc
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr
- Syr. Sucralfat 3 x 1 c