LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tan Yoeto

Umur : 59 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status : Ibu Rumah Tangga

Agama : Budha

Alamat : Jl. Ar Hakim Gg. Kantil No. 22

Bangsal : Al-Ihsan

No rekam medis : 00355855

Tanggal masuk : 02 November 2020

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri perut kanan atas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke Rumah sakit Haji Medan dengan keluhan nyeri perut

pada bagian kanan atas. Keluhan dirasakan sejak ± 6 bulan terakhir namun

dirasakan memberat sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-

tusuk dan juga terasa panas. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan

menjalar sampai ke bahu dan punggung belakang. Nyeri dirasakan

 memberat ketika pasien menarik nafas dalam dan nyeri berkurang ketika

pasien melakukan posisi meringkuk. Mual dan muntah disangkal. Nafsu

makan dirasakan menurun. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1

minggu yang lalu. Demam bersifat naik turun dan hilang timbul. Demam

tidak disertai menggigil dan juga tidak disertai kejang. Pasien menyangkal

adanya sesak dan batuk.

Riwayat BAB : (+) normal, berwarna putih pucat

Riwayat BAK : (+) normal, berwarna teh pekat.

Riwayat penyakit dahulu :

riwayat darah tinggi (+), kencing manis (+) , Asam Lambung (+).

Riwayat operasi : Pasien belum pernah operasi pada daerah

dada maupun daerah perut.
Riwayat pengobatan : Lansoprazol
Riwayat penyakit keluarga : Anak (Asam Lambung), Ibu (Kencing
Manis, darah tinggi)
Riwayat alergi : Tidak ada alergi makanan dan obat.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos mentis
Vital sign :
TD : 174 /92 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 63 x/menit
T : 37,00c
 Status Generalis
a. Pemeriksaan kepala
Rambut : normal

Mata : SI +/+, CA +/+, pupil isokor,R.cahaya +/+

Hidung : tidakada secret, tidakadadeviasi.

Bibir : mukosa bibir basah, sianosis -

Gigi : tidak dilakukan pemeriksaan

b. Pemeriksaan leher:
Tidak ada pembesaran KGB, thyroid dan tidak ada peningkatan JVP

c. Pemeriksaan thoraks
a. Paru-paru :
Depan:

Inspeksi : simetris +/+, tidak ada ketertingaalan nafas,

Palpasi : vokal fremitus normal +/+, tidak ada

krepitasi.

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : vesikuler +/+. Rh -, wh -.

Belakang :

Inspeksi : simetris +/+, tidak ada ketertingaalan nafas.

Palpasi : vokal fremitus normal +/+, tidak teraba

massa.

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : vesikuler +/+, suara tambahan -/-

 b. Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : tidak teraba ictus cordis, massa -
Perkusi : batas jantung : normal, tidak ada pembesaran
Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavikularis sinistra
Batas jantun gatas : ICS II linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS III parasternal sinistra
Auskultasi : BJ I dan II murni reguler
d. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : abdomen soepel

Auskultasi : Bising usus normal, tidak ada bunyi tambahan.

Palpasi : murphy sign (+) regio hypocondiaca dextra, defans

muscular (-), nyeri tekan(+) region hyocondriaca dextra dan
epigastrium.

Perkusi : Tympani seluruh lapang abdomen

e. Pemeriksaan ekstrimitas
Kekuatan otot : 5555
5555
Sensibilitas : dextra dan sinistra tidak ada kelainan
Refleks fisiologis : (+/+)
Refleks patologis : (-/-)
Edema : (-/-)

STATUS LOKALIS :
Pemeriksaan abdomen:
 Inspeksi :abdomen soepel (+), acites (-)
 Palpasi : murphy sign (+), Mc burney (-)
 Pemeriksaan mata :

 SI : +/+
 CA : +/+
 Pupil : isokor
 Refleks cahaya :+/+

RESUME

Pasien datang ke Rumah sakit Haji Medan dengan keluhan nyeri perut

bagian kanan atas. Keluhan dirasakan sejak ± 6 bulan terakhir namun dirasakan

memberat sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan juga

terasa panas. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke

bahu dan punggung belakang. Nyeri dirasakan memberat ketika pasien menarik

nafas dalam dan nyeri berkurang ketika pasien melakukan posisi meringkuk. mual

dan muntah disangkal. Nafsu makan dirasakan menurun. Pasien juga

mengeluhkan demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam bersifat naik turun dan

hilang timbul. Demam tidak disertai menggigil dan juga tidak disertai kejang.

Pasien menyangkal adanya sesak dan batuk.

Riwayat BAB : (+) normal, berwarna putih pucat

Riwayat BAK : (+) normal, berwarna teh pekat.

Pemeriksaan abdomen:

 Inspeksi :abdomen soepel (+), acites (-)

 Palpasi : murphy sign (+), Mc burney (-)
Pemeriksaan mata :
  SI : +/+
 CA : +/+
 Pupil : isokor
 Refleks cahaya :+/+

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Lab darah : (02 November 2020)
 Hb 12,5 gr/dL ↓
 Ht 35,7 % ↓
 Leukosit 5920/µL
 Trombosit 216000/µL
 Bilirubin Total 0,7 mg/dl
 Bilirubin direct 1,27 mg/dl
 SGOT/AST 22 U/L
 SGPT/ALT 15 U/L
 GDS 144 mg/dL

 THE X-RAY CLINIC REPORT

Sinus costoprenicus normal. Diapragma normal.
Jantung : Besar dan bentuk normal
Paru : Corakan broncho vascular normal
Tak tampak kelainan aktif spesifik dan pathologic

Kesan : Cor/Pulmo dalam batas normal

 HASIL USG
 Hepar : besar dan bentuk normal, permukaan rata, echo parenkim
biasa, tak tampak sol

Ginjal : besar dan bentuk kedua ginjal normal, tidak tampak batu

Lien : besar dan bentuk normal

GB : terlihat batu 1,32 cm

Kesan : Cholelitiasis

V. DIAGNOSA KERJA
Cholelitiasis

VI. PENATALAKSANAAN
Konservatif

 Umum
o Diet biasa

o Edukasi penderita mengenai penyakitnya dan hal-hal yang dapat

dilakukan penderita untuk mendeteksi dini penyakitnya

 Khusus
o IVFD RL 20 ggt/menit
o Inj ketorolac/8 jam
o Inj ceftriaxone/12 jam
o Inj. Ranitidin/12 jam
o Inj. Transamin/8jam
o Captropril tab 25 mg 3x1
o Amlodipin Tab 5mg 1x1
o Glimepirid tab 2mg 1x1
o Lantus Sc 1x 8 unit
 Operatif

- Kolesistektomi

VII. LAPORAN OPERASI

Dx Operasi : cholelitiasis
Post Operasi : cholelitiasis
Tindakan : kolesistektomi
Ditemukan batu dengan diameter 1 cm sebanyak 6 buah.
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad funtional : Dubia ad Bonam

IX. DOKUMENTASI