LAPORAN KASUS

REKAM MEDIS
Nama : Juliati
No.MR : 00.66.05.28
Tempat/Tgl Lahir : Sibulan/01 Februari 1978
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. P.Sumatera LK III Kota Tebing Tinggi
Tanggal Masuk : 23 Juni 2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Borok pada payudara kiri
Telaah :
Hal ini dialami pasien dalam 2 bulan ini. Awalnya pasien mengeluhkan adanya benjolan sejak 1
tahun yang lalu, benjolan sebesar kelereng. Benjolan terletak pada payudara kiri, konsistensi
keras, nyeri (-), perubahan warna kulit payudara (-), kulit seperti jeruk (-), kulit payudara tertarik
(-), kelainan pada puting seperti puting tertarik (+), keluar cairan dari puting (-). Kemudian
benjolan dirasakan semakin membesar dan lama kelamaan pecah lalu menjadi borok. Selain itu,
pasien juga mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan dan berat badan yang menurun
sebanyak 10 kg dalam 6 bulan ini. Riwayat menarche saat usia 11 tahun, pasien berusia 22 tahun
saat melahirkan anak pertama dan pasien menyusui selama 2 tahun, pemakaian KB suntik (-).
Riwayat penggunaan obat-obatan hormonal (-). Konsumsi alkohol (-), riwayat keluarga dengan
penyakit yang sama (-), riwayat terpapar radiasi (+), pasien bekerja sebagai buruh pabrik lampu
mobil selama 10 tahun. Pasien telah berobat alternative namun tidak ada perbaikan, sehingga
pasien memutuskan untuk datang ke dokter. Pasien sebelumnya sudah melakukan pemeriksaan
histopatologi dengan hasil invasive ductal carcinoma dan sudah mendapat kemoterapi 3x.

RPT :-
RPO : tidak jelas
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
Karnofsky Score : 50%
-Vital Sign :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
HR : 84 x/menit, reg
RR : 22 x/menit
Temp : 36,8 °C

Status Generalis
a. Pemeriksaan Kepala
Rambut : Warna hitam, mudah dicabut
Mata : Palpebra anemis (+/+), Refleks cahaya (+/+), Pupil Isokor.
Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada deviasi
Bibir : Mukosa bibir basah, sianosis (-)
Gigi : terdapat adanya caries

b. Pemeriksaan Leher
- Tidak ada pembengkakan kelenjar KGB dan tiroid
- JVP R+2 cmH2O (tidak ada peningkatan JVP)

c. Pemeriksaan Thorax
- Paru-Paru
Depan:
Inspeksi : simetris +/+, tidak ada ketertingaalan nafas, Tampak massa di
mammae sinitra (lihat status Lokalis)
Palpasi : vokal fremitus normal +/+, tidak ada krepitasi.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : vesikuler +/+. Rh -, wh -.
 Belakang :
Inspeksi : simetris +/+, tidak ada ketertingaalan nafas.
Palpasi : vokal fremitus normal +/+, tidak teraba massa.
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, suara tambahan -/-
- Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : tidak teraba ictus cordis, massa -
Perkusi : batas jantung : normal, tidak ada pembesaran
Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavikularis sinistra
Batas jantung atas : ICS II linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS III parasternal sinistra
Auskultasi : BJ I dan II murni reguler

d. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, tidak teraba massa, defans muscular -, nyeri tekan -
Perkusi : Tympani seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus normal, tidak ada bunyi tambahan.

e. Pemeriksaan ekstrimitas
Kekuatan otot : 5555 5555
Sensibilitas : dextra dan sinistra tidak ada kelainan
Refleks fisiologis : (+/+)
Refleks patologis : (-/-)
Edema : (-/-)
Status Lokalis
Inspeksi :
Ukuran dan bentuk kedua payudara tidak simetris, ukuran payudara kiri lebih besar daripada
payudara kanan. Warna kulit payudara kiri dan kanan tidak sama, luka dijumpai pada payudara
kiri. Pemekaran pembuluh darah (-), tarikan pada kulit (-), peau de orange (-), retraksi
puting (+), ekzema pada puting/areola (-), nipple discharge (-). Benjolan di axilla (+), benjolan
di infra dan supra klavikula (-).

Palpasi : Teraba pembesaran KGB di aksila sebelah kiri, nodul berukuran 1cm, mobile.

Gambaran Klinis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Darah Lengkap
Hb 9,2 12-16
Ht 30 38 – 44
Leukosit 9600 4,5 – 11,0
Trombosit 1.103.000 150.000 – 450.000
Kadar Gula Darah
KGD (sewaktu) 101 <200

Diagnosis: (L) Breast Ca T4bN1M0 (Stadium 3B) + anemia sedang + trombositosis