Skenario 5.

Kekhawatiran Pak Hadi

Pak Hadi (56 tahun) seorang buruh angkat di pasar yang sudah didiagnosis TBC paru
datang ke puskesmas dengan keluhan buang air kecil berwarna kemerahan setelah minum
obat selama satu minggu. Pak Hadi merasa cemas dan hampir memutuskan untuk
menghentikan pengobatannya.

Dokter puskesmas menerangkan bahwa keluhan ini tidak membahayakan, karena ini
terjadi disebabkan proses yang dialami obat tuberkulostatika di dalam tubuh, seperti yang
sudah diterangkan oleh PMO yang merupakan sepupu Pak Hadi. Tuberkulostatika yang
diberikan kepada Pak Hadi adalah FDC yang didapatkan secara gratis dari Puskesmas. Selain
mendapatkan tuberkulostatika, Pak Hadi juga mendapatkan mukolitik dan vitamin yang
diresepkan oleh dokter setelah memperhitungkan dosis dan beberapa faktor lain .Dokter juga
berpesan untuk datang lagi ke puskesmas menjelang obat yang diberikan habis untuk
memonitor pengobatan.

Pak Hadi menanyakan kepada dokter apakah keluhan ini tidak membahayakan.
Dokter menerangkan bahwa suatu obat sebelum sampai ke masyarakat, harus melewati
beberapa tahap uji praklinik dan uji klinik sehingga obat yang sampai ke masyarakat adalah
obat yang sudah aman. Pemerintah juga mengatur harga obat sehingga terjangkau oleh
masyarakat, disamping itu dokter juga harus memperhitungkan faktor ekonomi pasien dalam
memberikan obat. Diharapkan dengan mempertimbangkan berbagai faktor tersebut
pengobatan yang diberikan dapat berhasil sesuai harapan.

Bagaimana Anda menjelaskan tentang masalah yang menyebabkan kekhawatiran Pak

Hadi ?

STEP 1: TERMINOLOGI

STEP 2 DAN 3:

1. MENGAPA PAK HADI MENGELUHKAN BUANG AIR KECIL

BERWARNA KEMERAHAN SETELAH MINUM OBAT TBC SELAMA 1
MINGGU INI?DAN APAKAH ADA HUBUNGAN WAKTU
MENGONSUMSI OBAT (1 MINGGU) DENGAN MUNCULNYA
KELUHAN?
 Seperti diketahui bahwa pak Hadi mengidap TBC, sehingga akan diberikan
OAT. Pada penderita TBC maka akan mengonsumsi OAT selama 6 bulan
tanpa terputus, karna jika terputus,maka pengobatan diulang dari awal
kembali. Untuk 2 bulan pertama, pasien akan mendapatkan 4 jenis OAT, yaitu
INH, ripamfisin, pirazinamid dan etambutol. Dan untuk 4 bulan selanjutnya,
pasien akan mengonsumsi 2 obat saja yaitu INH dan ripamfisin. Nah,masing-
masing obat TBC ini memiliki efek samping yang berbeda-beda, sehingga
edukasi kepada pasien sangat penting. Efek samping obat adalah efek yang
 tidak diinginkan dari obat yang sudah diramalkan sebelumnya dengan
pemberian dalam batas dosis yang normal.

Nah, dari tabel diatas diduga bapak ini mengalami kencing berwarna merah karena
mengonsumsi ripamfisin. Hal ini dikarenakan ripamfisin memang merupakan obat yang
berwarna merah hingga orange dan obat tersebut diekskresikan melalui urin sehingga dapat
menyebabkan warna urin berwarna merah,disini perlunya edukasi kepada pasien, agar pasien
tidak menghentikan pengobatannya.

2. APA ITU PMO DAN APA SAJA TUGASNYA?

PMO adalah seseorang yang bertugas untuk mengawasi, memberikan dorongan dan
memastikan penderita TBC menelan Obat Anti TBC (OAT) secara teratur sampai selesai.
Mengapa diperlukan PMO

 PMO diperlukan bagi penderita TBC karena :

-   Masa pengobatan penderita TBC yang cukup lama dan jumlah obat yang cukup banyak
sering menyebabkan penderita merasa bosan dan menghentikan pengobatan, sehingga akan
membuat bakteri tsb menjadi resisten dan harus mengulang pengobatan dari awal
-   Kebanyakan penderita merasa sudah sehat setelah meminum obat 2-3 minggu lalu
menghentikan pengobatan sebelum dinyatakan sembuh oleh dokter.
 Siapa yang dapat menjadi PMO
Semua orang dapat menjadi PMO dengan syarat : bersedia, dikenal dan disetujui baik oleh
petugas kesehatan maupun oleh penderita serta dapat meyakinkan penderita.
Namun, sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya bidan di desa, perawat,
dan lain lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari
kader kesehatan, guru, anggota PPTI, PKK, atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota
keluarga. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa PMO yang berasal dari anggota keluarga
meningkatkan kepatuhan pasien dalam meminum obat. Namun, anggota keluarga itu harus
terlebih dahulu diberi edukasi oleh petugas kesehatan mengenai seluk beluk penyakit TB.
 PMO harus disegani dan dihormati oleh pasien, sehingga pasien dapat patuh
menjalankan instruksi yang diberikan.
- Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien.
- Bersedia membantu pasien dengan sukarela.
- Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan pasien

 Apa yang perlu dilakukan PMO

-   Mengawasi dan memberi dorongan serta memastikan kepada penderita TBC agar menelan
obat secara teratur sampai selesai pengobatannya.
-   Mengingatkan penderita untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan.
-   Memberikan penyuluhan tentang penyakit TBC dan menyarankan anggota keluarga
penderita yang mempunyai gejala sama termasuk setiap anak balita di keluarga tersebut
periksa ke petugas kesehatan.
-   Melihat atau mengawasi gejala samping obat, yaitu tanda-tanda atau keluhan yang timbul
setelah minum obat dan mengirimkan penderita ke petugas kesehatan bila timbul gejala
samping obat

3. MENGAPA OBAT TBC DIBERIKAN DALAM FDC DAN MENGAPA

DIBERIKAN SECARA GRATIS OLEH PUSKESMAS?
 pada tahun 1994 Indonesia mengadopsi strategi DOTS (Directly Observed
Treatment Short-Course) untuk menanggulangi TB, dan dalam mendukung
penerapan strategi DOTS disediakan secara gratis paket OAT (Obat Anti TB).
salah satu komponen dari strategi DOTS tersebut adalah pengobatan dengan
panduan OAT Jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh Pengawas
Menelan Obat (PMO). Untuk penderita dewasa dalam 2 bentuk yaitu :
1. OAT dalam bentuk Kombipaks,
2. OAT dalam bentuk Fixed Dose Combination (FDC) dan mulai tahun 2005/2006
pengobatan di fokuskan dalam bentuk FDC, yang berisi kombinasi obat INH,
Rimfapisin, Pirazinamid, Etambutol.

World Health Organization(WHO) merekomendasikan 5 komponen strategi DOTS yakni:

a. Tanggung jawab politis dari para pengambil keputusan (termasuk dukungan dana)
b. Diagnosis TB dengan pemerlksaan dahak secara mikroskopis
c. Pengobatan dengan paduan Obat Anti Tuberkuiosis (OAT) jangka pendek dengan
pengawasan langsung Pengawas Menelan Obat (PMO)
d. Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin
e. Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi
program penanggulangan TB.

 PRINSIP PENGOBATAN
Sesuai dengan sifat kuman TB, untuk memperoleh efektifitas pengobatan, maka prinsip-
prinsip yang dipakai adalah :
a. Menghindari penggunaan monoterapi. Obat Anti Tuberkulosis (OAT) diberikan
dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat
sesuai dengan kategori pengobatan. Hal ini untuk mencegah timbulnya kekebalan
terhadap OAT.
 b. Untuk menjamin kepatuhan penderita dalam menelan obat, pengobatan dilakukan
dengan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang
Pengawas Menelan Obat (PMO).
c. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap Intensif dan lanjutan.
 Tahap intensif
Pada tahap Intensif (awal) penderita mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara
langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan obat. Bila pengobatan tahap Intensif tersebut
diberikan secara tepat, biasanya penderita menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu
2 minggu. Sebagian besar penderita TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan.
 Tahap Lanjutan
Pada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu
yang lebih lama. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten (dormant)
sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.

Isoniazid adalah obat TB yang paling paten dalam hal membunuh bakteri dibandingkan
dengan rifampisin dan streptomisin. Rifampisin dan pirazinamid paling poten dalam
mekanisme sterilisasi.

FIX DOSE COMBINATION{FDC). Obat ini pada dasarnya sama dengan obat kompipak,
yaitu rejimen dalam bentuk kombinasi, namun didalam tablet yang ada sudah berisi 2, 3 atau
4 campuran OAT dalam satu kesatuan. WHO sangat menganjurkan pemakaian OAT-FDC
karena beberapa keunggulan dan keuntungannya dibandingkan dengan OAT dalam bentuk
kombipak apalagi dalam bentuk lepas.
Keuntungan penggunaan OAT FDC:
a. Mengurangi kesalahan peresepan karena jenis OAT sudah dalam satu kombinasi tetap dan
dosis OAT mudah disesuaikan dengan berat badan penderita.
b. Dengan jumlah tablet yang lebih sedikit maka akan lebih mudah pemberiannya dan
meningkatkan penerimaan penderita sehingga dapat meningkatkan kepatuhan penderita.
c. Dengan kombinasi yang tetap, walaupun tanpa diawasi, maka penderita tidak bisa memilih
jenis obat tertentu yang akan ditelan.
d. Dari aspek manajemen logistik, OAT-FDC akan lebih mudah pengelolaannya dan lebih
murah pembiayaannya.

4. MENGAPA PAK HADI PERLU DIBERIKAN MUKOLITIK DAN

VITAMIN?
 Dokter memberikan mukolitik untuk meringankan dan mengurangi frekuensi
batuk,artinya sebagai terapi simptomatis. Mukolitik merupakan obat batuk
yang bekerja sebagai pengencer dahak. Golongan obat batuk itu ada 3:
a. Golongan Antitusif
Bekerja menekan batuk.Cara kerjanya adalah dengan mengurangi sensifitas
pusat batuk di otak  terhadap stimulus yang datang. Biasanya digunakan pada
penderita yang batuknya sangat mengganggu sehingga tidak bisa beristirahat.
b. Golongan Ekspetoran
Bekerja dengan merangsang pengeluaran cairan dari saluran napas dan
mempermudah keluarnya dahak kental.
c. Golongan Mukolitik
Bekerja dengan mengurangi kekentalan dahak sehingga mudah dikeluarkan.
Penderita TBC juga perlu diberikan tambahan vitamin dan suplemen untuk meningkatkan
imunitas. Seperti pemberian vitamin D yang diketahui berperan sebagai imunomudulator
yang terlibat dalam aktivasi makrofag untuk melawan bakteri termasuk bakteri TB. Pemberian Vit A
diketahui dapat mempercepat konversi dahak pada fase intensif. Vit C diketahui sebagai antioksidan.
Dan juga dapat diberikan vit B6 jika ditemukan efek samping dari obat INH yang dapat menimbulkan
neuropati perifer.

5. BAGAIMANA OBAT BISA DIPASARKAN DAN DITERIMA OLEH

MASYARAKAT? DAN APA ITU TAHAP PREKLINIK DAN KLINIK
PADA PEMASARAN OBAT BARU?
 proses pengembangan obat adalah sebagai berikut:
a. Penemuan dan pengembangan
b. Uji praklinik
c. Uji klinik
d. Review dan persetujuan oleh badan regulator
e. Monitoring kemanan obat paska pemasaran (farmakovigilan)
Uji klinik adalah suatu pengujian khasiat obat baru pada manusia, dimana sebelumnya
diawali oleh pengujian pada binatang atau uji pra klinik. Pada dasarnya uji klinik memastikan
efektivitas, keamanan dan gambaran efek samping yang sering timbul pada manusia akibat
pemberian suatu obat. Bila uji klinik tidak dilakukan maka dapat terjadi malapetaka pada
banyak orang bila langsung dipakai secara umum seperti pernah terjadi dengan talidomid.
Setiap obat yang ditemukan melalui eksperimen in vitro atau hewan coba tidak terjamin
bahwa khasiatnya benar-benar akan terlihat pada penderita. Pengujian pada manusia
sendirilah yang dapat “menjamin” apakah hasil in vitro atau hewan sama dengan manusia.
Uji klinik terdiri dari 4 fase, yaitu uji klinik fase I.Uji klinik fase II, uji klinik fase III dan uji
klinik fase IV. Uji klinik fase I dilakukan pada manusia sehat, bertujuan untuk menentukan
dosis tunggal yang dapat diterima, Uji klinik fase II, dilakukan pada 100-200 orang penderita
untuk melihat apakah efek farmakologik yang tampak pada fase I berguna atau tidak untuk
pengobatan. Uji klinik fase III dilakukan pada sekitar 500 penderita yang bertujuan untuk
memastikan bahwa suatu obat baru benar-benar berkhasiat. Uji klinik fase IV merupakan
pengamatan terhadap obat yang telah dipasarkan. Fase ini bertujuan menentukan pola
penggunaan obat di masyarakat serta pola efektifitas dan keamanannya pada penggunaan
yang sebenarnya.

6. BAGAIMANA HUBUNGAN FAKTOR EKONOMI DAN OBAT?

Hal ini disebut sebagai farmakoekonomi yaitu studi yang mengukur dan
membandingkan antara biaya dan hasil/konsekuensi dari suatu pengobatan.
Tujuan dari farmakoekonomi ini adalah maximize outcome and minimize cost.
Dulu, peredaran obat yang didasarkan kepada efficacy and safety (efektivitas dan
keamanan). Namun, sekarang tuntutan akan kebutuhan pelayanan kesehatan
meningkat, namun negara kita memiliki sumber daya yang terbatas, sehingga
sangat diperlukan untuk memperhitungkan faktor ekonomi dari suatu obat. Fungsi
dari farmakoekonomi ada 2:ada fungsi mikro (menentukan pilihan terapi untuk
pasien dengan penyakit tertentu) dan fungsi makro ( menentukan obat yang akan
di subsidi atau dimasukkan kedalam formularium). Nah, ada 4 hal yang perlu
diperhatikan dalam memilih suatu obat dalam farmakoekonomi:
a. CMA (cost minimalization analysis) Analisa untuk membandingkan 2
obat/lebih untuk mencari cost yang paling minimal untuk obat dengan kelas
terapi dan ESO yang sama. Artinya disini kita tidak mengukur efektivitasnya,
karna kedua obat memiliki efektivitas yang sama, hanya tinggal dibandingkan
 harganya. Misalnya obat generik dari pabrik A dengan obat generik yang sama
dari pabrik B, nah obatnya sama, tetapi harganya bs berbeda,kita tinggal pilih
yang paling murah
b. CEA (cost Effectiveness Analysis) Analisis untuk membandingkan 2
obat/lebih dengan melihat efektivitasnya, misal pemakaian metformin dan
glimepirid,itu kan sama2 obat untuk menurunkan kadar gula darah berasal dari
golongan yang berbeda. Maka kita lihat dulu mana yang lebih efektif
kemudian kita bandingkan dengan harga dari obat tersebut
c. CUA (cost uility analysis) dilihat dari kualitas hidup pasiennya. Biasanya
digunakan pada penderita penyakit kronis. Mis pada penderita RA, nah bisa
digunakan metotreksat atau sulfasalazin tergantung kepada mana yang lebih
meningkatkan kemampuan pasien dalam beraktivitas (lebih efektif) dan
dibandingkan dengan harga,hampir sama dengan CEA, hanya saja ini biasanya
untuk penderita penyakit kronis
d. CBA (cost benefit analysis) kalo ini ndak perlu dibandingkan obat dengan
tujuan yg sama. Dengan tujuan berbeda pun boleh. Mis. Pada sebuah rumah
sakit yang sedang mengalami keterbatasan biaya, dapat dipilih pembelian CT
scan atau alat untuk biopsi, tergantung kepada kebutuhan saat itu dan
tergantung kepada dana yang tersedia.