Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. I Wayan Parna Arianta
dr.Luh Sumiari

Disusun Oleh:
SAMUEL EDHI SURANTA

PROGRAM INTERNSHIP
RUMAH SAKIT UMUM KERTHA USADA
PERIODE SEPTEMBER 2017-SEPTEMBER 2018
BULELENG
LAPORAN KASUS I

Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 56 Tahun
Alamat : Tejakula
Agama : Hindu
Tgl dtg : 2 Oktober 2017
Jenis Pembiayaan : BPJS

Anamnesis
Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak napas sejak 1 minggu sebelum datang ke IGD RSU Kertha Usada
Buleleng, Demam turun naik, Batuk.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu sebelum datang berobat ke
IGD Kertha usada Buleleng. Sesak dirasakan hilang timbul dan bertambah berat jika pasien
batuk. Sesak timbul perlahan dan tidak menetap. Keluhan sesak disertai dengan napas
berbunyi dan terbangun malam hari karena sesak disangkal pasien. Pasien mengeluh nyeri
dada yang tidak menjalar ke bagian lain. Penderita masih dapat tidur dengan 1 bantal.
Keluhan tidak disertai adanya bengkak di kelopak mata, bengkak di kaki ataupun di perut.
Selain itu juga pasien mengeluh batuk sejak lebih dari 1 tahun, batuk disertai dahak
berwarna putih kehijauan dan dirasakan setiap hari. Pasien mengaku pernah batuk disertai
darah. Keluhan Sering berkeringat saat malam dan napsu makan berkurang diakui pasien.
Pasien juga mengeluh berat badannya semakin menurun. Demam dirasakan oleh pasien
hilang timbul dan tidak terlalu tinggi. Buang air besar dan buang air kecil diakui pasien tidak
ada keluhan. Riwayat tansfusi dan pemakaian jarum suntik disangkal pasien.
Pasien menyangkal adanya mual, muntah. pasien menyangkal adanya riwayat trauma
pada dada. Pasien mengaku sebagai perokok aktif.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat pengobatan paru sebelumnya diakui pasien 1,5 tahun yang lalu namun hanya
berlangsung 3 bulan pengobatan. Os mengaku tidak meneruskan pengobatan karena alasan
masalah keluarga sehingga tidak dapat memperhatikan dan meneruskan pengobatan penyakit
parunya.
Riwayat asma, kencing manis, darah tinggi, penyakit jantung maupun penyakit kuning
disangkal pasien.

Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga yang mengalami keluhan atau penyakit serupa dengan pasien disangkal.
Namun pasien mengaku adanya keluhan serupa pada teman dilingkungan kerjanya.

Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal pasien

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sesak kesadaran Compos Mentis, GCS E4M6V5
Tampak Sakit sedang
Berat Badan : 47 kg
Tinggi Badan : 160 cm
BMI : 18,36 (status gizi kurang)

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,7oC
Pernafasan : 28x/menit

Kepala
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : sclera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), pupil bula isokor,
RCL +/+, RCTL +/+
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), Epistaksis (-), secret (-)
Telinga : Gangguan pendengaran (-), Perdarahan dari liang telinga (-)
Mulut : Bibir kering (-), Perdarahan gusi (-), Hipertrofi gusi (-), karies dentis
(+)

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : 5 – 2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba pembesaran
Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran
Kelenjar Getah Bening Submandibula, Leher, Supraklavikula, Ketiak dan Paha tidak ada
pembesaran.

Thorax
Paru-Paru
Inspeksi : simetris hemitorak kanan-kiri, depan-belakang saat statis dan dinamis,
dan tidak ada kelainan kulit
Palpasi : Tidak teraba adanya masa ataupun benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
dan nyeri lepas, fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan, depan-belakang. Peranjakan
paru (+)
Auskultasi : Vesikuler +/+ (paru-paru depan-belakang), Ronkhi +/+ basah kasar,
Wheezing -/-,

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba.
Perkusi : Batas jantung kanan ICS V linea midclavicula dextra
Batas jantung kiri ICS VI line midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak membuncit dan tidak ada luka
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Terdengar suara timpani di seluruh kuadran abdomen, Shifting dullness
(-), ketok CVA (-)
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas di seluruh 4 kuadran
abdomen, Pembesaran hepar, lien, ginjal, kandung kemih tidak
teraba,Undulasi (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, edema -/-.

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
WBC: 15 x 103 u/L
RBC: 4,3 x 106 u/L
HGB: 10,2 g/dL
HCT:31,9%
PLT:376 x 103 u/L
Limfosit: 17,1%
Neutrofil: 74,9%
Foto Thorax

Diagnosa Kerja
Susp. TB paru putus obat (Drop Out)

Diagnosa Banding
 Pneumonia
 Bronkhitis Kronis
 Ca Paru

Tata Laksana
 Rujuk Spesialis Paru
 Salbutamol 3 x 1 tablet
 Ambroxol 3x1 tablet
 Diet tinggi kalori dan tinggi protein
 Edukasi tentang penyakit TB paru dan lama Pengobatan

Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
LAPORAN KASUS 2
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 14 tahun
Alamat : Ds Sawan
Pekerjaan : Pelajar
Biaya pengobatan :Umum
Masuk Tanggal : 15 Desember 2017
Survei Primer
A : Adekuat
B : 24 x /menit
C : 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
D : GCS 15
E : Didapatkan deformitas pada tungkai kanan atas
Survei Sekunder
Riwayat Penyakit Sekarang
Sekitar 8 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan nyeri
pada tungkai kanan dan tidak dapat digerakkan. Pada pukul 18.00 WIB penderita
sedang mengendarai sepeda motor, tiba-tiba sebuah motor dari arah depan
menabrak motor penderita dan mengenai kaki kanannya. Saat kejadian penderita
menggunakan helm dan tidak mengkonsumsi alkohol. Riwayat pingsan (-), sakit
kepala (-), muntah (+). Penderita langsung dibawa ke IGD RS Kertha usada Buleleng.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat trauma sebelumnya disangkal
• Riwayat operasi sebelumnya disangkal
• Riwayat kelainan darah disangkal
• Riwayat penyakit hipertensi disangkal
• Riwayat penyakit kencing manis disangkal
• Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat patah tulang dengan atau tanpa
trauma
Riwayat Pribadi
Riwayat merokok disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah pelajar. Biaya pengobatan ditanggung oleh jamkesmas.
Kesan : sosial ekonomi cukup
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 24x/menit
Suhu : 36,8oC (Axilla)
Status Generalis :
Kepala : Mesocepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , Sklera ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL
(+/+)
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-), konka
hipertrofi (-/-)
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), gigi karies (-),
Tenggorok : Faring hiperemis (-) tonsil T1-T1
Telinga : Normotia, deformitas (-), serumen (-/-), sekret (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-), struma (-), deviasi trakhea (-)
Thorax
Pulmo: rh (-) wh (-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V 1-2 cm media linea midclavicula
sinistra
Perkusi :Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS V 1-2 cm media linea midclavicula
sinistra
Konfigurasi jantung : normal
Auskultasi : BJ I-II normal, gallop (-) murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut katak (-), defans muscular (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal, metalic sound (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : Pekak sisi (-), pekak alih (-), tympani (+)
Ekstrimitas superior inferior
Oedema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Gerak +/+ Sulit dinilai/+
Kekuatan 5/5 Sulit dinilai/5
Tonus N/N N/N
Refleks fisiologis +/+ +/+
Refleks patologis -/- -/-
Status Lokalis
Regio Cruris Dextra
• Look : Pemendekan (+), bengkak (+), deformitas (+) angulasi ke lateral,
Kulit utuh (tidak terdapat luka robek)
• Feel : Terdapat nyeri tekan (+), pulsasi distal (+), sensibilitas (+)
• Movement : Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), ROM sulit dinilai
DIAGNOSIS SEMENTARA
Fraktur tertutup femur dekstra 1/3 tengah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Darah rutin
Lekosit : 17.94
Eritrosit : 4.09
Hb : 9.80
Ht : 29.70
MCV : 72.60
MCH :24.00
MCHC : 33.00
Trombosit :361
RDW : 13.60
Diff count : 0.00
Eosinofil Absolute :0.00
Basofil Absolute : 16.48
Netrofil Absolute : 0.61
Limfosit Absolute : 0.85
Monosit Absolute :0.00
Pemeriksaan Rontgen Regio Femur Dextra AP Lateral

Kesan : Fraktur femur dekstra 1/3 tengah


DIAGNOSIS KERJA
Fraktur tertutup femur dekstra 1/3 tengah
PENATALAKSANAAN
-IVFD RL 20tpm
-As.Mefenamat 3 x 500 mg
-Konsul dokter bedah orthopedic untuk penanganan lebih lanjut.
-Menjelaskan pada keluarga penderita bahwa diperlukan tindakan operasi
untuk penanganan lebih lanjut.
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
LAPORAN KASUS 3

Identitas Pasien
Nama : Tn. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 27 tahun
Alamat : Kubutambahan
Tanggal Masuk RS : 7 November 2017
Tanggal Pemeriksaan : 7 November 2017

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis)

Keluhan Utama
Demam naik turun sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang


 5 hari SMRS pasien mengeluhkan demam tinggi, timbul mendadak, terus menerus,
pasien membeli obat penurun panas di apotek dan pasien merasa demamnya
berkurang namun kembali demam setelah beberapa jam minum obat. demam
tidakdisertai menggigil, keringat dingin (+), otot dan persendian pegal-pegal, mual
(+), muntah (+) sebanyak 1 kali berupa makanan, nyeri pada ulu hati, pasien juga
mengeluhkan nyeri kepala, nyeri dirasakan berdenyut-denyut, dan nyeri di sekitar
mata. tidak ada keluhan adanya flu, batuk, nyeri menelan, serta sakit gigi.nafsu makan
berkurang, pasien merasa pahit jika menelan. penurunan berat badan (-).BAB dan
BAK tidak ada masalah.
 1 hari SMRS pasien merasa keluhan semakin memberat, Timbul bintik-bintik merah
pada kedua pergelangan tangan, perdarahan gusi (+), perdarahan hidung (-), nyeri ulu
hati dan nyeri kepala masih dirasakan. BAB dan BAK tidak ada masalah. Pasien
berobat ke dokter umum dan didiagnosis demam berdarah. Kemudian pasien
dianjurkan untuk dirawat inap di RS Kertha usada Buleleng

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti ini.

Riwayat perdarahan lama, mudah berdarah dan mudah memar tidak ada.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga


 Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita keluhan yang sama
 Riwayat gangguan pembuluh darah dan pembekuan darah (-)

Riwayat Pekerjaan, Kebiasaan dan Sosial Ekonomi


 Pasien bekerja sebagai wiraswasta dan tidak mengetahui apakah di sekitar lingkungan
rumahnya, ada tetangga yang mengalami demam atau tidak
 Pasien tinggal di rumah kontrakan yang cukup bersih.
 Riwayat berpergian keluar kota tidak ada.

PEMERIKSAAN UMUM
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
BB : 60kg TB : 170cm
 Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit (teratur, kuat, isian cukup)
Nafas : 20x/menit
Suhu : 37,1°C (sudah diberi obat penurun panas)
Pemeriksaan khusus
Kepala dan leher
 Kulit dan wajah : Wajah tidak pucat
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, mata cekung (-
)
 Mulut : Lidah tidak kotor, bibir kering, sianosis (-), gusi tidak ada
perdarahan, faring tidak hiperemis, pembesaran tonsil (-), gigi
berlobang (-)
 Leher : KGB tidak membesar.

Thorak
Paru
 Inspeksi : Pengembangan dada simetris kiri dan kanan, gerak nafas
simetris, tidak ada bagian yang tertinggal.
 Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi : Vesikuler kedua lapangan paru,ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIK (sela interkosta) IV, 2 jari medial
garis linea midclavicularis sinistra
 Perkusi :
o Batas jantung kiri atas : SIK III garis parasternal sinistra
o Batas jantung kiri bawah : SIK IV 2 jari medial dari garis linea
midclavicularis sinistra
o Batas jantung kanan atas : SIK III garis sternalis dextra
o Batas jantung kanan bawah : SIK V garis sternalis dextra
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
 Inspeksi : Perut datar, venektasi (-), distensi (-)
 Auskultasi : Bising usus (+), bunyi tambahan (-)
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada daerah epigastrium dan
hipocondrium dextra, hepar teraba 1 jari dari arcus costae,
konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+), lien tidak
teraba

Ektremitas
Ptekie (+) pada pergelangan tangan, akral hangat, capillary refilling time < 2 detik, edema
tidak ada, turgor kulit normal, uji tourniket : rumple leed (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
 Hemoglobin : 16 gr/dl
 Hematokrit : 48,9 %
 Leukosit : 2.600/mm3
 Trombosit : 10.000/mm3
 Eritrosit : 5,56 juta/mm3
 Glukosa : 103 mg/dl
 Ureum : 18,7 mg/dl
 Creatinin : 0,85 mg/dl
 AST : 258 U/L
 ALT : 154 U/L
 LED : 20
 IgM Dengue : (+)
 IgG Dengue : (+)

DIAGNOSIS KERJA
Demam berdarah dengue derajat II

RENCANA PENATALAKSANAAN ( protokol II = RL 2300 cc/24jam)


Farmakologi :
 IVFD Ringer Laktat 2kolf = 36 tpm/12jam
Dilanjutkan maintenace sisa RL 20tpm
 Omeprazole 40 mg 1x1 ampul
 Paracetamol 500 mg 1x1 tab jika demam

Non farmakologi :
 Istirahat
 Diet tinggi kalori tinggi protein
 Minum yang cukup (1800cc atau 7 gelas/hari), jenis minuman : air putih, teh manis,
sirup, jus buah dan susu

FOLLOW UP
(8 November 2017)
S : demam (-), nyeri kepala (-), perdarahan gusi (-), perdarahan hidung (-), BAK
normal, BAB hitam (-), mual (+), muntah (-), mata berkunang-kunang (+).
O : Kesadaran : composmentis
Vital sign : TD: 120/70mmHg, Nadi: 72 kali/menit, Pernafasan: 21 kali/menit,
Suhu: 36,10C
Darah rutin:
Leukosit : 3700/ul
Hb : 16 g/dl
Ht : 45,5%
Trombosit : 45000/ul
A : Demam berdarah dengue stage 2
P : IVFD RL 20 tpm
Paracetamol 3 x 500mg
Inj ranitidin 20 mg 2x1
Periksa darah rutin (trombosit, Hb, Ht)

(9 November 2017)
S : demam (-), mual (-), muntah (-), mata berkunang-kunang (-), nyeri kepala (-),
perdarahan gusi (-), perdarahan hidung (-), BAK dan BAB normal.
O : Kesadaran : composmentis
Vital sign : TD: 120/70mmHg, Nadi: 72 kali/menit, Pernafasan: 21 kali/menit,
Suhu: 36,1OC
Darah rutin:
Leukosit : 6800 /ul
Hb : 16 gr/dl
Ht : 43,3%
Trombosit : 100.000 /ul
A : Demam berdarah dengue stage 2
P : Pasien dipulangkan
LAPORAN KASUS 4

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn.KS
Agama : Hindu
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl Teleng, Singaraja
Umur : 13 tahun
Laki/ Perempuan : Perempuan
Tgl. Penerimaan : 7 November 2017

II. PEMERIKSAAN

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
Ananmesis : Dialami sejak 3 hari yang lalu, tidak terus menerus, nyeri di rasakan
memberat jika terlambat makan, perut terasa kembung dan sering
merasa mual. Pasien sering makan tidak teratur.
Riwayat minum obat (-)
Riwayat keluhan yang sama (+), jika terlambat makan.
BAB : Biasa
BAK : Biasa

PEMERIKSAAN FISIS
- Status present : Sakit ringan / gizi cukup/ composmentis
(BB = 43 kg, TB = 148 cm, IMT= 19.63 kg/m2)
- Tanda Vital : TD = 120/70mmHg P = 20x/menit
N = 92x/menit S = 36,5oC
- Kepala : Konjungtiva anemis (-)
Sklera ikterus (- )
Bibir sianosis (-)
- Leher : MT (-)
NT (-)
DVS R-2 cm H2O
- Thoraks : I = Simetris, kiri = kanan
P = Massa tekan (-), Nyeri Tekan (+), vokal fremitus kiri=kanan
P = Sonor, Batas Paru Hepar ICS VI kanan depan.
A = Bronkovesikuler, Rh -/- Wh -/-.
- Jantung : I = Ictus cordis tidak tampak
P = Ictus cordis tidak teraba
P = Pekak
A = BJ I/II, murni regular, bising (-)
- Abdomen : I = Datar, ikut gerak nafas
A = Peristaltik (+), kesan meningkat
P = MT (-), NT (-), Hepar/Lien tidak teraba
P = Tympani
- Ekstremitas : udema (-), fraktur (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

DIAGNOSIS KERJA
Dispepsia

III. PENATALAKSANAAN

Farmakologi
1. Omeprazol 2x1
2. Ranitidin 2x1
Nonfarmakologi
1. Atur pola makan
2. mengkonsumsi makanan yang bergizi
3. Hindari stress

LAPORAN KASUS 5

Identitas Pasien
• Nama :INW

• Umur : 53 tahun

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Alamat : jl P.Batam

• Agama : Hindu

• Status : Menikah

• Suku : Bali

• Pekerjaan : Swasta

• Tanggal pemeriksaan : 9 September 2017 12:00 WITA

• Tempat : Ruang Rawat Inap RSU Kertha Usada Buleleng

ANAMNESIS
• Lemah separuh tubuh kanan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Dikatakan
suara mendadak pelo saat pasien sedang duduk beristirahat. Pasien sudah sempat
berobat ke dokter umum dan dikatakan tekanan darah 200. Diberi obat & rawat jalan.
Pasien masih bisa komunikasi namun suara tidak jelas. Os memiliki riwayat merokok
selama 30 tahun dan banyak rokok kira-kira 2 bungkus per hari. Riwayat penyakit
jantung dan kolestrol disangkal.

Pemeriksaan Fisik
STATUS PRESENT
• Kondisi umum: Baik

• Kesadaran : Compos Mentis

• GCS : E4V5M6
• Tekanan darah : 160/80 mmHg

• Nadi : 80 kali/menit, regular, isi cukup

• Respirasi : 24 kali/menit, regular

• Suhu aksila : 36,5 0C

STATUS GENERAL
• Mata

• anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor (+)

• Wajah: parese N VII (+)

• THT

• Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-

• Hidung : Sekret (-)

• Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemi (-)

• Lidah : Papil atrofi (-)

• Leher

• retraksi supra sternal (-), deviasi trachea (-), peningkatan JVP (-), pembesaran
tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax
Cor
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

• Perkusi : dbn

• Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo
• Inspeksi : gerak dada simetris, tidak ditemukan ketinggalan gerak, tidak ditemukan
retraksi interkosta

• Palpasi

• Ketinggalan Gerak (-)

Abdomen
• Inspeksi : distensi (-), ascites (-)

• Auskultasi : bising usus (+) normal


• Palpasi : supel, hepar/lien tidak teraba,

nyeri tekan epigastrium (-)


• Perkusi : timpani

Ekstremitas
Kekuatan Motorik tenaga 3333 5555
3333 5555
Reflex (+)
PLANNING DIAGNOSIS
• CT Scan

• Pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik

Pemeriksaan penunjang
Ct Scan

• Tampak lesi hypodens multiple batas tidak tegas pada capsula interna kiri crus
anterior, genu dan posterior.

• Sulci dan gyri tampak normal

• Regio Sella Turcica dan sinus cavernosus tampak normal

• Tidak tampak midline shift

• Tidak tampak kalsifikasi abnormal

• Pons, mesencephalon, dan cerebellum tidak tampak kelainan

• Orbita, sinus maxillaris, ethmoidalis, sphenoidais, frontalis, tampak normal.


• Tulang calvaria tampak normal

Kesan :
• Infark cerebri multiple pada capsula interna kiri

Darah Lengkap
PARAMETER RESULT UNITS NORMAL RANGE
WBC 8.2 103/Ul 4.1 – 11
RBC 5.22 106/uL 4.5 – 6
HGB 14.5 g/dL 12 – 16
HCT 43.6 % 36 – 46
MCV 83.5 fL 80 – 100
MCH 27.8 pg 26 – 34
MCHC 33.3 g/dL 31 – 36
PLT 214 103/uL 140 – 440
LYM% 18.6 % 20 – 40
MXD% 11.3 % 1.3 – 25.9
NEUT% 70.1 % 47 – 80
LYM# 1.5 103/uL 1–4
MXD# 0.9 103/uL 0.1 – 0.6
NEUT# 5.8 103/uL 2.5 – 7.5
RDW-CV 13.3 % 11.6 – 15.7
RDW-SD 42.0 fL 35 – 47
PDW 11.4 fL 9 – 13

MPV 9.5 fL 6.8 – 10


P-LCR 21.5 fL 15 – 25

Kimia klinik
PARAMETER RESULT UNITS NORMAL RANGE
Random Glucose 74 mg/dL 80 – 139
BUN 17 mg/dL 8 – 23
Creatinine 1.0 111.0 mg/dL 0.7-1.2
SGOT/AST 18 U/L < 33
SGPT/ALT 19 U/L <50 34

Profil Lipid
Parameter Result Ref.Range Unit
Total cholesterol 182 <200 mg/dL

HDL 41 >=40 mg/dL

LDL 95 <100 mg/dL

Triglyceride 231* <150 mg/dL

DIAGNOSIS
• Stroke non hemmorhagic ec trombus

• Stroke non hemmorhagic ec emboli

• Stroke hemmorhagic

TATALAKSANA
• Inj brainact 1000 mg dalam Nacl 500cc habis dalam 24 jam

• Cpg 1 x 75 mg

• Kalmeco 1 x 1 amp

• Truvask 1 x 20 mg (malam)

• Pranza Inj 2 x 1 amp IV

PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam

• Ad functionam : dubia ad malam

• Ad sanationam : dubia ad malam