Pembimbing:
dr. I Wayan Parna Arianta
dr.Luh Sumiari
Disusun Oleh:
SAMUEL EDHI SURANTA
PROGRAM INTERNSHIP
RUMAH SAKIT UMUM KERTHA USADA
PERIODE SEPTEMBER 2017-SEPTEMBER 2018
BULELENG
LAPORAN KASUS I
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 56 Tahun
Alamat : Tejakula
Agama : Hindu
Tgl dtg : 2 Oktober 2017
Jenis Pembiayaan : BPJS
Anamnesis
Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak napas sejak 1 minggu sebelum datang ke IGD RSU Kertha Usada
Buleleng, Demam turun naik, Batuk.
Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga yang mengalami keluhan atau penyakit serupa dengan pasien disangkal.
Namun pasien mengaku adanya keluhan serupa pada teman dilingkungan kerjanya.
Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal pasien
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sesak kesadaran Compos Mentis, GCS E4M6V5
Tampak Sakit sedang
Berat Badan : 47 kg
Tinggi Badan : 160 cm
BMI : 18,36 (status gizi kurang)
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,7oC
Pernafasan : 28x/menit
Kepala
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : sclera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), pupil bula isokor,
RCL +/+, RCTL +/+
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), Epistaksis (-), secret (-)
Telinga : Gangguan pendengaran (-), Perdarahan dari liang telinga (-)
Mulut : Bibir kering (-), Perdarahan gusi (-), Hipertrofi gusi (-), karies dentis
(+)
Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : 5 – 2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba pembesaran
Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran
Kelenjar Getah Bening Submandibula, Leher, Supraklavikula, Ketiak dan Paha tidak ada
pembesaran.
Thorax
Paru-Paru
Inspeksi : simetris hemitorak kanan-kiri, depan-belakang saat statis dan dinamis,
dan tidak ada kelainan kulit
Palpasi : Tidak teraba adanya masa ataupun benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
dan nyeri lepas, fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan, depan-belakang. Peranjakan
paru (+)
Auskultasi : Vesikuler +/+ (paru-paru depan-belakang), Ronkhi +/+ basah kasar,
Wheezing -/-,
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba.
Perkusi : Batas jantung kanan ICS V linea midclavicula dextra
Batas jantung kiri ICS VI line midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak membuncit dan tidak ada luka
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Terdengar suara timpani di seluruh kuadran abdomen, Shifting dullness
(-), ketok CVA (-)
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas di seluruh 4 kuadran
abdomen, Pembesaran hepar, lien, ginjal, kandung kemih tidak
teraba,Undulasi (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, edema -/-.
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
WBC: 15 x 103 u/L
RBC: 4,3 x 106 u/L
HGB: 10,2 g/dL
HCT:31,9%
PLT:376 x 103 u/L
Limfosit: 17,1%
Neutrofil: 74,9%
Foto Thorax
Diagnosa Kerja
Susp. TB paru putus obat (Drop Out)
Diagnosa Banding
Pneumonia
Bronkhitis Kronis
Ca Paru
Tata Laksana
Rujuk Spesialis Paru
Salbutamol 3 x 1 tablet
Ambroxol 3x1 tablet
Diet tinggi kalori dan tinggi protein
Edukasi tentang penyakit TB paru dan lama Pengobatan
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
LAPORAN KASUS 2
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 14 tahun
Alamat : Ds Sawan
Pekerjaan : Pelajar
Biaya pengobatan :Umum
Masuk Tanggal : 15 Desember 2017
Survei Primer
A : Adekuat
B : 24 x /menit
C : 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
D : GCS 15
E : Didapatkan deformitas pada tungkai kanan atas
Survei Sekunder
Riwayat Penyakit Sekarang
Sekitar 8 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan nyeri
pada tungkai kanan dan tidak dapat digerakkan. Pada pukul 18.00 WIB penderita
sedang mengendarai sepeda motor, tiba-tiba sebuah motor dari arah depan
menabrak motor penderita dan mengenai kaki kanannya. Saat kejadian penderita
menggunakan helm dan tidak mengkonsumsi alkohol. Riwayat pingsan (-), sakit
kepala (-), muntah (+). Penderita langsung dibawa ke IGD RS Kertha usada Buleleng.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat trauma sebelumnya disangkal
• Riwayat operasi sebelumnya disangkal
• Riwayat kelainan darah disangkal
• Riwayat penyakit hipertensi disangkal
• Riwayat penyakit kencing manis disangkal
• Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat patah tulang dengan atau tanpa
trauma
Riwayat Pribadi
Riwayat merokok disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah pelajar. Biaya pengobatan ditanggung oleh jamkesmas.
Kesan : sosial ekonomi cukup
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 24x/menit
Suhu : 36,8oC (Axilla)
Status Generalis :
Kepala : Mesocepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , Sklera ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL
(+/+)
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-), konka
hipertrofi (-/-)
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), gigi karies (-),
Tenggorok : Faring hiperemis (-) tonsil T1-T1
Telinga : Normotia, deformitas (-), serumen (-/-), sekret (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-), struma (-), deviasi trakhea (-)
Thorax
Pulmo: rh (-) wh (-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V 1-2 cm media linea midclavicula
sinistra
Perkusi :Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS V 1-2 cm media linea midclavicula
sinistra
Konfigurasi jantung : normal
Auskultasi : BJ I-II normal, gallop (-) murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut katak (-), defans muscular (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal, metalic sound (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : Pekak sisi (-), pekak alih (-), tympani (+)
Ekstrimitas superior inferior
Oedema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Gerak +/+ Sulit dinilai/+
Kekuatan 5/5 Sulit dinilai/5
Tonus N/N N/N
Refleks fisiologis +/+ +/+
Refleks patologis -/- -/-
Status Lokalis
Regio Cruris Dextra
• Look : Pemendekan (+), bengkak (+), deformitas (+) angulasi ke lateral,
Kulit utuh (tidak terdapat luka robek)
• Feel : Terdapat nyeri tekan (+), pulsasi distal (+), sensibilitas (+)
• Movement : Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), ROM sulit dinilai
DIAGNOSIS SEMENTARA
Fraktur tertutup femur dekstra 1/3 tengah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Darah rutin
Lekosit : 17.94
Eritrosit : 4.09
Hb : 9.80
Ht : 29.70
MCV : 72.60
MCH :24.00
MCHC : 33.00
Trombosit :361
RDW : 13.60
Diff count : 0.00
Eosinofil Absolute :0.00
Basofil Absolute : 16.48
Netrofil Absolute : 0.61
Limfosit Absolute : 0.85
Monosit Absolute :0.00
Pemeriksaan Rontgen Regio Femur Dextra AP Lateral
Identitas Pasien
Nama : Tn. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 27 tahun
Alamat : Kubutambahan
Tanggal Masuk RS : 7 November 2017
Tanggal Pemeriksaan : 7 November 2017
Keluhan Utama
Demam naik turun sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
Riwayat perdarahan lama, mudah berdarah dan mudah memar tidak ada.
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
BB : 60kg TB : 170cm
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit (teratur, kuat, isian cukup)
Nafas : 20x/menit
Suhu : 37,1°C (sudah diberi obat penurun panas)
Pemeriksaan khusus
Kepala dan leher
Kulit dan wajah : Wajah tidak pucat
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, mata cekung (-
)
Mulut : Lidah tidak kotor, bibir kering, sianosis (-), gusi tidak ada
perdarahan, faring tidak hiperemis, pembesaran tonsil (-), gigi
berlobang (-)
Leher : KGB tidak membesar.
Thorak
Paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris kiri dan kanan, gerak nafas
simetris, tidak ada bagian yang tertinggal.
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler kedua lapangan paru,ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIK (sela interkosta) IV, 2 jari medial
garis linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
o Batas jantung kiri atas : SIK III garis parasternal sinistra
o Batas jantung kiri bawah : SIK IV 2 jari medial dari garis linea
midclavicularis sinistra
o Batas jantung kanan atas : SIK III garis sternalis dextra
o Batas jantung kanan bawah : SIK V garis sternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut datar, venektasi (-), distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+), bunyi tambahan (-)
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada daerah epigastrium dan
hipocondrium dextra, hepar teraba 1 jari dari arcus costae,
konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+), lien tidak
teraba
Ektremitas
Ptekie (+) pada pergelangan tangan, akral hangat, capillary refilling time < 2 detik, edema
tidak ada, turgor kulit normal, uji tourniket : rumple leed (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin : 16 gr/dl
Hematokrit : 48,9 %
Leukosit : 2.600/mm3
Trombosit : 10.000/mm3
Eritrosit : 5,56 juta/mm3
Glukosa : 103 mg/dl
Ureum : 18,7 mg/dl
Creatinin : 0,85 mg/dl
AST : 258 U/L
ALT : 154 U/L
LED : 20
IgM Dengue : (+)
IgG Dengue : (+)
DIAGNOSIS KERJA
Demam berdarah dengue derajat II
Non farmakologi :
Istirahat
Diet tinggi kalori tinggi protein
Minum yang cukup (1800cc atau 7 gelas/hari), jenis minuman : air putih, teh manis,
sirup, jus buah dan susu
FOLLOW UP
(8 November 2017)
S : demam (-), nyeri kepala (-), perdarahan gusi (-), perdarahan hidung (-), BAK
normal, BAB hitam (-), mual (+), muntah (-), mata berkunang-kunang (+).
O : Kesadaran : composmentis
Vital sign : TD: 120/70mmHg, Nadi: 72 kali/menit, Pernafasan: 21 kali/menit,
Suhu: 36,10C
Darah rutin:
Leukosit : 3700/ul
Hb : 16 g/dl
Ht : 45,5%
Trombosit : 45000/ul
A : Demam berdarah dengue stage 2
P : IVFD RL 20 tpm
Paracetamol 3 x 500mg
Inj ranitidin 20 mg 2x1
Periksa darah rutin (trombosit, Hb, Ht)
(9 November 2017)
S : demam (-), mual (-), muntah (-), mata berkunang-kunang (-), nyeri kepala (-),
perdarahan gusi (-), perdarahan hidung (-), BAK dan BAB normal.
O : Kesadaran : composmentis
Vital sign : TD: 120/70mmHg, Nadi: 72 kali/menit, Pernafasan: 21 kali/menit,
Suhu: 36,1OC
Darah rutin:
Leukosit : 6800 /ul
Hb : 16 gr/dl
Ht : 43,3%
Trombosit : 100.000 /ul
A : Demam berdarah dengue stage 2
P : Pasien dipulangkan
LAPORAN KASUS 4
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn.KS
Agama : Hindu
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl Teleng, Singaraja
Umur : 13 tahun
Laki/ Perempuan : Perempuan
Tgl. Penerimaan : 7 November 2017
II. PEMERIKSAAN
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
Ananmesis : Dialami sejak 3 hari yang lalu, tidak terus menerus, nyeri di rasakan
memberat jika terlambat makan, perut terasa kembung dan sering
merasa mual. Pasien sering makan tidak teratur.
Riwayat minum obat (-)
Riwayat keluhan yang sama (+), jika terlambat makan.
BAB : Biasa
BAK : Biasa
PEMERIKSAAN FISIS
- Status present : Sakit ringan / gizi cukup/ composmentis
(BB = 43 kg, TB = 148 cm, IMT= 19.63 kg/m2)
- Tanda Vital : TD = 120/70mmHg P = 20x/menit
N = 92x/menit S = 36,5oC
- Kepala : Konjungtiva anemis (-)
Sklera ikterus (- )
Bibir sianosis (-)
- Leher : MT (-)
NT (-)
DVS R-2 cm H2O
- Thoraks : I = Simetris, kiri = kanan
P = Massa tekan (-), Nyeri Tekan (+), vokal fremitus kiri=kanan
P = Sonor, Batas Paru Hepar ICS VI kanan depan.
A = Bronkovesikuler, Rh -/- Wh -/-.
- Jantung : I = Ictus cordis tidak tampak
P = Ictus cordis tidak teraba
P = Pekak
A = BJ I/II, murni regular, bising (-)
- Abdomen : I = Datar, ikut gerak nafas
A = Peristaltik (+), kesan meningkat
P = MT (-), NT (-), Hepar/Lien tidak teraba
P = Tympani
- Ekstremitas : udema (-), fraktur (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
DIAGNOSIS KERJA
Dispepsia
III. PENATALAKSANAAN
Farmakologi
1. Omeprazol 2x1
2. Ranitidin 2x1
Nonfarmakologi
1. Atur pola makan
2. mengkonsumsi makanan yang bergizi
3. Hindari stress
LAPORAN KASUS 5
Identitas Pasien
• Nama :INW
• Umur : 53 tahun
• Alamat : jl P.Batam
• Agama : Hindu
• Status : Menikah
• Suku : Bali
• Pekerjaan : Swasta
ANAMNESIS
• Lemah separuh tubuh kanan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Dikatakan
suara mendadak pelo saat pasien sedang duduk beristirahat. Pasien sudah sempat
berobat ke dokter umum dan dikatakan tekanan darah 200. Diberi obat & rawat jalan.
Pasien masih bisa komunikasi namun suara tidak jelas. Os memiliki riwayat merokok
selama 30 tahun dan banyak rokok kira-kira 2 bungkus per hari. Riwayat penyakit
jantung dan kolestrol disangkal.
Pemeriksaan Fisik
STATUS PRESENT
• Kondisi umum: Baik
• GCS : E4V5M6
• Tekanan darah : 160/80 mmHg
STATUS GENERAL
• Mata
• THT
• Leher
• retraksi supra sternal (-), deviasi trachea (-), peningkatan JVP (-), pembesaran
tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Cor
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Perkusi : dbn
Pulmo
• Inspeksi : gerak dada simetris, tidak ditemukan ketinggalan gerak, tidak ditemukan
retraksi interkosta
• Palpasi
Abdomen
• Inspeksi : distensi (-), ascites (-)
Ekstremitas
Kekuatan Motorik tenaga 3333 5555
3333 5555
Reflex (+)
PLANNING DIAGNOSIS
• CT Scan
Pemeriksaan penunjang
Ct Scan
• Tampak lesi hypodens multiple batas tidak tegas pada capsula interna kiri crus
anterior, genu dan posterior.
Kesan :
• Infark cerebri multiple pada capsula interna kiri
Darah Lengkap
PARAMETER RESULT UNITS NORMAL RANGE
WBC 8.2 103/Ul 4.1 – 11
RBC 5.22 106/uL 4.5 – 6
HGB 14.5 g/dL 12 – 16
HCT 43.6 % 36 – 46
MCV 83.5 fL 80 – 100
MCH 27.8 pg 26 – 34
MCHC 33.3 g/dL 31 – 36
PLT 214 103/uL 140 – 440
LYM% 18.6 % 20 – 40
MXD% 11.3 % 1.3 – 25.9
NEUT% 70.1 % 47 – 80
LYM# 1.5 103/uL 1–4
MXD# 0.9 103/uL 0.1 – 0.6
NEUT# 5.8 103/uL 2.5 – 7.5
RDW-CV 13.3 % 11.6 – 15.7
RDW-SD 42.0 fL 35 – 47
PDW 11.4 fL 9 – 13
Kimia klinik
PARAMETER RESULT UNITS NORMAL RANGE
Random Glucose 74 mg/dL 80 – 139
BUN 17 mg/dL 8 – 23
Creatinine 1.0 111.0 mg/dL 0.7-1.2
SGOT/AST 18 U/L < 33
SGPT/ALT 19 U/L <50 34
Profil Lipid
Parameter Result Ref.Range Unit
Total cholesterol 182 <200 mg/dL
DIAGNOSIS
• Stroke non hemmorhagic ec trombus
• Stroke hemmorhagic
TATALAKSANA
• Inj brainact 1000 mg dalam Nacl 500cc habis dalam 24 jam
• Cpg 1 x 75 mg
• Kalmeco 1 x 1 amp
• Truvask 1 x 20 mg (malam)
PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam