Contoh Kasus Borang Internsip Mei 2019

KASUS UNTUK PENGISIAN BORANG INTERNSIP
MEI 2019 – 2020
NO KASUS
1 Ny. DLM, 44th
Dx/
1. kolik renal sinistra ec ISK dd/BSK
2. febris ec bacterial infection
ANAMNESIS
KU: Nyeri hebat pada pinggang kiri (vas 8-9)
RPS: os datang ke RS dengan keluhan nyeri hebat pada
pinggang kiri sejak kurang lebih 2 minggu. BAK seperti
berpasir(+), nyeri(+), panas(+).
Awalnya os mengaku sering nenahan BAK dan jarang
mengeringkan bagian kewanitaannya jika selesai BAK.
Terdapat keluhan demam sejak kurang lebih 3 hari. Demam
naik-turun. Turun dengan obat paracetamol.
Tidak ada perubahan nafsu makan.
BAB normal.
RPD: keluhan ini sudah pernah terjadi, namun sembuh dengan
sendirinya.
RPO: paracetamol
PEMERIKSAAN FISIK
CM, TSS, TD 120/70mmHg, Fn 90x/m, Rr 20x/m, T 37C
Mata: ca-/-, si-/-
Paru: Ves +/+, Rh-/-, Wh-/-
Cor: Bj I-II reg, m(-), g(-)
abd: BU(+)n, supel, NTE(+), nyeri ketok CVA-/+, ballotemen-/+
eks: akral hangat, crt<2s, pucat(-), edema(-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab 24/06/2019
Hb: 13.60g/dL, Ht: 39.0%, Leko: 25.970/uL, Trombosit 366-
10^3/uL
hitung jenis: 0/0/0/78/14/8%
elektrolit: Na/K/cl: 136/3.4/103mEq/L
OT/PT: 23/32u/L
ur/cr: 19.90/0.87mg/dL
eGFR: 81.3ml/min/1.73m^2
GDS: 166mg/dL
UL: kuning, jernih, leukosit esterase +2, protein +1, blood +3
SARAN
1. USG Abdomen
-NK O2 3 lpm
-IVFD RL 500cc/8jam
-Drips PCT 1000mg/6jam
-inj ceptriaxone 1 x 2gr
-Inj ketorolac 1 x 30mg (k/p)
-Inj omeprazole 1 x 40mg
-inj ondansentron 1 x 4mg
2 Tn.U, 57th
Dx/
1. CA Paru dextra
2. Hipertensi grade I
3. Leukositosis
4. Gangguan fungsi hati
5. Dyspepsia sindrome
ANAMNESIS
KU: sesak napas minimal & rujukan dengan CA Paru
RPS: os datang ke RS dengan keluhan sesak napas minimal
dan rujukan dari RS lain dengan diagnosis CA Paru.
Awalnya os sering berobat ke RS tersebut namun tidak ada
perkembangan hingga dikirim ke RS Ajidarmo.
Sebelum sesak napas ini os sering merasa engap(+) saat
aktivitas, sering merasa napas terpenggal-penggal(+). Pernah
dikeluarkan cairan dari parunya berwarna kemerahan(+), os
merasa enakan.
Os juga mengeluhkan nyeri pada uluhati(+), dada terasa
terbakar(+), pahit pada tenggorokan(+).
RPD: sering kambuh-kambungan
RPO: lupa nama obatnya, kalo sudah habis jarang control.
RPSos: merokok 1 bungkus/hari, minum kopi 3x/hari, jarang
mengkonsumsi air bening.
PEMERIKSAAN FISIK
Mata: ca-/-, si-/-
Paru: Ves –(menurun)/+, Rh-/+, Wh-/-, napas cuping hidung-/-
abd: BU(+)menurun, supel, NTE(+)
Lab 24/06/2019
10^3/uL
hitung jenis: 0/1/0/85/8/6%
OT/PT: 554/219u/L
ur/cr: 74.69/0.77mg/dL
GDS: 113mg/dL
Rongten Thorax: efusi pleura kanan
SARAN
1. Pasang WSD kanan
-NK O2 3 lpm
-IVFD RL 500cc/8jam
-Inhl Ventolin/8jam
-Inj ceftriaxone 1 x 2gr
-Inj ondansentron 3 x 4mg
-inj omeprazole 2 x 40mg
-amlodipin 1 x 10mg tab PO
-lesicol 2 x 600mg tab PO
3 Ny. U, 53th
Dx/
1. Dyspepsia syndrome
2. AKI
3. Anemia (Hb 8.90g/dL)
ANAMNESIS
KU: nyeri pada ulu hati kambuhan
RPS: os datang ke RS dengan keluhan nyeri pada ulu hati sejak
kurang lebih 5 hari. Os sudah sering mengeluh seperti ini dan
sering kambuhan. Os mengaku sudah mengikuti anjaran dokter
namun tetap kambuh. Nyeri ulu hati dirasakan sampai dada
terasa terbakar(+), hingga mulut terasa pahit(+).
Os juga tidak ada nafsu makan.
BAB tidak lancer.
PEMERIKSAAN FISIK
Mata: ca-/-, si-/-
abd: BU(+), supel, NTE(+)
Lab 24/06/2019
Hb: 8.90g/dL, Ht: 27.4%, Leko: 8420/uL, Trombosit 488-10^3/uL
hitung jenis: 0/1/0/74/17/8%
OT/PT: 38/26u/L
ur/cr: 58.42/2.44mg/dL
GDS: 54mg/dL
Endoskopi: Esophagitis grade B, Hiatal hernia, Pangastritis
erosive berat, Multiple healing ulcer corpus and antral
SARAN
- Evaluasi hasil PA
-NK O2 3 lpm
-IVFD RL 500cc/24jam
-Inj ondansentron 3 x 4gr
-Inj omeprazole 2 x 40mg
-Lansoprazole 2 x 30mg tab PO
-Rebamipide 3 x 1 tab PO
-domperidone 3 x 10mg tab PO
-sucralfat sirup 4 x 1 C
4 An. F, 9th, 25kg

Dx/ post debridement, suture primer a/I VL Submandibula dextra
+ fraktur mandibula dextra
ANAMNESIS
KU: KLL
RPS: os datang ke rs post KLL. Os ditemukan warga dalam
keadaan pingsan(+) dan langsung di bawa ke RS. Di RS lgsg
dilakukan operasi.
Saat tiba diruangan os sudah sadar dan mengelukan nyeri bekas
operasi(+). Os tidak mengingat kejadian KLL. Os sebagai
penumpang kendaraan roda dua.
PEMERIKSAAN FISIK
Mata: ca-/-, si-/-
abd: BU(+)n, supel, NTE(-)
status lokalis wajah:
terpadat perban disubmandibula dextra, darah(-).
Lab 24/06/2019
10^3/uL
hitung jenis: 0/1/0/67/22/10%
PT/APTT: 9.7/34.9s
GDS: 118mg/dL
Anti HIV: Non reaktif
-NK O2 3 lpm
-IVFD asering 1000cc/24jam
-inj ketorolac 3 x 15mg
-Inj ranitidine 2 x 25mg
5 An. MFHZ, 8th, 20kg

Dx/ post repair otot, debridement, suture primer a/I VL labio oris
inferior, rupture m.orbicularis oris.
ANAMNESIS
KU: KLL
RPS: os datang ke rs post KLL. Os ditemukan warga dalam
keadaan pingsan(+), muntah 1x(+) serta langsung di bawa ke
RS. Di RS lgsg dilakukan operasi.
Saat tiba diruangan os sudah sadar dan mengelukan nyeri bekas
operasi(+). Os tidak mengingat kejadian KLL. Os sebagai
pembawa kendaraan roda dua.
PEMERIKSAAN FISIK
Mata: ca-/-, si-/-, racoon eye -/+
Mulut: bibir bawah terdapat perban, darah(-)
abd: BU(+)n, supel, NTE(-)
Lab 24/06/2019
10^3/uL
PT/APTT: 10.4/33.5s
Anti HIV: non reaktif
-NK O2 3 lpm
-IVFD asering 1000cc/24jam
-inj ketorolac 3 x 15mg
-Inj ranitidine 2 x 25mg

Contoh Kasus Borang Internsip Mei 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Kasus Borang Internsip Mei 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KASUS UNTUK PENGISIAN BORANG INTERNSIP

MEI 2019 – 2020

4 An. F, 9th, 25kg

5 An. MFHZ, 8th, 20kg

Anda mungkin juga menyukai