KASUS UNTUK PENGISIAN BORANG INTERNSIP

MEI 2019 – 2020

6 Nn, 14th, 45kg

dx/
1. Dyspnea ec. Asma bronkiale
2. Obs febris
3. Anemia mikrositik hipokrom (10.10)
4. Hipokalemi (2.6)

ANAMNESIS
KU: sesak napas yang memberat
RPS: os datang ke RS dengan keluhan sesak napas yang
memberat. Awalnya sesak napas masih bisa ditahan selama
kurang lebih 2 minggu. Sesak napas dirasakan saat aktivitas,
namun makin lama saat istirahat tetap sesak napas.
Os juga mengeluhkan ada demam yang naik-turun sejak 2
minggu. Demam tidak diukur. Sudah minum obat paracetamol
turun sesaat lalu naik kembali. Terdapat keluhan mual(+) dan
muntah(+) yang membuat os tidak nafsu makan.
RPD: riwayat asma(+) dari ayah. Riwayat flek paru usia 1,5
tahun dengan pengobatan 6 bulan tuntas.

PEMERIKSAAN FISIK
CM, TSS, TD 100/70mmHg, Fn 100x/m, Rr 32x/m, T 38C
Mata: ca-/-, si-/-
Mulut: arkus faring hiperemis, tonsil t1/t1, uvula ditengah
Paru: Ves +/+, Rh+/+, Wh-/-, napas cuping hidung(-)
Cor: Bj I-II reg, m(-), g(-)
abd: BU(+)n, supel, NTE(-)
eks: akral hangat, crt<2s, pucat(-), edema(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab 24/06/2019
Hb: 10.10g/dL, Ht: 32.2%, Leko: 5240/uL, Trombosit 202-10^3/uL
hitung jenis: 0/0/0/77/18/5%
elektrolit: Na/K/cl: 132/2.6/99mEq/L
GDS: 113mg/dL

SARAN
-pemeriksaan spirometri

-NK O2 2 lpm
-IVFD Kaen 3B/8jam
-Drip Paracetamol 1gr (T >38C)
-Inhl combiven/8jam
-Inj omeprazole 3 x 40mg
-KSR 2 x 600mg tab PO
 -Paracetamol 3 x 500mg tab PO

7 Ny.S, 43th
dx/ SAH post Traumatik Fronto Parietal Dextra

ANAMNESIS
KU: tidak sadarkan diri post KLL (rujukan)
RPS: os datang dibawa keluarganya dengan tidak sadarkan diri
setelah tabrak lari. Kejadian tersebut kira-kira siang hari (baru
tiba ke RS sore hari karena perjalanan tkp ke RS Ajidarmo jauh).
Dalam perjalan keluarga os mengatakan os sudah muntah
spontan sebanyak 3x, berisi makanan dan kebanyakan
cairan(+), darah(-). Keluar perdarahan dari lubang-lubang(-).

PEMERIKSAAN FISIK
E1M1V1, TSB, TD 90/70mmHg, Fn 87x/m, Rr 24x/m, T 36.9C
Kepala: benjolan pada temporal kiri belakang, berisi cairan,
berukuran kurang lebih diameter 7cm
Mata: ca-/-, si-/-, racoon eye +/+, battle sign -/-
Paru: Ves +/+, Rh-/-, Wh-/-, jejas(-)
Cor: Bj I-II reg, m(-), g(-)
abd: BU(+)n, supel, NTE(-)
eks: akral hangat, crt<2s, pucat(-), edema(-), terdapat jejas(+),
hematoma antar digiti manus.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab 24/06/2019
Hb: 10.90g/dL, Ht: 32.8%, Leko: 18.680/uL, Trombosit 215-
10^3/uL
hitung jenis: 0/0/0/89/4/7%
elektrolit: Na/K/cl: 141/3.5/106mEq/L
OT/PT: 35/29u/L
ur/cr: 18.62/0.58mg/dL
eGFR: 113.3ml/min/1.73m^2
GDS: 149mg/dL

SARAN
-observasi balance cairan, ttv,

-NK O2 3 lpm
-IVFD modipin 1 x 10mg
-Drips mannitol 2 x 250cc
-inj ceftriaxone 1 x 2gr
-inj ondansentron 3 x 4mg
-inj omeprazole 2 x 40mg
-Inj kalnex 3 x 500mg
-Inj Vit K 3 x 10mg
-inj Fenitoin 2 x 100mg
 -inj ketorolac 3 x 30mg

8 An.F, 8th, 25kg

dx/
1. CKR post Jatuh
2. Obs vomitus

ANAMNESIS
KU: jatuh dari pohon kurang lebih 4 meter
RPS: os datang ke RS dibawa oleh keluarga karena jatuh dari
pohon yang tingginya kurang lebih 4 meter. Saat kejadian os
merasa sadar, namun keluarga mengatakan os pingsan(+) dan
terdapat muntah 1x (+), berisi makanan dan cairan.
Saat ini os mengeluhkan nyeri pada bahu kanannya, karena os
mengatakan posisi jatuhnya miring kearah kanan. Kepala
pusing(+), darah(-).
Makan dan minum masih mau. BAK dan BAB dalam batas
normal

PEMERIKSAAN FISIK
CM, TSS, Fn 100x/m, Rr 25x/m, T 36,4C
Kepala: normocepal, jejas(-)
Mata: ca-/-, si-/-
Paru: Ves +/+, Rh-/-, Wh-/-
Cor: Bj I-II reg, m(-), g(-)
abd: BU(+), supel, NTE(+), defans muscular(+)
eks: akral hangat, crt<2s, pucat(-), edema(-), clavikula dextra
memar(+), nyeri vas 5(+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab 24/06/2019
Hb: 10.60g/dL, Ht: 30.3%, Leko: 27.240/uL, Trombosit 535-
10^3/uL
hitung jenis: 0/0/0/87/7/6%
elektrolit: Na/K/cl: 135/3.3/101mEq/L
OT/PT: 1185/942u/L
ur/cr: 23.75/0.52mg/dL
eGFR: 167.0ml/min/1.73m^2
GDS: 194mg/dL

SARAN
- Pemeriksaan CT-Scan kepala
- Pemeriksaan rongten shoulder

-NK O2 2 lpm
-IVFD RL 1500cc/24jam
-IVFD ciprofloxacin 3 x 200mg
-Inj ondansentron 3 x 4mg
 -inj ranitidine 3 x 25mg
-inj paracetamol 4 x 375mg
-inj citicoline 2 x 250mg
-Inj vit c 1 x 1/4amp
-domperidone sirup 3 x 1C PO

9 Tn.A, 58th, bb: 40kg

dx/
1. massa intraabdomen susp/ CA Hepar, metastasis colon
2. diare kronik

ANAMNESIS
KU: nyeri perut
RPS: os datang ke RS dengan keluhan nyeri pada perut sudah
kurang lebih 4 bulan. Awalnya os sudah meraskan benjolan kecil
semenjak 9 bulan yang lalu. Namun tidak dihiraukan. Benjolan
kecil makin lama semakin membesar. Benjolan disertai nyeri
(vas 6).
Keluhan disertai dengan diare yang terus menerus(+), hilang
timbul(+) sudah kurang lebih 1 bulan ini. Darah(-), lender(+),
lebih banyak cairan dari pada ampas, dempul(-), hitam(-).
RPD: sudah pernah berobat ke klinik dan hanya diberikan
penghenti diare.

PEMERIKSAAN FISIK
CM, TSS, TD 90/60mmHg, Fn 84x/m, Rr 24x/m, T 36,7C
Mata: ca+/+, si-/-
Paru: Ves +/+, Rh-/-, Wh-/-
Cor: Bj I-II reg, m(-), g(-)
abd: BU(+)n, supel, NTE(+), hepatomegaly 4cm bac, teraba
massa di hipocondriaka sinistra, keras(+).
eks: akral hangat, crt<2s, pucat(-), edema(-), icterus(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab 23/06/2019
Hb: 14.90g/dL, Ht: 42.2%, Leko: 9710/uL, Trombosit 199-10^3/uL
hitung jenis: 0/0/0/82/11/7%
elektrolit: Na/K/cl: 140/4.4/105 mEq/L
OT/PT: 19/20u/L
ur/cr: 24.40/0.91mg/dL
eGFR: 92.6ml/min/1.73m^2
GDS: 116mg/dL
PT/APTT: 10.3/42.0s
Anti HCV: non reaktif
Anti HIV: non reaktif

SARAN
- USG abdomen
 - Biopasi jaringan/massa intraabdomen
- Konsul bedah
- Pemeriksaan feses lengkap

-NK O2 3 lpm
-IVFD asering 500cc/8jam
-inj diafrom 3 x 2amp
-inj ketorolac 1 x 30mg
-paracetamol 3 x 500mg tab PO
-curcuma 3 x 1 tab PO

10 Ny.EA, 21th
dx/
1. Colic abdomen ec. Dyspepsia syndrome
2. Low intake
3. leukositosis

ANAMNESIS
KU: nyeri ulu hati
RPS: os datang ke RS dengan keluhan nyeri ulu hati yang terus
berulang. nyeri ulu hati dirasakan os semakin nyeri(+), ditambah
dengan dada terasa seperti terbakar(+), mulut pahit(+) sehingga
nafsu makan menurun.
RPD: os sempat dirawat dan baru pulang 1 minggu lalu ke RS
kembali dengan keluhan yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK
CM, TSS, TD 100/60mmHg, Fn 80x/m, Rr 20x/m, T 36C
Mata: ca-/-, si-/-
Paru: Ves +/+, Rh-/-, Wh-/-
Cor: Bj I-II reg, m(-), g(-)
abd: BU(+)n, supel, NTE(+)
eks: akral hangat, crt<2s, pucat(-), edema(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab 24/06/2019
Hb: 14.40g/dL, Ht: 41.8%, Leko: 16.870/uL, Trombosit 267-
10^3/uL
hitung jenis: 0/1/0/85/9/5%

SARAN
- pemeriksaan endoskopi
-IVFD NaCl 0,9% 500cc/12jam
-Inj ceftriaxone 1 x 2gr
-Inj omeprazole 3 x 40mg
-inj ondansentrone 3 x 4mg
-inj ranitidine 2 x 50mg