1.

Hipertensi

Tgl Pelayanan 16/03/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien Tn.T; 60TH; 165 cm; 70 kg
Diagnosis Hipertensi - essential (primary) hypertension
Tindakan Medis -
Isi Data Amlodipin tablet 10mg 1 dd 1 pc (malam)
Penatalaksanaan Vitamin B complex tablet 1 dd 1 pc

Edukasi :
- Minum obat teratur
- Kurangi konsumsi makanan yang mengandung garam, dan berlemak
seperti daging, santan, dan berminyak.

Isi Data Ringkasan S:

Penyakit Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang dialami sejak lama. Pasien saat
ini ingin kontrol tekanan darah. Tidak ada keluhan lain.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat penyakit lainnya (+) tekanan darah tinggi, pasien berobat teratur.

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 150/90 mmHg,
Nadi = 70 x/menit,
Pernapasan = 18x/menit,
S = 36,6oC

Pemeriksaan fisis :
Kepala : Anemis -/- Ikterik -/-

Laboratorium : -
 2. Dyspepsia

Tgl Pelayanan 17/03/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin Perempuan
Isi Data Dasar Pasien Ny.H;20th; 162cm; 50kg
Diagnosis Dyspepsia Fungsional - Dyspepsia
Tindakan Medis -
Isi Data Antasida doen 500mg 3 dd 1
Penatalaksanaan Domperidon tablet 10mg 3 dd 1 pc

Edukasi :
- Kurangi makan makanan pedas dan asam
- Makan sedikit-sedikit namun sering
- Perbanyak minum air hangat
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari yang lalu. Hari ini muntah
frekuensi 3 kali isi makanan. Setiap kali makan, pasien memuntahkan makanan
nya. Keluhan disertai nyeri ulu hati dan rasa penuh di perut. BAK normal, BAB
biasa. HPHT : 1/3/2021
Riwayat pasien makan makanan pedas (+).
Riwayat penyakit maag (+).

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 120/70 mmHg,
Nadi = 88 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,6oC

Pemeriksaan fisis :
Regio Abdomen di dapatkan peristaltik kesan meningkat dan didapatkan nyeri
tekan epigastrium (+).

Laboratorium : -
 3. TonsiloFaringitis Akut

Tgl Pelayanan 18/03/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin Laki-Laki
Isi Data Dasar Pasien An.H; 14th; 130cm;35kg
Diagnosis TonsiloFaringitis Akut - Acute Tonsilitis + acute pharyngitis
Tindakan Medis -
Isi Data Methylprednisolon tablet 4mg 3 dd 1
Penatalaksanaan Acetylcystein tablet 200mg 3 dd 1
Amoxicilin 500mg 3 dd 1
Paracetamol tablet 500mg 3 dd 1

Edukasi :
- Konsumsi obat teratur
- Perbanyak minum air hangat
- Kurangi makanan berminyak
- Konsumsi sayur hijau dan buah-buahan
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tenggorokan dan nyeri bila menelan.
Keluhan dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Keluhan disertai demam (+) flu (+) dan
suara parau (+), batuk (-), sakit kepala (+). Nafsu makan berkurang. Ibu pasien
mengatakan bila tidur, pasien sering mengorok. BAK lancar BAB biasa.

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 110/70 mmHg,
Nadi = 90 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 37,9oC

Pemeriksaan fisis :
Regio oral inspeksi didapatkan tonsil T3-T2 hiperemis (+), faring hiperemis (+),
detritus (-).
Regio Thorax : BP vesikuler, Rhonki -/- Wheezing -/-

Laboratorium : -
 4. ISPA

Tgl Pelayanan 18/03/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin Perempuan
Isi Data Dasar Pasien An.A; 6th; 92cm; 15 kg
Diagnosis ISPA - Acute Upper Respiratory Infection of multiple and unspecified sites
Tindakan Medis -
Isi Data Paracetamol Syr 3 dd 1 cth pc
Penatalaksanaan Puyer 3 dd 1 :
- Ambroxol 30mg 3 tablet
- CTM 4mg 3 tablet
- Vitamin C 3 tablet

Edukasi :
- Konsumsi obat teratur
- Perbanyak minum air hangat
- Kurangi makanan berminyak
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu. Demam meningkat
bila malam hari. Keluhan disertai batuk berdahak dan flu yang dialami sejak 2
hari yang lalu. Sesak (-), muntah (-). BAK normal, BAB biasa.
Riwayat pengobatan sebelumnya (-).
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (-).
Riwayat Asma (-).
Riwayat imunisasi lengkap sesuai umur (+).
Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (-).

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = - mmHg,
Nadi = 108 x/menit,
Pernapasan = 28x/menit,
S = 37,5oC

Pemeriksaan fisis :
Regio Thorax : BP vesikuler, Rhonki -/- Wheezing -/- .

Laboratorium : -
 5. Diare akut

Tgl Pelayanan 19/03/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien NY.P; 24th; 153cm; 48kg
Diagnosis diarhea - diarrhea and gastroenteritis of presumed infectious origin
Tindakan Medis -
Isi Data Attapulgit tablet 2-1-1 pc
Penatalaksanaan Paracetamol 3x1 tab

Edukasi:
- Banyak minum air
- Cuci tangan yang benar dan baik dengan menggunakan sabun dan air
bersih mengalir misalnya setelah menggunakan kamar mandi,
BAK/BAB,menyiapkan makanan dan sebelum makan dan lain-lain.
- Jangan mengkonsumsi makanan mentah yang kotor, sayuran dan buah
hendaknya dicuci bersih terlebih dahulu sebeleum dikonsumsi
- Sanitasi yang baik dan aman
- Minum obat teratur, kontrol ke puskesmas jika tidak ada perbaikan

Isi Data Ringkasan S:

Penyakit Pasien datang dengan keluhan BAB encer sejak 1 hari yang lalu, hari ini pasien
mengeluh BAB frekuensi 4 kali, ampas (+) lendir (-), darah (-). Keluhan disertai
nyeri perut melilit, mual (-), muntah (-), demam (+) sejak hari ini. BAK normal..
Riwayat konsumsi makan seperti biasanya.

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 113/70 mmHg,
Nadi = 90 x/menit,
Pernapasan = 18 x/menit,
S = 37,5oC

Pemeriksaan fisis :
Region abdomen didapatkan peristaltik (+) kesan meningkat,

Laboratorium : -
 6. Urtikaria

Tgl Pelayanan 19/03/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien Ny. S.; 35TH; 158cm; 50 kg
Diagnosis Urtikaria
Tindakan Medis -
Isi Data Cetirizine 10 mg tablet 1x1 pc
Penatalaksanaan Metylprednisolon 4mg 3x1 pc
Bedak salycil kalk ue (pagi dan sore sesudah mandi)

Edukasi:
- Hindari kontak dengan pencetus
- Hindari menggunakan pakaian ketat
- Minum obat dengan teratur
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan bentol-bentol kemerahan di area dada, perut,
punggung, kedua lengan dan kedua paha sejak 5 hari yang lalu. Keluhan bentol-
bentol disertai rasa gatal terutama pada malam hari Awalnya muncul bentol
kemerahan yang terasa gatal sudah dirasakan pasien sejak 5 hari yang lalu,
muncul setelah mengkonsumsi ikan kering. Kemudian keluhan bentol-bentol dan
gatal muncul lagisejak 3 hari yang lalu. Awalnya muncul di leher, kemudian
menyebar ke dada, perut, kedua tangan dan kedua paha. Bercak dan bentol
terasa nyeri dan panas. Bengkak pada bibir dan kelopak mata tidak ada. Demam
(-), batuk (-), sesak (-), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAB biasa, BAK lancar
kuning. Riw. alergi makanan dan obat disangkal, riw. kontak dengan binatang (-),
riw. bersin-bersin di pagi hari (-), riw. gigitan serangga sebelumnya (-). Riw.
penyakit dengan gejala yang sama sebelumnya (-), riw. asma (-). Riw. HT (-), Riw.
DM (-), riw. Pengobatan (-).

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 124/74 mmHg,
Nadi = 92 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,6oC

Status dermatologis:
Predileksi: generalisata
Effloresensi: ditemukan macula eritema dan urtika, batas tegas, bentuk tidak
khas, dengan distribusi regional.

Pemeriksaan anjuran: Uji tusuk, uji ice cube test

 7. ISK

Tgl Pelayanan 20/03/21

Kode Kegiatan Poli
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin Perempuan
Isi Data Dasar Pasien Ny. L; 45th; 157cm; 58kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri dan rasa panas saat BAK dialami sejak
1 minggu terakhir. Keluhan di sertai rasa nyeri pada perut bawah, Riw.
keluar darah saat BAK (-), Riw. Keluar nanah pada saluran kemih (-).
Demam (+), mual (-), muntah (-), nyeri uluh hati (-). BAB kesan biasa.
Riwayat Maag (+), Riwayat keluhan yang sama (+) 3 bulan lalu namun
keluhan hilang sendiri. Riw. Riwayat pasien sering menahan BAK (+). Riw
Konsumsi Minuman bersoda (+). Riwayat hipertensi (-), Riwayat diabetes
melitus (-),Riwayat operasi sekitar perut (-),Riwayat trauma (-),Riwayat
penyakit yang sama pada keluarga (-), Riwayat minum obat (-).

O:
Pemeriksaan fisis :
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 130/90 mmHg,
Nadi = 80 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,7oC

Pemeriksaan Fisik
Nyeri tekan Suprapubis (-)

Laboratorium :
Urine Rutin :
Warna : Kuning Muda; Kejernihan : Keruh; BJ : 1,022; Keton : (-); Bilirubine : (-);
Glukosa : (-); nitrit (+); Urobilinogen (-); Potein : (-); pH : 5,0;

Sedimen Urin :
Eritrosit : +2
Leukosit +3
Epitel : +2
Tindakan Medis
Diagnosis ISK– Others disorder of Urinary Tract
Isi Data Ciprofloxacine 2x1
Penatalaksanaa Paracetamol 500mg 3x1

Edukasi : Perbanyak Minum air putih, jangan sering menahan BAK

8. Dislipidemia + Hipertensi

Tgl Pelayanan 22/03/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Lansia
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien Ny. M; 65th; 147cm; 58kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tengkuk yang dialami sejak 3
hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus seperti ada beban pada
tengkuk. Lemas (-), demam (-),pusing (-), mimisan (-), nyeri menelan (-),
batuk(-), sesak(-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), nyeri uluhati (-), BAB
kesan biasa, BAK lancar, warna kuning.
Riwayat Maag (-) Riwayat keluhan yang sama (+),Riwayat hipertensi (+)
berobat teratur, Riwayat diabetes melitus (-), Riwayat penyakit jantung
(-),Riwayat penyakit Hati (-),Riwayat trauma (-),Riwayat penyakit yang
sama pada keluarga disangkal, Riwayat minum obat (+) obat Amlodipin
10mg. Riwayat kebiasaan makan belum terkontrol asupan garam.

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 160/100 mmHg,
Nadi = 80 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,7oC

Laboratorium :
Kolesterol Total : 289 mg/dl
Tindakan Medis -
Diagnosis HT + Dislipidemia - Essential (Primary hypertension), Disorder of lipoprotein
metabolism and other lipideamia
Isi Data Amlodipin tablet 10mg 1 dd 1 (Malam)
Penatalaksanaa Simvastatin tablet 10mg 1 dd 1 (Malam)
Natrium diklofenak 50mg 2 dd 1 (pagi, malam)
Vitamin B12 1 dd 1 (siang)

Edukasi :Istirahat cukup, hindari komsumsi makanan tinggi garam dan lemak,
hindari stress, runtin kontrol dan minum obat teratur.
 9. Abses Manus

Tgl Pelayanan 23/03/21

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien Tn.S; 35th; 169cm; 67kg
Diagnosis Abses manus Dextra - cutaneous abscess, furuncle and carbuncle
Tindakan Medis Bedah minor
Isi Data Insisi + Drainase Abses
Penatalaksanaan
Cefadroxyl tablet 500mg 2 dd 1 pc
Paracetamol tablet 500mg 3 dd 1 pc
Vit. C tab 1x1 pc

Edukasi :
- kontrol luka per tiga hari
- Jaga perban agar tidak basah
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan bengkak pada telapak tangan kanan dialami sejak
5 hari yang lalu. Bengkak secara perlahan. Awalnya hanya benjolan kecil yang
nyeri kemudian lama-kelamaan membesar. Telapak tangan terasa nyeri
meskipun hanya disentuh. Demam (+) 3 hari terakhir. Nyeri ulu hati (-) Riwayat
tertusuk tulang ikan 5 hari lalu namun pasien mengira tulang ikannya sudah
tercabut semua. Riwayat trauma disangkal.

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 109/76 mmHg,
Nadi = 72 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 37.9oC

Pemeriksaan fisis :
Region Manus Dextra: tampak abses berukuran 3cmx2cm , tidak tampak luka,
teraba fluktuatif, nyeri tekan (+).

Laboratorium : GDS 102mg/dl

 10. Luka iris

Tgl Pelayanan 24/03/21

Kode Kegiatan Kegawatdaruratan
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien Ny .M; 45th; 158cm; 68kg
Diagnosis Vulnus Laceratum regio digiti 2 manus Sinistra - open wound of wrist and hand
Tindakan Medis Hecting
Isi Data Hecting
Penatalaksanaan
Amoxicilin tablet 500mg 3 dd 1 pc
Asam mefenamat tablet 500mg 3 dd 1 pc
Vit. C tab 1x1 pc

Edukasi :
- kontrol luka per tiga hari
- jaga perban agar tidak basah
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang ke UGD Puskesmas Kemaraya dengan keluhan luka pada jari
telunjuk tangan kiri dialami sejak 30 menit yang lalu setelah teriris pisau saat
memasak. Pasien mengaku belum memberikan obat apapun pada luka pasien.
Nyeri (+), darah menyucur (+), nanah (-).
O:

Pemeriksaan tanda vital :

TD = 130/96 mmHg,
Nadi = 90 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,7oC

Pemeriksaan fisis :
Regio digiti 2 manus sinistra : tampak luka iris (+), darah (+), nyeri (+), edema (-)
 11. Varicella Zooster

Tgl Pelayanan 25/03/2021

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien An.NM; 8th; 127cm; 23kg

Diagnosis Varicella- Varicella (Chickenpox)

Tindakan Medis -
Isi Data Paracetamol tablet 500mg 3 dd ½ pc
Penatalaksanaan Acyclovir tablet 800mg 5 dd 1 pc
Acyclovir cream 2 dd ue (pagi sore)

Edukasi :
- Konsumsi obat teratur
- Bersihkan lesi sebelum menggunakan salep

Isi Data Ringkasan S :Pasien datang dengan keluhan bintil-bintil berair pada kulit wajah, punggung,
Penyakit perut, tangan dan kaki. Keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Awalnya hanya
pada perut lalu kemudian menyebar. Gatal (+), demam (+). Riwayat penyakit
yang sama sebelumnya tidak ada. Riwayat keluhan yang sama di lingkungan
sekitar tidak diketahui.

O:
Pemeriksaan tanda vital :
Nadi = 83 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 37,8 oC

Pemeriksaan fisis :
Regio facialis, torakalis, thorax, abdomen, ekstremitas atas dan bawah tampak
vesikel-vesikel tersebar generalisata, permukaan kering, dasar eritema.

Laboratorium : -
 12. Impetigo Krustosa

Tgl Pelayanan 25/03/2021

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien An.K; 10mnth; 70cm; 14 kg
Diagnosis IMPETIGO CRUSTOSA (PIODERMA) - impetigo
Tindakan Medis -
Isi Data Gentamicin salep kulit 2 dd ue (pagi sore setelah mandi)
Penatalaksanaan
Edukasi : bersihkan luka dengan air hangat dan hentikan pemberian obat yang
diberikan sebelumnya.

Isi Data Ringkasan S:

Penyakit Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan merah-merah pada area wajah
sekitar mulut. Keluhan dirasakan sejak 4 hari yang lalu, awalnya berupa
gelembung cairan yang kemudian pecah dan menjadi krusta. Awalnya hanya
sedikit namun kemudian melebar kesekitarnya. Demam (-).
Riwayat imunisasi sesuai umur lengkap.
Riwayat ASI ekslusif (+).
Riwayat alergi tidak diketahui.
Riwayat pengobatan (+) namun ibu pasien lupa nama obat.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-).

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = - mmhg
Nadi = 90 x/menit,
Pernapasan = 22x/menit,
S = 36,7oC

Pemeriksaan fisis :
Regio Facialis tampak lesi eritema, krusta (+).

Laboratorium : -
 13. Vertigo

Tgl Pelayanan 26/03/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien NY.M; 45th; 159cm; 69kg
Diagnosis Vertigo -disorder of vestibular function
Tindakan Medis -
Isi Data Betahistin tablet 6mg 3 dd 1 pc
Penatalaksanaan Dimenhidrinate 3 dd 1 pc
Domperidon 3 dd 1 (Bila Masih Muntah)
B complex tablet 1 dd 1 pc

Edukasi :
- Minum obat teratur
- Hindari kegiatan yang mencetuskan vertigo
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari yang lalu. Pusing
terutama bila bangun dari tidur. Pusing disertai Penglihatan kabur (+). Sakit
kepala (+). Keluhan disertai rasa mual, muntah (+), demam (-), BAK lancar BAB
biasa.
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (+)
Riwayat penyakit lainnya (-)

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 130/80 mmHg,
Nadi = 80 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,8oC

Pemeriksaan fisis :
Romberg test (+)
Kepala : normocephal, Anemis -/- , Ikterik -/-

Laboratorium : -
 14. Hipertensi

Tgl Pelayanan 26/03/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Lansia
Jenis Kelamin Perempuan
Isi Data Dasar Pasien Ny.D; 62TH; 157 cm; 70 kg
Diagnosis Hipertensi - essential (primary) hypertension
Tindakan Medis -
Isi Data Amlodipin tablet 10mg 1 dd 1 pc (malam)
Penatalaksanaan Vitamin B complex tablet 1 dd 1 pc

Edukasi :
- Minum obat teratur
- Kurangi konsumsi makanan yang mengandung garam, dan berlemak
seperti daging, santan, dan berminyak.

Isi Data Ringkasan S:

Penyakit Pasien datang dengan keluhan sakit kepala dan tegang pada leher belakang yang
dialami sejak 3 tahun terakhir. Pasien saat ini ingin kontrol tekanan darah. Tidak
ada keluhan lain.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat penyakit lainnya (+) tekanan darah tinggi, pasien berobat teratur.

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 140/90 mmHg,
Nadi = 80 x/menit,
Pernapasan = 16x/menit,
S = 36,5oC

Pemeriksaan fisis :
Kepala : Anemis -/- Ikterik -/-

Laboratorium : -
 15. Dyspepsia

Tgl Pelayanan 27/3/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien Ny.K;24th; 158cm; 40kg
Diagnosis Dyspepsia Fungsional - Dyspepsia
Tindakan Medis -
Isi Data Antasida doen 500mg 3 dd 1
Penatalaksanaan Domperidon tablet 10mg 3 dd 1 pc

Edukasi :
- Kurangi makan makanan pedas dan asam
- Makan sedikit-sedikit namun sering
- Perbanyak minum air hangat
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 5 jam yang lalu. Muntah
frekuensi 3 kali isi makanan. Keluhan disertai nyeri ulu hati. Pusing (-), demam (-).
BAK normal, BAB biasa.
Riwayat pasien makan makanan pedas (+).
Riwayat penyakit maag (+).
Riw. Terlambat makan (+)

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 110/60 mmHg,
Nadi = 82 x/menit,
Pernapasan = 18x/menit,
S = 36,7oC

Pemeriksaan fisis :
Region abdomen didapatkan nyeri tekan (+) epigastrium

Laboratorium : Plano tes (-)

 16. Faringitis Akut

Tgl Pelayanan 27/3/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien An.M; 12th; 145cm;40kg
Diagnosis Faringitis Akut - acute nasopharyngitis (common cold)
Tindakan Medis -
Isi Data Paracetamol tablet 500mg 3 dd 1
Penatalaksanaan Methylprednisolon tablet 4mg 3 dd 1
Acetylcystein tablet 200mg 3 dd 1
Cetirizine tablet 10mg 1 dd 1

Edukasi :
- Konsumsi obat teratur
- Perbanyak minum air hangat
- Kurangi makanan berminyak
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tenggorokan dan nyeri bila menelan.
Keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai demam (+) flu (+) dan
suara parau (+), sakit kepala (+). BAK lancar BAB biasa.
Riw. sering konsumsi es (+).
Riw. Suka makan gorengan (+)

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 100/60 mmHg,
Nadi = 88 x/menit,
Pernapasan = 22x/menit,
S = 37,6oC

Pemeriksaan fisis :
Regio oral inspeksi didapatkan tonsil T1-T1 hiperemis (+), faring hiperemis (+).
Regio Thorax : BP vesikuler, Rhonki -/- Wheezing -/-

Laboratorium : -
 17. Bronchitis Acute

Tgl Pelayanan 29/03/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Lansia
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien Tn.P; 65th; 170cm; 82kg
Diagnosis Bronchitis Acute
Tindakan Medis -
Isi Data Methylprednisolon tablet 4mg 3 dd 1
Penatalaksanaan Ambroxol tablet 30mg 3 dd 1 pc
Cetirizine tablet 10mg 1 dd 1 pc
Paracetamol tablet 500mg 3 dd 1 pc

Edukasi :
- Hindari faktor pencetus seperti asap rokok dan polutan
- Berhenti merokok
- Menghindari udara dingin dan AC
- Istirahat yang cukup
- Minum cairan yang banyak sebaiknya air hangat
- Makan makanan yang bergizi untuk meningkatkan imunitas
- Jaga higienitas diri
- Minum obat teratur

Isi Data Ringkasan S:

Penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak serta batuk-batuk yang dirasakan sejak + 3
minggu yang lalu. Batuk disertai dengan dahak warna putih, pasien merasa sesak
nafas ketika batuk dan nyeri dibagian ulu hati. Batuk dan sesak ini dari hari kehari
semakin memberat dan tidak ada perbaikan . Menurut keterangan pasien
menyangkal pernah terkena penyakit TB.Saat batuknya timbul pasien tidak mau
makan karena nyeri di ulu hati. Pasien menjelaskan 1 bulan yang lalu pernah
mengalami hal yang sama dan hilang timbul. Pasien merupakan perokok berat
sejak umur 24 tahun, sehari 1 bungkus rokok dan mulai mengurangi rokok sejak
5 bulan yang lalu. Pasien mengaku sesak memberat setelah pasien merokok
sebanyak 3 batang. Pusing, nyeri dada, BAB dan BAK pasien tidak ada keluhan.
Riwayat TBC/pengobatan OAT: Disangkal
Riwayat batuk lama: Disangkal
Riwayat Batuk darah: Disangkal
Riwayat DM dan HT: Disangkal
Riwayat Asma: Disangkal
Riwayat Maag: Disangkal
 Riwayat penyakit yang sama sebelumnya : ada
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga: tidak ada

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 130/80 mmHg,
Nadi = 96 x/menit,
Pernapasan = 25x/menit,
S = 36,9oC

Pemeriksaan fisis :
Regio Thorax :simetris, gerak dada kanan dan kiri bersamaan, tidak ada retraksi
dada. BP vesikuler, Rhonki -/- Wheezing -/-

Laboratorium : -
Sputum BTA (-)
Scabies

Tgl Pelayanan 29/03/2021

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien An.K; 7th; 140cm; 45kg
Diagnosis Scabies
Tindakan Medis -
Isi Data  Permetrin 5% krim dioleskan keseluruh tubuh pada malam hari selama 8-
Penatalaksanaan 14 jam kemudian dicuci pada esok hari
 Cetirizine 10 mg tablet 1 dd 1 (malam hari)

Edukasi: ganti pakaian, handuk, seprei yang digunakan, selalu cuci dengan
teratur dan bila perlu direndam dengan air panas, menjemur kasur dan bantal
secara teratur. Setiap anggota keluarga serumah sebaiknya mendapatkan
pengobatan yang sama dan ikut menjaga kebersihan.
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan terdapat bintil-bintil kemerahan yang terasa gatal
pada kedua tangan, sela-sela jari tangan, kedua paha, selangkangan dan badan
yang disertai rasa gatal sejak 1 minggu yang lalu. Gatal dirasakan semakin hebat
terutama malam hari sehingga membuat pasien terbangun tengah malam dan
menggaruk kulit sehingga timbul luka. Demam (-,) riwayat digigit serangga
sebelumnya (-), riwayat pengobatan sebelumnya (-) riwayat keluhan yang sama
sebelumnya(-), riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama (+)
anak, riwayat alergi (-).Pasien biasanya mandi 2x sehari dan mengganti pakaian
2x sehari.
 O:
Pemeriksaan tanda vital :
Nadi = 90 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,8oC

Pemeriksaan fisis :
Regio torakalis anterior, interdigitalis bilateral, manus, dorsum manus,
intertriginosa, tampak papul eritematosa, vesikel, ekskoriasi, krusta dengan
ukuran multiple, diskret, bilateral batas tegas bentuk bulat.

Laboratorium : -

18. Scabies

19. ISPA

Tgl Pelayanan 30/03/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien An.D; 8th; 143cm; 24kg
Diagnosis ISPA - Acute Upper Respiratory Infection of multiple and unspecified sites
Tindakan Medis -
Isi Data Paracetamol Syr 3 dd 1 cth pc
Penatalaksanaan Puyer 3 dd 1 :
- GG 100mg 3x ½ tab
- CTM 4mg 2 x ½ tab
- Vitamin C 1 x 1 tab

Edukasi :
- Konsumsi obat teratur
- Perbanyak minum air hangat
- Kurangi makanan berminyak
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak dan flu yang di alami sejak 3 hari
terakhir. Disertai Demam sejak 1 hari yang lalu dan meningkat bila malam hari.
Sesak (-), muntah (-). BAK normal, BAB biasa.
Riwayat pengobatan sebelumnya (-).
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (-).
Riwayat imunisasi lengkap sesuai umur (+).
 Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (+).

O:
Pemeriksaan tanda vital :
Nadi = 99 x/menit,
Pernapasan = 26x/menit,
S = 37,9oC

Pemeriksaan fisis :
Regio Thorax : BP vesikuler, Rhonki -/- Wheezing -/- .

Laboratorium : -

20. GEA

Tgl Pelayanan 31/03/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien An.P; 5th; 100cm; 20kg
Diagnosis GEA - diarrhea and gastroenteritis of presumed infectious origin
Tindakan Medis -
Isi Data Oralit 1x1 sch
Penatalaksanaan Zinc syr 10mg 1x1 cth
Domperidon syr 3x ½ cth (bila masih muntah)

Edukasi:
- Banyak minum air
- Cuci tangan yang benar dan baik dengan menggunakan sabun dan air
bersih mengalir misalnya setelah menggunakan kamar mandi,
BAK/BAB,menyiapkan makanan dan sebelum makan dan lain-lain.
- Jangan mengkonsumsi makanan mentah yang kotor, sayuran dan buah
hendaknya dicuci bersih terlebih dahulu sebeleum dikonsumsi
- Sanitasi yang baik dan aman
- Minum obat teratur, kontrol ke puskesmas jika tidak ada perbaikan

Isi Data Ringkasan S:

Penyakit Pasien datang dengan keluhan BAB encer sejak 2hari yang lalu, hari ini pasien
BAB frekuensi 6 kali, ampas (+) lendir (-), darah (-). Keluhan disertai nyeri perut
 melilit, nyeri ulu hati dan rasa mual (+), muntah (-), demam (-). BAK normal.
Riwayat makan seperti biasanya.

O:
Pemeriksaan tanda vital :
Nadi = 100 x/menit,
Pernapasan = 22 x/menit,
S = 36,8oC

Pemeriksaan fisis :
Region abdomen didapatkan peristaltik (+) kesan meningkat, nyeri tekan
epigastrium (+).

Laboratorium : -

21. Ekstraksi Kuku

Tgl Pelayanan 01/04/21

Kode Kegiatan Bedah Minor
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien Ny.N ; 25th; 159cm; 52kg
Diagnosis Loss Of Naill –nail disorder
Tindakan Medis Ekstraksi Kuku, Bedah Minor
Isi Data Ekstraksi Kuku
Penatalaksanaan Amoxicilin 500mg 3 x1
Asam mefenamat 500mg 3x1

Edukasi:
- Kontrol Luka 3 hari kemudian
- Jaga agar perban tidak basah

Isi Data Ringkasan S:

Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jempol kaki kanan dialami sejak 3 hari
yang lalu. Pasien memiliki riw. kakinya tertindih batu. Hal itu membuat kuku
jempol kanan pasien menghitam. Darah (-). Nanah(-). Riw. pengobatan (-). Riw.
demam (-)

O:
Pemeriksaan tanda vital :
 TD : 120/80 mmHg
Nadi = 94 x/menit,
Pernapasan = 22 x/menit,
S = 36,8oC

Pemeriksaan fisis :
Region digiti I pedis Dextra : Tampak kuku yang telah menghitam

Laboratorium : -

22. Polip Manus

Tgl Pelayanan 01/04/21

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien Nn.G; 34th; 160cm; 60kg
Diagnosis Polip Manus Dextra Viral Wart
Tindakan Medis Bedah Minor, Hecting
Isi Data Ekstraksi Polip
Penatalaksanaan Amoxicilin 500mg 3x1
Asam Mefenamat 500mg 3x1

Edukasi:
- Kontrol Luka 3 hari lagi
- Jaga perban agar tidak basah

Isi Data Ringkasan S:

Penyakit Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada telapak tangan kanan di
alami sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan awalnya kecil namun lama kelamaan
membesar. Benjolan gampang berdarah jika tersentuh. Nyeri (+), darah (+),
nanah (-). Riw. Demam (-), Riw. Tertusuk (-), Riw. Trauma (-), Riw. Pengobatan
sebelumnya (-).
 O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit,
Pernapasan = 22 x/menit,
S = 36,8oC

Pemeriksaan fisis :
Region manus sinistra : Tampak massa berwarna merah segar, terfiksir, dan
mudah berdarah

Laboratorium : -

23. Serumen Obturan

Tgl Pelayanan 02/04/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien An. D; 10th; 140cm; 38kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan telinga kiri terasa penuh sejak 3 minggu yang lalu.
Pasien mengeluh nyeri pada telinga kanan. Riwayat demam, batuk, pilek
disangkal. riwayat keluar cairan (-), telinga berdenging (-). Pasien sering
mengorek telinga dengan cotton bath. Pendengaran telinga kanan menurun .
BAB kesan biasa, BAK lancar, warna kuning. Riwayat Maag (-) Riwayat keluhan
yang sama (-), Riwayat penyakit yang sama pada keluarga (-), Riwayat minum
obat (-), Riwayat Alergi (-).

O:
Pemeriksaam TTV
N: 90x/mnt
RR: 20x/mnt
T: 36.7 C

Pemeriksaan Fisis :
 Status Lokalis THT :
-Inspeksi: eritema (-), cairan (-)
-Palpasi: Nyeri tekan (+)
-Otoskop: tampak serumen pada lumen meatus akustikus eksterna sinistra,
membran timpani tidak dapat dievaluasi.

Tx
 Irigasi telinga Dextra et Sinistra (dengan menggunakan Air Hangat)

Tindakan Medis -
Diagnosis Serumen Obturans Other disorders of external ear
Isi Data Irigasi telinga Dextra et Sinistra (dengan menggunakan Air Hangat)
Penatalaksanaa
Edukasi : Berhenti mengorek telinga dengan cotton buds karena akan
menyebabkan serumen terdorong kedalam. Dan kontrol untuk membersihkan
telinga tiap 6 bulan sekali jika tidak ada keluhan.

24. Konjunctivitis

Tgl Pelayanan 03/04/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Lansia
Jenis Kelamin Perempuan
Isi Data Dasar Pasien Ny K; 65 th; 154cm; 40kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan mata berair yang di rasakan sejak 3 hari
yang lalu. Pasien mengeluh mata nya terasa gatal dan seperti ada yang
mengganjal pada matanya. Pasien juga mengeluh terdapat banyak
kotoran pada matanya terutama saat bangun tidur. Nyeri (-), Demam (-),
flu (+), batuk (-). Riw. mata merah (+), Penglihatan kabur (-), Riw.
Penggunaan kacamata (-), Riwayat Maag (-), Riwayat penyakit yang sama
pada keluarga (-), Riwayat minum obat (-), Riwayat Alergi (-) Riwayat
batuk pilek 1 minggu yang lalu (+)

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 130/90mmHg,
Nadi = 80 x/menit,
Pernapasan = 18x/menit,
S = 36,5oC
 Visus : OD/OS : 20/20 / 20/20
Pemeriksaan Fisis Mata :
Konjunctiva hiperemis : +/+

Laboratorium :
Tindakan Medis -
Diagnosis Konjunctivitis Bacteri
Isi Data Cendo Lytears tetes mata ODS (resep luar)
Penatalaksanaa Cetirizine 10mg 0-0-1
Amoxixiciln 500mg 3 dd 1
Metilprednisolon 4mg 3 dd 1

Edukasi : Kompres hangat pada mata yang sakit.

25. Korpus Alienum Faring

Tgl Pelayanan 03/04/21

Kode Kegiatan Kegawatdaruratan
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Lansia
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien Tn. S; 64th; 153cm; 46kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan rasa tidak nyaman di tenggorokkan sejak 30 menit
yang setelah mengkonsumsi ikan. Menurut pasien, ia sempat menelan tulang
ikan yang ia makan. Nyeri (+). Sesak (-), batuk (-). Riw. mengkorek-korek
tenggorokkannya untuk mengeluarkan tulang ikan (+).

O:
Pemeriksaam TTV
TD : 130/80 mmHg
N: 80x/mnt
RR: 20x/mnt
T: 36.7 C

Pemeriksaan Fisis :
Status Lokalis THT :
 -Inspeksi: Tampak Korpus Alienum pada Farinx dan Tonsil Sinistra, Farinx
hiperemis (+),
-Palpasi: Nyeri tekan (+)

Tx
 Ekstraksi Korpus Alienum

Tindakan Medis -
Diagnosis Korpus Alienum Farinx
Isi Data Ekstraksi Korpus Alienum
Penatalaksanaa Paracetamo 500mg 3x1

Edukasi : Rutin Konsumsi air putih

26. Stomatitis Angularis

Tgl Pelayanan 05/04/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien Tn. I; 20; 165cm; 61kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan luka-luka pada bibir dan lidah di alami sejak 3 hari
terakhir. Pasien juga mengeluh nyeri saat mengunyah makanan. Riw batuk (-), flu
(-), demam (-). Pasien jarang mengkonsumsi buah dan sayur. Dan akhir-akhir ini
pasien kurang mengkonsumsi air putih. Riw, keluhan yang sama (-). Riw. luka
pada daerah tubuh lain (-). Riwayat minum obat (-), Riwayat Alergi (-).

O:
Pemeriksaam TTV
TD : 130/80 mmHg
N: 80x/mnt
RR: 20x/mnt
T: 36.7 C
 Pemeriksaan Fisis :
Status Lokalis THT :
-Inspeksi: Tampak Ulkus berwarna putih dengan tepi hiperemis pada daerah
bucca sinistra dan labium inferior.

Tindakan Medis -
Diagnosis Stomatitis Angularis
Isi Data - Nystatis drops 3 dd 1 (tetes pada sariawan)
Penatalaksanaa - Metylprednisolon 4mg 3 x1
- Vit. C 1x1
-
Edukasi :
- Rutin konsumsi air putih 8 gelas sehari
- Rutin konsumsi buah dan sayuran
- Jaga kebersihan mulut

27. Vulnus Laceratum Antebrachii Sinistra

Tgl Pelayanan 06/04/21

Kode Kegiatan Kegawatdaruratan
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien Nn. D; 20th; 153cm; 42kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan luka pada pergelangan tangan kiri dialami sejak
30 menit yang lalu. Pasien memiliki riwayat mengiris tangannya menggunakan
silet. Nyeri (+), darah (+), nanah (-).

O:
Pemeriksaan TTV
TD : 120 /80 mmHg
N: 80x/mnt
RR: 20x/mnt
T: 36.7 C

Pemeriksaan Fisis :
 Status Lokalis :
-Inspeksi: Tampak Jaringan Kulit yang tidak mneyatu pada pergelangan tangan
kiri. Darah (+).
-Palpasi: Nyeri tekan (+)

Tx
 Hecting

Tindakan Medis Hecting

Diagnosis Vulnus Laceratum Regio Antebrahii Sinistra
Isi Data Hecting Luka 7 jahitan
Penatalaksanaa Amoxiciliin 500mg 3x1
Asam Mefenamat 500mg 3x1

Edukasi :
- Kontrol Luka 3 hari lagi
- Jaga perban Agar tidak Basah

28. DM Tipe 2 + Neurophaty DM

Tgl Pelayanan 07/04/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Lansia
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Ny. Y; 61th; 150cm; 49kg
Pasien
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan Lemas yang dirasakan sejak 2 hari
terakhir. Pasien mengeluh akhir-akhir ini sering merasa lapar dan
banyak makan namun berat badannya tidak bertambah. Pasien juga
sering merasa haus dan sering terbangun malam karena merasa ingin
BAK. Pasien juga mengeluh rasa keram-keram pada telapak tangan dan
kaki. demam (-), sakit kepala (-), pusing (+), nyeri menelan (-), batuk(-),
sesak(-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), nyeri uluhati (-), BAB kesan
biasa,
Riwayat Maag (-) Riwayat keluhan yang sama (+),Riwayat diabetes
 melitus (+) tidak berobat teratur, Riwayat stroke (-), Riwayat hipertensi
(-), Riwayat penyakit jantung(-), Riwayat penyakit yang sama pada
keluarga (-), Riwayat minum obat (+) metformin namun tidak teratur.

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 130/80 mmHg,
Nadi = 84 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,7oC

Laboratorium : GDP : 345 mg/dl, Kolesterol Total : 167 mg/dl, Asam Urat : 4,0
Tindakan Medis -
Diagnosis DM + Neuropati DM –Non-insulin-dependent diabetes mellitus – headache
Isi Data Metformin tablet 500mg 3 dd 1
Penatalaksanaa Pyroxicam 2 dd 1
Vit. B12 tablet 1 dd 1

Edukasi : istirahat cukup, hindari komsumsi makanan tinggi karbohidrat,

komsumsi makanan bergizi untuk meningkatkan sistem imun, Konsumsi obat
teratur

29. Abses Truncus Posterior

Tgl Pelayanan 08/04/21

Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Lansia
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien Ny.S; 63th; 155cm; 60kg
Diagnosis Abses Truncus Posterior - cutaneous abscess, furuncle and carbuncle
Tindakan Medis Bedah minor
Isi Data Insisi + Drainase Abses
Penatalaksanaan Wound Debridement

Amoxicillin 500mg 3 dd 1 pc
Metronidazole 500mg 3 dd 1 pc
Paracetamo 500mg 3 dd 1 pc
Vit. C tab 1x1 pc
Metformin 500mg 2 dd 1 pc
 Edukasi :
- kontrol luka per tiga hari
- Jaga perban agar tidak basah
- Ruitn Konsumsi Obat
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan bengkak pada punggung sebelah kiri sejak 1
minggu yang lalu. Bengkak secara perlahan. Awalnya hanya benjolan kecil yang
nyeri kemudian lama-kelamaan membesar. Saat ini sudah tampak nanah yang
keluar dari benjolan. Punggung terasa nyeri meskipun hanya disentuh. Demam
(+). Nyeri ulu hati (-) Riwayat tertusuk sesuatu benda disangkal. Riwayat trauma
disangkal. Riw, DM (+) tidak rutin berobat.

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 130/70 mmHg,
Nadi = 80 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 37,9oC

Pemeriksaan fisis :
Region Truncus Posterior : tampak massa berukuran 4cmx3cm , tidak tampak
luka, pus (+), teraba fluktuatif, nyeri tekan (+).

Laboratorium : GDS 342 mg/dl

30. Tension Headache

Tgl Pelayanan 09/04/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien Tn. K; 32th; 169cm; 68kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan Nyeri kepala yang dialami sejak 3 hari
terakhir. Nyeri kepala di rasakan seperti terikat dan berdenyut. Sakit
kepala dirasakan hilang timbul dan memberat saat pasien terkena panas
matahari dan membaik setelah beristirahat. Pasien juga mengeluh
tegang pada leher belakang. Lemas (-), demam (-),pusing (-), nyeri
menelan (-), batuk(-), sesak(-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), nyeri
uluhati (-), BAB kesan biasa, BAK lancar, warna kuning.
Riwayat Maag (-) Riwayat keluhan yang sama (-), Riwayat stroke (-),
Riwayat hipertensi (-), Riwayat diabetes melitus (-), Riwayat penyakit
 jantung(-), Riwayat penyakit yang sama pada keluarga (-), Riwayat
minum obat (-), Riwayat Trauma (-). Riw suka mengkonsumsi Kopi (+).

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 130/80 mmHg,
Nadi = 80 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,7oC

Pemeriksaan fisis :
Kepala normocephal, anemis -/-, ikterik -/-

Laboratorium : GDS : 96 mg/dl, Kolesterol Total : 98 mg/dl

Tindakan Medis -
Diagnosis Tension headache –headache
Isi Data Paracetamol 500mg 3x1
Penatalaksanaa Vit. B12 tablet 1 dd 1

Edukasi : istirahat cukup, hindari stres, komsumsi makanan bergizi untuk

meningkatkan sistem imun

31. Hidradenitis Supuratif

Tgl Pelayanan 10/04/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Lansia
Jenis Kelamin K
Isi Data Dasar Pasien Ny. Dw; 60th; 150cm;50kg
Diagnosis Hidradenitis Supuratif –Other Follicular Disorder
Tindakan Medis -
Isi Data - Cetirizine 10mg 1 dd 1
Penatalaksanaan - Asam Mefenamat 500mg 3 dd 1
- Amoxicilin 500mg 3 dd 1
- Gentamisin Salep 2 dd 1 ue (pagi, sore)

Edukasi : Usakahan daerah ketiak tidak lembab

Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri di ketiak kiri sejak 3 hari yang lalu. Keluhan
awal muncul berupa gatal di daerah tersebut kemudian muncul kemerahan dan
berlanjut menjadi nyeri. Riwayat mencukur bulu ketiak ada sebelum keluhan
muncul. Demam ada. Riwayat berobat tidak ada. Riw DM (-), Riw. HT (-).
Buang air kecil : lancar, kuning.
Buang air besar kesan lancar, kuning

O:

Tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg
N : 94x/menit
P: 20 x/menit
S : 37,9 oC

Status Lokalis :
Regio axilla sinistra: tampak nodul, hiperemis, nyeri tekan (+)

32. Low Back Pain

Tgl Pelayanan 12/04/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien Tn M. 50thn; 168cm, 73kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak kurang lebih 2 tahun
yang lalu, Keluhan diperberat dengan aktifitas terutama saat mengangkat beban
berat. Gejala nyeri kepala (-), demam (-), kelemahan anggota badan (-), nyeri ulu
hati (-), BAB/BAK kesan biasa.

O:
Status vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/menit
P : 18 x/menit
S : 36,8 oC
Abdomen : Bentuk datar, Peristaltik dbn, NT(-), Pembesaran organ (-), Perkusi
(Timpani)
Punggung : Nyeri ketok (-)
Extremitas : Edema tungkai(-/-), laseque test (-/-), tes Patrick (-/-), tes Kontra
Patrick (-/-)
Tindakan Medis -
Diagnosis Low back pain --Dorsalgia
Isi Data - Natrium Diclofenac tablet 25 mg 3 dd 1
Penatalaksanaa - Vitamin B complex tablet 1dd1

33. Gangguan Kecemasan

Tgl Pelayanan 13/04/21

Kode Kegiatan Kejiwaan
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin W
Isi Data Dasar Pasien Ny P. 35thn; 160cm, 54kg
Isi data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dialami sejak 3 minggu lalu.
Penyakit Pasien juga merasa jantung berdebar-debar, nyeri dada dan nyeri perut yang
hilang timbul. Pasien terlilit utang piutang sejak 1 tahun lalu. Pasien mengeluh
sering memikirkan masalahnya. Pasien juga takut karena rentenir sering datang
kerumahnya. Hal ini membuat pasien tidak nafsu makan dan sulit untuk tidur.
Pasien juga mulai tidak bersemangat melakukan aktivitasnya sehari-hari.
Keluhan lain: demam (-), mual (-) muntah (-)
BAB dan BAK kesan normal
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit lain (-)

O:
Keadaan Umum :
Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos Mentis

Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,5 oC

Status Generalis :
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1 dan S2 murni reguler, Murmur (-)
Nyeri tekan epigastrik (+)
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-

Tindakan Medis -
Diagnosis Gangguan Cemas/Anxiety Disorder + Dispepsia –Other Anxiety Disorder
Isi Data - Antasida 3 dd 1
Penatalaksanaa - Diazepam 20mg 1 dd 1

34. Dry eye

Tgl Pelayanan 14/04/210

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien Ny L. 58thn; 160cm, 73kg
Isi data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan rasa tidak nyaman disertai rasa gatal pada mata
Penyakit kiri. Keluhan dialami sudah sejak dua minggu terakhir. Gatal dirasakan terus-
menerus terutama saat beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan mata merah dan
berair sejak dua minggu terakhir. Riwayat mata terkena benda asing(-). Riwayat
mata keluar sekret(-). Nyeri pada mata(-). Riwayat penyakit yang sama pada
mata kanan(-).

O:
TTV: dbn
OS: tampak injeksi sklera, hiperlakrimasi (+) , secret (-), kornea jernih.

Lab : -
Tindakan Medis -
Diagnosis Dry eye
disorders of lacrimal system
Isi Data Cendo lyters 4 dd 1 gtt OS
Penatalaksanaa Cetirizine 10mg 1dd1
Jangan sering-sering mengucek mata

35. Katarak

Tgl Pelayanan 14/04/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Lansia
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien Tn. K 65th; 170cm; 75kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan penglihatan menurun secara perlahan lahan
seperti tertutup asap dikedua mata, keluhan disertai ukuran kacamata semakin
bertambah dan sulit membaca, Tidak ada mual dan muntah, demam tidak ada
 kejang tidak ada. Batuk tidak ada, sesak tidak ada.Buang air besar biasa. Riwayat
pengobatan Diabetes militus tipe II tidak teratur

O:
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-

Pemeriksan fisik :
Shadow test positif

Tindakan Medis -
Diagnosis Katarak ---(Unspecified cataract )
Isi Data Rujuk Poliklinik Mata
Penatalaksanaa

36. Candidiasis Intertriginosa

Tgl Pelayanan 15/04/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Lansia
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien Ny. KL 67th; 145cm; 45kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan bercak kemerahan yang meluas di darah
selengkangan, lipat paha, lipat ketiak sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya lesi
hanya berupa bintik-bintik merah dan lama-kelamaan semakin meluas. Gatal
ada, gatal bertambah bila berkeringat. Riwayat DM ada, tidak teratur minum
obat. Riwayat alergi obat tidak ada

O:
Status Vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 80x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,7oC

Effloresensi
Bercak kemerahan di selengkangan, lipatan ketiak dan lipatan paha yang
berbatas tegas, erosi dan bersisik, lesi dikelilingi oleh satelit berupa pustul-pustul
kecil atau bula yang beberapa pecahmeninggalkan daerah erosif, dengan pinggir
 yang kasar dan berkembangseperti lesi primer. Madidans (+).

Pemeriksaan Lainnya :
GDS 300 mg/dl

Tindakan Medis -
Diagnosis Candidiasis Intertriginosa + DM Tipe 2
Isi Data - Salep Ketokonazole 2% 2 dd 1 ue
Penatalaksanaa - Salep Gentamisin 2 dd 1 ue
- Cetirizine 10mg 1 dd 1 (malam)
- Ketokonazole tablet 1 dd 200 mg (5 hari)
- Metformin 3x500 mg

37. Tonsilopharingitis Acute

Tgl Pelayanan 16/04/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien An.K; 10th; 139cm;40kg
Diagnosis Tonsilofaringitis Akut - acute nasopharyngitis (common cold)
Tindakan Medis -
Isi Data Methylprednisolon tablet 4mg 3 dd 1
Penatalaksanaan Acetylcystein tablet 200mg 3 dd 1
Cetirizine tablet 10mg 1 dd 1
Paracetamol tablet 500mg 3 dd 1

Edukasi :
- Konsumsi obat teratur
- Perbanyak minum air hangat
- Kurangi makanan berminyak
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tenggorokan dan nyeri bila menelan.
Keluhan dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan disertai demam (+) flu (+),
batuk berdahak (+) Dahak berwarna kuning kehijauan. Pasien juga mengeluh
suara parau (+), sakit kepala (+). BAK lancar BAB biasa.

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 110/70 mmHg,
Nadi = 88 x/menit,
Pernapasan = 22x/menit,
S = 37,8oC
 Pemeriksaan fisis :
Rongga mulut: faring hiperemis, tonsil hiperemis T2-T2, detritus (+)
Regio Thorax : BP vesikuler, Rhonki -/- Wheezing -/-

Laboratorium : -

38. Serumen Obturans

Tgl Pelayanan 17/04/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien An. C; 10th; 135cm; 35kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan telinga kanan terasa penuh sejak 1 minggu yang
lalu yang disertai penurunan pendengaran. Pasien mengeluh nyeri pada telinga
kanan. Riwayat demam, batuk, pilek disangkal. riwayat keluar cairan (-), telinga
berdenging (-). Pasien sering mengorek telinga dengan cotton bath. Pendengaran
telinga kanan menurun . BAB kesan biasa, BAK lancar, warna kuning. Riwayat
Maag (-) Riwayat keluhan yang sama (-), Riwayat penyakit yang sama pada
keluarga (-), Riwayat minum obat (-), Riwayat Alergi (-).

O:
Pemeriksaan TTV
N: 90x/mnt
RR: 20x/mnt
T: 36.7 C

Pemeriksaan Fisis :
Status Lokalis THT :
-Inspeksi: eritema (-), cairan (-)
-Palpasi: Nyeri tekan (+)
-Otoskop: tampak serumen pada lumen meatus akustikus eksterna dextra,
membran timpani tidak dapat dievaluasi.

Tx
 Irigasi telinga Dextra et Sinistra (dengan menggunakan NaCl 0.9%)

Tindakan Medis -
Diagnosis Serumen Obturans
Isi Data Irigasi telinga Dextra et Sinistra (dengan menggunakan Air Hangat)
Penatalaksanaa
Edukasi : Berhenti mengorek telinga dengan cotton buds karena akan
menyebabkan serumen terdorong kedalam.

39. Hemoroid

Tgl Pelayanan 19/04/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien Tn. P; 49th; 156cm; 65kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan BAB darah sejak 3 hari yang lalu. Darah
yang keluar berwarna merah segar dan menetes. BAB darah disertai
dengan keluarnya benjolan pada anus. Benjolan dirasakan pasien
berukuran seperti biji jagung, benjolan terasa nyeri saat di sentuh dan
benjolan masih dapat masuk sendiri. Pasien mengeluh rasa tidak puas saat
BAB dan kesulitan duduk akibat nyeri yang dirasa. Pasien jarang
mengkonsumsi sayur dan buah. Pasien mengaku BAB hanya 3-4x
seminggu. Lemas (-), demam (-),pusing (-),mual (-), muntah (-), nyeri
uluhati (-),BAK lancar, warna kuning.
Riwayat Maag (-) Riwayat keluhan yang sama (+),Riwayat hipertensi (-)
berobat teratur, Riwayat diabetes melitus (-), Riwayat penyakit jantung
(-),Riwayat penyakit Hati (-),Riwayat trauma (-),Riwayat penyakit yang
sama pada keluarga (-), Riwayat minum obat (-).

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 140/90 mmHg,
Nadi = 88 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,7oC

Pemeriksaan Fisis :
Spincter ani mencekik, ampula licin, nyeri (-), darah (+), feses (+), lendir (-).
Teraba masa berukuran 1cm 1 cm.
Laboratorium :
Hb : 11.9
Leukosit : 4.900
Tindakan Medis -
Diagnosis Hemoroid Interna Grade 2 –Benign neoplasma of colon, rectum, anus, and anal
canal
Isi Data Antihemoroid Supp 1 dd 1 supp
Penatalaksanaa Asam Mefenamat 500mg 3 dd 1
Vit. K 1 dd 1

Edukasi : makan makanan tinggi serat seperti buah papaya, pisang, dan sayur-
sayuran hijau, kurangi mengejan saat BAB.

40. Insomnia + Anemia

Tgl Pelayanan 20/04/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien Ny.D ; 46th; 160cm; 68kg

Diagnosis Insomnia + Anemia –Sleep disorder

Tindakan Medis -
Isi Data Diazepam 2mg 0-0-1
Penatalaksanaan Tablet Tambah Darah 3 dd 1 pc
Betahistine 3 dd 1 pc prn

Edukasi :
- Selesaikan masalah dengan keluarga secara baik-baik,
- Atur pola makan
- Atur pola kebiasaan
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang ke puskesmas kandai dengan keluhan sulit tidur sejak 2 bulan
terakhir. Pasien mengatakan sulit memulai tidur. Pasien membutuhkan waktu
berjam-jam agar terlelap, mudah terbangun dan sulit tidur kembali. Pasien hanya
bisa bertahan tidur sekitar 3 jam. Pasien mengeluh akhir-akhir ini sedang ada
masalah dalam keluarganya. Akibat hal itu, pasien kesulitan melakukan aktivitas
sehari-hari nya. Pasien juga mengeluh sering pusing dan sakit kepala akibat
kurang tidur. Mual (-), Muntah (-), demam (-), nyeri uluh hati (-). Halusinansi
auditorik (-), Halusinasi Visual (-), BAK lancar, BAB kesan bisa. Riw. Keluhan yang
sama sebelumnya (-), Riw. Penyakit yang sama dalam keluarga (-), Riw. HT (-),
Riw. DM (-), Riw. Stroke (-), Riw. Penyakit lain (-), Riw. Konsumsi Obat-Obatan (-).

O:
Pemeriksaan tanda vital :
Tekanan Darah : 130/88 mmHg
Nadi = 83 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,8 oC
 Laboratorium : Hb : 10,0

41. Konjunctivitis Bacterial

Tgl Pelayanan 20/04/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin Laki-Laki
Isi Data Dasar Pasien An. Fr; 7 th; 125cm; 30kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan gatal dan berair pada kedua mata yang di
rasakan sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengeluh seperti ada yang
mengganjal pada matanya. Pasien juga mengeluh terdapat banyak
kotoran pada matanya terutama saat bangun tidur. Nyeri (-), Demam (-),
flu (-), batuk (-). Riw. mata merah (+), Penglihatan kabur (-), Riw.
Penggunaan kacamata (-), Riwayat Maag (-), Riwayat penyakit yang sama
pada keluarga (-), Riwayat minum obat (-), Riwayat Alergi (-) Riwayat
batuk pilek 3 minggu yang lalu (+)

O:
Pemeriksaan tanda vital :
Nadi = 82 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,7oC

Visus : OD/OS : 20/20 / 20/20

Pemeriksaan Fisis Mata :
Konjunctiva hiperemis : +/+

Laboratorium :
Tindakan Medis -
Diagnosis Konjunctivitis Bacteri
Isi Data Cendo Xitrol tetes mata ODS (resep luar)
Penatalaksanaa Amoxixiciln 500mg 3 dd ½
Metilprednisolon 4mg 3 dd ½
 Edukasi : Kompres hangat pada mata yang sakit.

42. Oligomenrohea

Tgl Pelayanan 21/04/21

Kode Kegiatan Kebidanan
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin Perempuan
Isi Data Dasar Pasien Nn P; 21 th; 158cm; 45kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan haid tidak teratur sejak 3
tahun terakhir. Pasien mengatakan mendapat haid 3 sampai 4 bulan
sekali. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut bawah setiap kali haid
namun masih bisa di kontrol oleh pasien. Pasien haid pertama kali pada
umur 16 tahun, Setiap kali haid, pasien menghabiskan 3-4 pembalut
perharinya. Lamanya haid sekitar 5-6 hari. HPHT 10 Maret 2021 Pasien
belum pernah menikah. Keluhan pusing (-), riwayat keluar keputihan (-),
demam (-), nafsu makan baik, BAB/BAK normal, keluhan mual (-), muntah
(-). Riw. Keluhan yang sama pada keluarga (+), Riw. Alergi (-), Riw. Trauma
(-). Riw. Konsumsi Obat-Obatan (-).

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 120/80mmHg,
Nadi = 86 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,6oC

Pemeriksaan fisis : Nyeri Tekan Perut bawah

Laboratorium :
Plano Tes (-)

Tindakan Medis -
Diagnosis Oligomenrohea --Absent, Scanty and rare menstruatuion
Isi Data Rujuk Poli Kandungan
Penatalaksanaa
Edukasi : Kontrol Rutin, Makan teratur, Kurangi makan makanan cepat saji dan
berpengawet.

43. Skizofrenia
Tgl Pelayanan 13/10/2020
Kode Kegiatan Kejiwaan
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien Tn.S; 40th; 160cm; 70kg

Diagnosis Skizofrenia
Tindakan Medis -
Isi Data Rujuk Poliklinik Jiwa, RS Jiwa Kota Kendari
Penatalaksanaan
Edukasi :
- Konsumsi obat teratur

Isi Data Ringkasan S:

Penyakit Pasien datang untuk kontrol. 1 tahun yang lalu, pasien ke puskesmas dengan
keluhan selalu mendengar suara-suara yang mengata-ngatai pasien. Pasien
merasa suara tersebut selalu muncul sepanjang hari dalam kondisi apapun dan
sangat mengganggu. Pasien merasa sulit tidur akibat suara tersebut. Pasien juga
mengatakan sering melihat bayangan-bayangan keluarganya yang sudah
meninggal yang lalu lalang didepannya. Akibat hal itu, pasien kesulitan
melakukan aktivitas sehari-hari nya. Hal ini mulai dirasakan pasien setelah
melihat sahabatnya meninggal dunia. Menurut ibu pasien, pasien sering terlihat
berbicara sendiri dan sesekali mengamuk. Ibu pasien lalu memutuskan untuk
membawa anaknya ke dokter. Demam (-), Mual (-), muntah (-), BAK lancar, BAB
kesan bisa. Riw. Keluhan yang sama sebelumnya (+), Riw. Penyakit yang sama
dalam keluarga (-), Riw. HT (-), Riw. DM (-), Riw. Stroke (-), Riw. Penyakit lain (-).

O:
Pemeriksaan tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi = 83 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,8 oC

Laboratorium : -

44. Luka Bakar

Tgl Pelayanan 22/04/21

Kode Kegiatan Kegawatdaruratan
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien Tn .M; 23th; 167cm; 60kg
Diagnosis Luka Bakar derajat 2, luas 9%
Tindakan Medis Bedah minor
Isi Data Wound Debridement
Penatalaksanaan Kompres NaCl saat di ugd

Cefadroxyl tablet 500mg 2 dd 1 pc

Asam mefenamat tablet 500mg 3 dd 1 pc
Vit. C tab 1x1 pc
Burnazine Salep 2 dd 1 ue (resep luar)

Anjuran : rawat inap, namun pasien menolak. Rawat luka terbuka

Edukasi :
- kontrol luka per tiga hari
- Kompres NaCl pada luka
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan luka bakar pada daerah lengan bawah kanan sejak
30 menit yang lalu. Sebelumnya pasien memiliki riwayat terkena siraman air
panas saat sedang memasak. Pasien mengaku belum memberikan obat apapun
pada luka pasien. 20 menit setelah kejadian, muncul benjolan-benjolan berair
pada lengan pasien. Nyeri (+), BAK kesan lancar, BAB kesan biasa.

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 130/90 mmHg,
Nadi = 90 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,7oC

Pemeriksaan fisis :
Regio antebrachii dextra et sinistra : jejas (+), bulla (+), ulkus (+), edema (-) ,

45. Tinea Pedis

Tgl Pelayanan 07/10/2020

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien Ny. F; 47th; 155cm; 50kg

Diagnosis Tinea Pedis

Tindakan Medis -
Isi Data Ketokonazole Salep 3 dd ue
Penatalaksanaan Ketokonazole Tablet 500mg 1 dd1
Cetirizine 1 dd 1

Edukasi :
- Hindari keadaan yang membuat kaki lembab
- Konsumsi obat teratur
- Bersihkan lesi sebelum menggunakan salep

Isi Data Ringkasan S:

Penyakit Pasien datang dengan keluhan gatal pada sela-sela jari kaki. Keluhan di rasakan
sejak 1 minggu terakhir. Awalnya pasien mengeluh kulit kakinya seperti
terkelupas namun lama-kelamaan muncul ber bercak kasar dan merah pada kaki.
Pasien bekerja sebagai tukang cuci dan kakinya sering terkena lembab. Pasien
juga selalu menggunakan kaos kaki bila berpergian. Riw. keluhan yang sama (+) 3
bulan yang lalu. Riw. Konsumsi obat (+) ctm. Riw. Penyakit yang sama pada
keluarga (-), Riw. Demam (-), Riw. DM (-), Riw, HT (-).

O:
Pemeriksaan tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi = 83 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,8 oC

Pemeriksaan fisis :
Regio pedis dextra et sinistra : Tambak Makula eritema pada punggung kaki dan
sela-sela jari kaki, disertai fissure.

46. Artritis Gout

Tgl Pelayanan 23/04/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Lansia
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien Tn.Z;64th; 160 cm; 80kg
Diagnosis Arthritis gout - gout
Tindakan Medis -
Isi Data Allopurinol 100mg tablet 1 dd 1 pc (diminum saat nyeri dan bengkak hilang)
Penatalaksanaan Piroxicam 10mg tablet 2 dd 1 pc
Vitamin B12 tablet 1 dd 1 pc

Isi Data Ringkasan S:

Penyakit Pasien datang dengan keluhan bengkak pada punggung kaki kiri yang dirasakan
sejak 2 hari yang lalu. Nyeri pada punggung kaki (+). Keluhan dirasakan terus
menerus dan mengganggu aktivitas. Merah (+) demam (-). Riwayat keluhan yang
sama sebelumnya (+) 3 bulan yang lalu. Pasien suka mengkonsumsi kacang-
kacangan.

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 130/80 mmHg,
Nadi = 95 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,5oC

Pemeriksaan fisis :
Dorsum pedis sinistra : tampak edema, nyeri tekan (+), hiperemis (+), tofus (+).

Laboratorium :
Asam urat 14,8 mg/dl

47. ISPA

Tgl Pelayanan 24/04/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin Perempuan
Isi Data Dasar Pasien An.H; 6th; 100cm; 15kg
Diagnosis ISPA - Acute Upper Respiratory Infection of multiple and unspecified sites
Tindakan Medis -
Isi Data Paracetamol Syr 3 dd 1 cth pc
Penatalaksanaan Puyer 3 dd 1 :
- GG 100mg 3 tablet
- CTM 4mg 3 tablet
- Vitamin C 3 tablet

Edukasi :
- Konsumsi obat teratur
- Perbanyak minum air hangat
- Kurangi makanan berminyak
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu. Demam meningkat
bila malam hari. Keluhan disertai batuk berdahak dan flu yang dialami sejak 2
hari yang lalu. Sesak (-), muntah (-). BAK normal, BAB biasa.
 Riwayat pengobatan sebelumnya (-).
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (-).
Riwayat imunisasi lengkap sesuai umur (+).
Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (-).

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = - mmHg,
Nadi = 100 x/menit,
Pernapasan = 28x/menit,
S = 37,0oC

Pemeriksaan fisis :
Regio Thorax : BP vesikuler, Rhonki -/- Wheezing -/- .

Laboratorium : Rapid antibody : Reaktif

48. OMSA

Tgl Pelayanan 26/04/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin Wanita
Isi Data Dasar Pasien An R; 8 th; 130cm; 25kg
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kiri yang dirakan sejak 1
minggu yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus. Berdenging (+) kadang
kadang. Pendengaran baik. Keluar cairan dari telinga (+). Lemas (-),
demam (-), sakit kepala (-), pusing (-), mimisan (-), nyeri menelan (-), Flu
(+), batuk(-), sesak(-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), nyeri uluhati (-),
BAB kesan biasa, BAK lancar, warna kuning.
Riwayat Maag (-) Riwayat keluhan yang sama (-), Riwayat penyakit yang
sama pada keluarga (-), Riwayat minum obat (-), Riwayat Alergi (-) Riwayat
batuk pilek 1 minggu yang lalu (+)

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = mmHg,
Nadi = 92 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,7oC
 Pemeriksaan Fisis THT :
 Telinga : bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen (-/-),
pus (-/+) MT : intak/sulit dinilai, perifer
 Hidung : bentuk normal, sekret (+/+) cair, warna putih,
hiperemis (+)
 Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)
 Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
 Faring : hiperemis (-)
 Lidah : kotor(-), tremor(-)
 Mukosa mulut : koplik spot (-)
 Leher : simetris, pembesaran KGB tidak ada
Laboratorium :
Tindakan Medis -
Diagnosis OMSA - Suppurative and unspecified otitis media
Isi Data Ear Toilet
Penatalaksanaa Paracetamol tablet 500mg 3 dd 1/2
Amoxicilin tablet 500mg 3 dd 1/2
Metil prednisolon 4mg 3 dd 1/2
Vitamin C tablet 50mcg 1 dd 1

Edukasi : hindari berenang, Istirahat yang cukup, komsumsi makanan bergizi

untuk meningkatkan sistem imun, hindari minuman dingin dan makanan
berlemak, jangan membersihkan telinga menggunakan cutton bud.

49. Varicella Zooster

Tgl Pelayanan 30/04/2021

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien An.Z; 6th; 135cm; 25kg

Diagnosis Varicella- Varicella (Chickenpox)

Tindakan Medis -
Isi Data Paracetamol tablet 500mg 3 dd ½ pc
Penatalaksanaan Acyclovir tablet 800mg 5 dd 1 pc
Acyclovir cream 2 dd ue (pagi sore)

Edukasi :
- Konsumsi obat teratur
- Bersihkan lesi sebelum menggunakan salep

Isi Data Ringkasan S:

Penyakit Pasien datang dengan keluhan bintil-bintil berair pada kulit wajah, punggung,
perut, tangan dan kaki. Keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Awalnya hanya
pada perut lalu kemudian menyebar. Gatal (+), demam (+). Riwayat penyakit
yang sama sebelumnya tidak ada. Riwayat keluhan yang sama di lingkungan
sekitar tidak diketahui.

O:
Pemeriksaan tanda vital :
Nadi = 83 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 37,8 oC

Pemeriksaan fisis :
Regio facialis, torakalis, thorax, abdomen, ekstremitas atas dan bawah tampak
vesikel-vesikel tersebar generalisata, permukaan kering, dasar eritema.

Laboratorium : -

50. Vertigo

Tgl Pelayanan 01/05/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin L
Isi Data Dasar Pasien Ny.L; 40th; 157cm; 65kg
Diagnosis Vertigo -disorder of vestibular function
Tindakan Medis -
Isi Data Betahistin tablet 6mg 3 dd 1 pc
Penatalaksanaan Dimenhidrinat tablet 3 dd 1 pc
B complex tablet 1 dd 1 pc

Edukasi :
- Minum obat teratur
- Hindari kegiatan yang mencetuskan vertigo
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari yang lalu. Pusing
terutama bila berubah posisi. Penglihatan kabur (+). Sakit kepala (+). Keluhan
disertai rasa mual, muntah (-), demam (-), BAK lancar BAB biasa.
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (+)
 Riwayat penyakit lainnya (-)

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 120/80 mmHg,
Nadi = 83 x/menit,
Pernapasan = 18x/menit,
S = 36,6oC

Pemeriksaan fisis :
Romberg test (+)
Kepala : normocephal, Anemis -/- , Ikterik -/-

Laboratorium : -

51. Hipertensi

Tgl Pelayanan 02/05/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Lansia
Jenis Kelamin Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien Tn.L; 72TH; 160 cm; 65 kg
Diagnosis Hipertensi - essential (primary) hypertension
Tindakan Medis -
Isi Data Amlodipin tablet 10mg 1 dd 1 pc (malam)
Penatalaksanaan Vitamin B complex tablet 1 dd 1 pc

Edukasi :
- Minum obat teratur
- Kurangi konsumsi makanan yang mengandung garam, dan berlemak
seperti daging, santan, dan berminyak.

Isi Data Ringkasan S:

Penyakit Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang dialami sejak lama. Pasien saat
ini ingin kontrol tekanan darah. Tidak ada keluhan lain.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat penyakit lainnya (+) tekanan darah tinggi, pasien berobat teratur.

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 150/100 mmHg,
Nadi = 70 x/menit,
Pernapasan = 18x/menit,
 S = 36,6oC

Pemeriksaan fisis :
Kepala : Anemis -/- Ikterik -/-

Laboratorium : -
Kolesterol Total: 180

52. Dyspepsia

Tgl Pelayanan 03/05/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin W
Isi Data Dasar Pasien An.P; 15th; 158cm; 40kg
Diagnosis Dyspepsia Fungsional - Dyspepsia
Tindakan Medis -
Isi Data Antasida doen 500mg 3 dd 1
Penatalaksanaan Domperidon tablet 10mg 3 dd 1 pc

Edukasi :
- Kurangi makan makanan pedas dan asam
- Makan sedikit-sedikit namun sering
- Perbanyak minum air hangat
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari yang lalu. Hari ini pasien
Muntah frekuensi 3 kali isi makanan. Keluhan disertai nyeri ulu hati. BAK normal,
BAB biasa.
Riwayat pasien makan makanan pedas (+).
Riwayat penyakit maag (+).

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 100/60 mmHg,
Nadi = 80 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,6oC

Pemeriksaan fisis :
Region abdomen didapatkan nyeri tekan (+) epigastrium

Laboratorium : -

53. Scabies

Tgl Pelayanan 05/05/2020

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin W
Isi Data Dasar Pasien Ny.C; 50th; 160 cm; 50kg
Diagnosis Scabies
Tindakan Medis -
Isi Data Permetrin 5% krim dioleskan keseluruh tubuh pada malam hari selama 8-14 jam
Penatalaksanaan kemudian dicuci pada esok hari
Cetirizine 10 mg tablet 1 dd 1 (malam hari)

Edukasi: ganti pakaian, handuk, seprei yang digunakan, selalu cuci dengan
teratur dan bila perlu direndam dengan air panas, menjemur kasur dan bantal
secara teratur. Setiap anggota keluarga serumah sebaiknya mendapatkan
pengobatan yang sama dan ikut menjaga kebersihan.
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan terdapat bintil-bintil kemerahan pada kedua
tangan, sela-sela jari tangan, kedua paha, selangkangan dan badan yang disertai
rasa gatal sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya keluhan muncul berupa bintil merah
yang dirasakan gatal pada kedua tangan dan sela-sela jari tangan kemudian
 berubah menjadi bintil berisi cairan dan pecah. Gatal dirasakan semakin hebat
terutama malam hari sehingga membuat pasien terbangun tengah malam dan
menggaruk kulit sehingga timbul luka. Demam (-) riwayat digigit serangga
sebelumnya (-), riwayat pengobatan sebelumnya (-) riwayat keluhan yang sama
sebelumnya(-), riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama (+)
anak, riwayat alergi (-).Pasien biasanya mandi 2x sehari dan mengganti pakaian
2x sehari.

O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 120/80 mmhg
Nadi = 90 x/menit,
Pernapasan = 18x/menit,
S = 36,8oC

Pemeriksaan fisis :
Regio torakalis anterior, interdigitalis bilateral, manus, dorsum manus,
intertriginosa, tampak papul eritematosa, vesikel, ekskoriasi, krusta dengan
ukuran multiple, diskret, bilateral batas tegas bentuk bulat.

Laboratorium : -

54. Urtikaria

Tgl Pelayanan 06/05/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas
Pendamping
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Pasien An. Q.; 10TH; 130cm; 30 kg
Diagnosis Urtikaria
Tindakan Medis -
Isi Data Cetirizine 10 mg tablet 1x1 pc
Penatalaksanaan Metylprednisolon 4mg 3x1 pc
Bedak salycil kalk ue (pagi dan sore sesudah mandi)

Edukasi:
- Hindari kontak dengan pencetus
- Hindari menggunakan pakaian ketat
- Minum obat dengan teratur
Isi Data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan bercak dan bentol kemerahan terasa gatal di,
kedua lengan dan kedua paha sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya muncul bercak
dan bentol kemerahan yang terasa gatal sudah dirasakan pasien sejak 1 minggu
 yang lalu, muncul setelah menkonsumsi udang. Kemudian keluhan bentol-bentol
dan gatal muncul lagisejak 3 hari yang lalu. Awalnya muncul di kedua tangan dan
kedua paha. Bercak dan bentol terasa nyeri dan panas. Bengkak pada bibir dan
kelopak mata tidak ada. Demam (-), batuk (-), sesak (-), nyeri perut (-), mual (-),
muntah (-), BAB biasa, BAK lancar kuning. Riw. alergi makanan dan obat
disangkal, riw. kontak dengan binatang (-), riw. bersin-bersin di pagi hari (-), riw.
gigitan serangga sebelumnya (-). Riw. penyakit dengan gejala yang sama
sebelumnya (-), riw. asma (-).riw. Pengobatan (-).

O:
Pemeriksaan tanda vital :
Nadi = 92 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,6oC

Status dermatologis:
Predileksi: generalisata
Effloresensi: ditemukan macula eritema dan urtika, batas tegas, bentuk tidak
khas, dengan distribusi regional.

Pemeriksaan anjuran: Uji tusuk, uji ice cube test

55. DM TIpe 2

Tgl Pelayanan 06/05/21

Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping
Kategori Pasien Dewasa
Jenis Kelamin P
Isi Data Dasar Ny. T; 49th; 150cm; 50kg
Pasien
Isi data Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang untuk kontrol kesehatannya, saat ini pasien mengeluh
eluhan Lemas yang dirasakan sejak 2 hari terakhir. Pasien mengeluh
akhir-akhir ini sering merasa lapar dan banyak makan namun berat
badannya tidak bertambah. Pasien juga sering merasa haus dan sering
terbangun malam karena merasa ingin BAK. Pasien juga mengeluh rasa
keram-keram pada telapak tangan dan kaki. demam (-), sakit kepala (-),
pusing (+), nyeri menelan (-), batuk(-), sesak(-), nyeri dada (-), mual (-),
muntah (-), nyeri uluhati (-), BAB kesan biasa,
Riwayat Maag (-) Riwayat keluhan yang sama (+),Riwayat diabetes
melitus (+) tidak berobat teratur, Riwayat stroke (-), Riwayat hipertensi
(-), Riwayat penyakit jantung(-), Riwayat penyakit yang sama pada
keluarga (-), Riwayat minum obat (+) metformin namun tidak teratur.
 O:
Pemeriksaan tanda vital :
TD = 130/80 mmHg,
Nadi = 84 x/menit,
Pernapasan = 20x/menit,
S = 36,7oC

Laboratorium : GDP : 395 mg/dl, Kolesterol Total : 123 mg/dl, Asam Urat : 5,0
Tindakan Medis -
Diagnosis DM + Neuropati DM –Non-insulin-dependent diabetes mellitus – headache
Isi Data Metformin tablet 500mg 3 dd 1
Penatalaksanaa Vit. B12 tablet 1 dd 1

Edukasi : istirahat cukup, hindari komsumsi makanan tinggi karbohidrat,

komsumsi makanan bergizi untuk meningkatkan sistem imun, Konsumsi obat
teratur