NO Data Pasien Ringkasan Penyakit Diagnosis Tindakan Medis Terapi Catatan dan tanda tangan

Medik
1 Tn S, 24 Th BB 45 TB Pasien datang mengeluh demam sudah 2 Obeservasi Febris Ibuprofen 400mg 3x1
162 hari, demam dirasakan tidak kunjung prn
sembuh karena belum berobat, pasien Vit B Complex 1x1
merasakan keluhan setelah lembur kerja 2 VIt C 1x1
hari di kantornya. keluhan tidak disertai
mual atau muntah , nyeri nyeri pada sendi / Non medikamentosa:
badan, tidak ada gusi berdarah, mimisan Pasien disarankan
atau bitnik bitnik merah. Pasien juga istirahat yang cukup,
mengeluh pegal pegal pada punggung. makan makanan
Pasien tidak sedang batuk pilek diare, tidak bergizi, dan banyak
nyeri tenggorokan , tidak ada riw keluar minum air putih
kota, tidak ada riw kontak pasien positif
covid , Anosmia (-) BAB BAK normal -Saran : Jika dalam 2-3
RPS:- hari kedepan demam
RPD:- belum reda / naik
RPK:- turun segera ke
puskesmas untuk
TD 76/53 S: 37.5 N: 82 RR: 20x/m SpO2: dilakukan tes
98% laboratorium , jika
Compos mentis keadaan darurat
Tampak sakit sedang disarankan langsung
ke IGD. Gunakan
Status generalis: selalu masker terutama
Kepala: normocephali di tempat umum , cuci
Mata :Conjunctiva anemis (-/-) , sclera tangan dan jaga jarak
ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), refleks aman
pupil (+/+)
Telinga : Nyeri tekan di prosesus
mastoideus (-), Pendengaran dalam batas
 normal
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping
hidung, sekret (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening
(-), pembesaran kelenjar gondok (-), Kaku
kuduk (-)
Paru-paru : Pergerakan dada dalam keadaan
statis dan dinamis simetris kanan dan kiri,
suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung : bunyi jantung SI SII regular,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : tampak datar simetris, supel,
nyeri tekan epigastrium (-), hati dan limpa
tidak teraba. Bising usus (+) dalam batas
normal.
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s,
edema (-)
2 Ny F, 71 Th BB 41 TB Pasien datang karena tidak enak badan Faringitis Tx:
149 sudah 2 hari dan pusing , keluhan disertai Hipertensi Amlodipin 5mg 1x1
batuk tetapi hanya kadang kadang saja , OBH Syr 2x1 cth Fl I
pasien juga datang untuk kontrol rutin tensi. Paracetamol 500mg
Pasien tidak sedang pilek diare, tidak nyeri 3x1 prn
tenggorokan , tidak ada riw keluar kota, Vit C 1x1
tidak ada riw kontak pasien positif covid ,
Anosmia (-) BAB BAK normal. Non medikamentosa
Hindari makan terlalu
Pemeriksaan Fisik : banyak garam/asin ,
CM, TSS, Kontrol rutin setiap 1
TD 150/90 S: 36 N: 70 RR: 20x/m SpO2: bulan, Obat tensi rutin
98% diminum setiap hari.
 Status generalis:
Mata: CA-/-, SI-/-
Paru: Ves +/+, Rh-/-, Wh-/-
Cor: Bj I-II reg, M(-), G(-)
Abd: BU(+)n, Supel, NTE(-), Nyeri Ketok
CVA-/-, Ballotemen-/-
Eks: Akral Hangat, CRT<2s, Pucat(-),
Edema(-)
3 Nn. S; 18 thn ; 155 Mual semenjak 5 hari smrs, mual muncul Dispepsia Omeprazole 2 x 1 tab
cm ; 58 kg setiap pasien memakan pedas dan telat Antasida 3x1tab
makan Edukasi :
Keluhan penyerta : - kurangi makan
demam (-) batuk (-) pilek (–) nyeri makanan pedas, kopi,
tenggorokan (-) mual (-) muntah (–) minuman bersoda, dan
lemas (–) sesak nafas (-) nyeri kepala (–) beralkohol
BAB dan BAK dalam batas normal - makan teratur
Riwayat Penyakit Dahulu : minimal 3x sehari di
HT (-) DM (-) Penyakit lain (-) Riwayat waktu yang sama
trauma (-) Maag +

KU: sakit ringan Kes: CM

TD 100/70 RR: 16 x /menit HR: 98 x/menit
S: 36,1
Status Generalis:
Kepala: normocephali
Mata :Conjunctiva anemis (-/-) , sclera
ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), refleks
pupil (+/+)
Telinga : Nyeri tekan di prosesus
mastoideus (-), Pendengaran dalam batas
normal
 Hidung : Tidak ada pernafasan cuping
hidung, sekret (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening
(-), pembesaran kelenjar gondok (-), Kaku
kuduk (-)
Paru-paru : Pergerakan dada dalam keadaan
statis dan dinamis simetris kanan dan kiri,
suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung : bunyi jantung SI SII regular,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : tampak datar simetris, supel,
nyeri tekan epigastrium (-), hati dan limpa
tidak teraba. Bising usus (+) dalam batas
normal.
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s,
edema (-)
4 Ny. K;69 Th ; 155cm ; pasien datang dengan keluhan nyeri di Osteoarthritis natrium diclofenac
65kg kedua lutut terutama setelah beraktivitas. Hipertensi 2x25mg
Keluhan dirasakan sudah sejak 8 bulan Vitamin B kompleks
terakhir, semakin lama semakin parah 1x1tab
Tidak ada kekakuan jari tangan. Tidak ada Amlodipine 1x5mg
kelemahan pada anggota gerak.
demam (-) batuk (-) pilek Non medikamentosa
Riwayat Penyakit Dahulu : Untuk keluhan lutut
HT (+) DM (-) tidak rutin diminum. (OA) :
Penyakit lain (-) Riwayat trauma (-) • kurangi
riwayat operasi (-) membawa barang
terlalu berat
Pemeriksaan Fisik • hindari terlalu
TD :150/80 sering jongkok
 RR : 17 • olahraga
HR: 82 ringan seperti
T : 36,3 berenang minimal 2x
seminggu masing
Status Generalis masing minimal 30
Kepala: normocephali menit
Mata :Conjunctiva anemis (-/-) , sclera • apabila
ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), refleks keluhan semakin
pupil (+/+) bertambah dan terjadi
Telinga : Nyeri tekan di prosesus perubahan bentuk akan
mastoideus (-), Pendengaran dalam batas dirujuk ke poli
normal orthopedi
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping Untuk HT
hidung, sekret (-) • kurangi makan
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening makanan yang terlalu
(-), pembesaran kelenjar gondok (-), Kaku asin dan berlemak
kuduk (-) • minum obat
Paru-paru : Pergerakan dada dalam keadaan secara teratur, kontrol
statis dan dinamis simetris kanan dan kiri, rutin
suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung : bunyi jantung SI SII regular,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : tampak datar simetris, supel,
nyeri tekan epigastrium (-), hati dan limpa
tidak teraba. Bising usus (+) dalam batas
normal.
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s,
edema (-)
5 Tn. K; 17 th; 165cm; pasien datang dengan keluhan muncul Urtikaria Cetirizine 1x 10mg
69kg bentol bentol di seluruh tubuh disertai rasa Metilprednisolon 2x4

6 Ny. S ; 57 thn ; 68 kg ;
157 cm
gatal. Keluhan muncul sejak 3 jam yang mg
lalu setelah pasien memakan udang. Hidrocortison cream
Keluhan sesak, mata berkunang-kunang pada daerah yang gatal
disangkal oleh pasien. dan bentol
RPS:- edukasi :
RPD:- Memberikan informasi
RPK: ayah pasien mempunyai asma mengenai penyakit
KU : compos mentis kepada pasien dan
TD : 120/80 pengantar bahwa
HR : 82x kejadian seperi ini
RR : 20x dapat berulang. Untuk
T : 36 menghindari kejadian
Mata : CA (-/-), SI (-/-) berulang perlu
Hidung : sekret (-/-) menghindari penyebab
Mulut : mukosa basah, sianosis (-/-) alergi
Telinga : sekret(-/-) mandi rutin, jangan
Leher : pembesaran KGB(-), pembesaran digaruk apabila gatal
tiroid (-) bisa ditambah bedak
Pulmo : rh (-/-), wheezing(-/-) Apabila timbul sesak
Cor : S1,S2 N, reguler, murmur (-) segera kembali
Abdomen : NT (-), BU(+) N
Ekstremitas : hangat (+/+), edema (-/-)
Status DV : pada regio generalisata tampak
plak, dengan dasar eritem, multiple, ukuran
bervariasi, diskret seluruh tubuh
S: Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu GERD Omeprazole 2 x 1 tab
hati sejak 5 hari SMRS. Keluhan disertai antasida tab 3x1
mual dan muntah. Keluhan terkadang Edukasi dyspepsia :
disertai dengan dada terasa panas seperti - kurangi makan
terbakar, mulut terasa pahit. Keluhan juga makanan pedas, kopi,
disertai sakit kepala dan badan terasa minuman bersoda, dan
meriang dan menggigil. Keluhan demam (-) beralkohol
batuk (-) pilek (-) bab hitam (-) muntah - makan teratur
darah (-). Riwayat makan-makanan asam minimal 3x sehari di
dan pedas (+) riwayat HT (-) maag + waktu yang sama
- apabila tidak
Pemeriksaan Fisik ada perbaikan akan di
Tanda Vital endoscopy untuk
GCS : 15 (E4V5M6) melihat ada tidaknya
TD : 110/80 mmHg kelainan pada struktur
N : 88x/min saluran cerna
R : 22x/min
S : 36.8’C

Status Generalis
Kepala: normocephali
Mata :Conjunctiva anemis (-/-) , sclera
ikterik (-/-), pupi bulat isokor (+/+), refleks
pupil (+/+)
Telinga : Nyeri tekan di prosesus
mastoideus (-), Pendengaran dalam batas
normal
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping
hidung, sekret (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening
(-), pembesaran kelenjar gondok (-), Kaku
kuduk (-)
Paru-paru : Pergerakan dada dalam keadaan
statis dan dinamis simetris kanan dan kiri,
suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
 Jantung : bunyi jantung SI SII regular,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : tampak datar simetris, supel,
nyeri tekan epigastrium (+), hati dan limpa
tidak teraba. Bising usus (+) dalam batas
normal.
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s,
edema (-)
BEDAH
7 An. L, 12th, 149cm, pasien datang setelah telapak kaki kiri Vulnus Punctum Dilakukan Inform
41kg tertusuk serpihan kaca +/- 30 menit yang Consent tentang
lalu karena jalan tanpa alas kaki. tindakan yang akan
Keluhan disertai rasa nyeri di tempat dilakukan yaitu
tertusuk kaca. Kejang (-) kekakuan (-) Pembersihan Luka
demam (-) batuk (-) pilek (–) nyeri
tenggorokan (-) mual (-) muntah (–) Obat pulang :
lemas (–) sesak nafas (-) nyeri kepala (–) PO Amoxicilin 3x1
tab Selama 5 hari
Pemeriksaan Fisik PO Ibuprofen 3x1 tab
Tanda Vital p.r.n nyeri
GCS : 15 (E4V5M6)
TD: 110/60 Edukasi : Antibiotik
N: 99 dihabiskan, Luka tidak
RR: 20 terkena air, kontrol
S: 36.7 luka selama 3 hari.
Status Generalis segera kembali atau
Kepala: normocephali segera ke IGD RS
Mata :Conjunctiva anemis (-/-) , sclera terdekat apabila timbul
ikterik (-/-), pupi bulat isokor (+/+), refleks gejala demam tinggi,
pupil (+/+) kejang, kekakuan,
Telinga : Nyeri tekan di prosesus sesak nafas
 mastoideus (-), Pendengaran dalam batas selalu menggunakan
normal alas kaki yang tebal
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping
hidung, sekret (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening
(-), pembesaran kelenjar gondok (-), Kaku
kuduk (-)
Paru-paru : Pergerakan dada dalam keadaan
statis dan dinamis simetris kanan dan kiri,
suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung : bunyi jantung SI SII regular,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : tampak datar simetris, supel,
nyeri tekan epigastrium (-), hati dan limpa
tidak teraba. Bising usus (+) dalam batas
normal.
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s,
edema (-)
Status lokalis pedis sinistra:
Vulnus Punctum uk. +/- 0,5x0,5cm, bersih,
darah (-), eritem(+), edem (-)
MEDIK
8 tn.D;70 th; Pasien mengeluh tangannya gemetaran Susp. Hipertiroid Rujuk Sp.PD
59kg;160cm sejak 3 hari yang lalu yang bertambah Untuk Pemeriksaan
berat. Awalnya hilang timbul sejak 1 bulan lebih lanjut.
yang lalu. Pasien juga mengeluh banyak Disarankan untuk cek
berkeringat. Penurunan berat badan T3,T4,TSH
disangkal pasien. mata buram juga
dikeluhkan oleh pasien. dada berdebar juga
dirasakan oleh pasien.
RPK(--)
RPs(-)
RPD(-)

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
GCS : 15 (E4V5M6)
TD: 110/70
N: 90
RR: 20
S: 36.7

Status lokalis:
Exoptalmus ODS
Pembesaran Tiroid pada leher (-)
Rigiditas (-)
Bradikinesia (-)

Kepala: normocephali
Mata :Conjunctiva anemis (-/-) , sclera
ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), refleks
pupil (+/+)
Telinga : Nyeri tekan di prosesus
mastoideus (-), Pendengaran dalam batas
normal
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping
hidung, sekret (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening
(-), pembesaran kelenjar gondok (-), Kaku
kuduk (-)
Paru-paru : Pergerakan dada dalam keadaan
 statis dan dinamis simetris kanan dan kiri,
suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung : bunyi jantung SI SII regular,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : tampak datar simetris, supel,
nyeri tekan epigastrium (-), hati dan limpa
tidak teraba. Bising usus (+) dalam batas
normal.
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s,
edema (-)
9 KEBIDANAN Pasien mengeluh kencang-kencang pada G1p0A0 Hamil 33 Rujuk Sp.OG
Ny.P, 25Th, 124 kg, perutnya sejak satu hari yang lalu. minggu
160cm Flek darah (-), air-air (-) Hipertensi Kronik
RPK: hipertensi pada ayah pasien Diabetes Getasional
RPD: Hipertensi +, DM -
RPS: (-)

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
GCS : 15 (E4V5M6)
TD: 150/100
N: 80
RR: 20
S: 36.6

Status Lokalis:
Tinggi fundus uteri: 22cm
Presentasi Kepala belum masuk PAP
DJJ+ 139x/menit
 Kepala: normocephali
Mata :Conjunctiva anemis (-/-) , sclera
ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), refleks
pupil (+/+)
Telinga : Nyeri tekan di prosesus
mastoideus (-), Pendengaran dalam batas
normal
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping
hidung, sekret (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening
(-), pembesaran kelenjar gondok (-), Kaku
kuduk (-)
Paru-paru : Pergerakan dada dalam keadaan
statis dan dinamis simetris kanan dan kiri,
suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung : bunyi jantung SI SII regular,
murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s,
edema (+/+)

Pemeriksaan Penunjang:
Hb:14,2 g/dL
Protein urin –
Reduksi urin +2
GDS 220 mg/dL

10