Kasus Borang

NO.
IDENTITAS DIAGNOSA TINDAKAN PENATALAKSANAAN RINGKASAN PENYAKIT

1. IGAPD; L; 18thn DHF Pemasangan Planning : Pasien datang dengan keluhan demam
infus DL, IGM dengue, Rapid test sejak 3 hari yang lalu. Demam dikatakan
hasil : naik turun dengan suhu tertinggi 38,7
WBC 4,1 dan suhu terendah 37,4. Pasien sudah
HGB 16,0 sempat berobat sebelumnya namun
HCT 48% keluhan tidak membaik. Pasien juga
PLT 88 mengeluhkan nyeri kepala, mual,
IGM dengue (+) muntah dan nyeri pada area
Rapid test (-) epigastrium . Nafsu makan menurun.
BAB BAK normal. Keluhan batuk pilek,
Medikamentosa : sesak disangkal. Keluhan serupa pada
Konsul TS Interna keluarga disangkal.
IVFD RL 20 tpm deng
Sanmol drip tiap 8 jam Pemeriksaan Fisik :
Ondancentron 8mg inj St. present :
Antasida syr 3x2C1 TD: 120/80mmgh
Lansoprazole inj HR: 100x/mnt
Tax: 38,2c
RR: 20x/mnt
KIE:
- Istirahat yang cukup, makan
yang teratur, dan perbanyak st. generalis :
minum air putih Mata: ikterus -/-, anemis -/-
- pemeriksaan darah lengkap THT: Kesan tenang
akan dlakukan setiap hari untuk Thorax: Ves +/+, rh-/-, wheezing -/-
evaluasi trombosit Abdomen: nyeri(+) epigastrium , BU (+)
normal
Ekstremitas : hangat, crt<2dtk
2. NKRW; P; 4thn Diare akut Pemasangan Planning : Pasien datang dengan keluhan diare
dengan dehidrasi infus DL, FL sejak 2 hari yang lalu,BAB dikatakan cair
ringan-sedang berampas berwarna coklat kekuningan
Medikamentosa : tanpa lender tanpa darah. Dalam sehari
MRS BAB dikatakan sampai 5 kali. Muntah
IVFD D5 ½ NS 40tmp habis dalam dikatakan sejak tadi pagi sebanyak 3 kali.
1 jam pertama lanjut 20 tpm Sebelumnya pasien sudah sempat
Oralit sach diperiksa ke dokter namun keluhan tidak
Zinc syr 1x1 Cth membaik. Sejak tadi siang pasien jadi
L-Bio 3x1 sach sangat susah diberi makan dan minum.
Ondancentron syr 3x ½ cth prn Keluhan lemas, penurunan kesadaran,
muntah demam batuk pilek disangkal. Pasien
Paracetamol syr 3x1 ½ cth prn riwayat alergi susu sapi
demam
Konsul TS pediatric Pemeriksaan fisik :
St. present :
KIE: Tax: 36,7c
-meminta orang tua pasien untuk HR: 100x/mnt
memantau pasien dengan baik RR: 20x/mnt
- pemberian oralit diberikan BB: 18kg
setiap kali BAB/ muntah St. generalis :
- tetap berikan ASI/susu Kepala: ubun ubun cekung (-)
Mata : cowong -/-, anemis -/-, icterus -/-
THT: Kesan tenang
Thorax : ves +/+, rh -/-, wh-/-
Abdomen: Bu (+) meningkat, nyeri tekan
(-), turgor kulit kembali lambat
Esktremitas : hangat, CRT <2dtk
3. KKW; L ; 5 thn Asma serangan Pemasangan Planning : Pasien datang dengan keluhan sesak
sedang infus DL, rontgent, rapid test sejak tadi malam. Sesak dikatakan saat
tidur dan merasa lebih baik dengan
Medikamentosa : posisi setengah duduk. Batuk (+) sejak
tadi malam. Mual muntah (+), demam
MRS (-). Pilek (-), BAB BAK normal. Pasien
IVFD D5 ½ NS 16tpm dengan riwayat asma dan serangan
Metylprednisolon 15 mg iv bolus terakhir pada bulan maret.
(lanjut 3x5mg iv) RPO: ventolin 06.00 wita
Nebul : Pemeriksaan fisik:
Combivent 1,5cc St. Present :
Pulmicot 1 ampl GCS : E4V5M6
Nacl 0,5ml HR: 118X/mnt
Jika membaik ulang setiap 6jam RR: 26x/mnt
dengan combivent 1,5cc+Nacl Tax: 36,4c
2,5cc Spo2: 95% room air
KIE: St. generalis :

-menginformasikan pasien dan Mata: anemis -/-, icterus -/-
keluarga mengenai kondisi dan THT: kesan tenang
rencana terapi yang akan Thorax : ves +/+, rh -/-, wh +/+ ( basal)
dilakukan Abdomen : dbn
Ekstremitas : hangat CRT<2dtk
4. RSK; P; 44 thn BPPV+ dehidrasi Pemasangan Planning : Pasien datang dengan keluhan pusing
ec food Infus Cek Na, K, berputar yang dirasakan sejak baru
intolerance bangun tidur. Pusing dikatakan seperti
Medikamentosa : seakan akan pasien melihat
IVFD RL 40tpm lanjut 20 tpm lingkungannya berputar. Keluhan
Dimenhidrinate inj dikatakan memberat jika pasien
Betahestine 12 mg po membuka matanya dan dikatakan
Flunarizine 50 mg po membaik jika pasien menutup mata
Pantoprazole inj dengan posisi tidur. Kemarin malam
Antasida 2CI pasien sempat muntah muntah sebanyak
Obs di UGD 5x makan makanan yang dibelinya di
warung. Sejak tadi pagi pasien masih
muntah sebanyak 2x. keluhan lain lemas
KIE: (+), nyeri perut (+). Kelemahan separuh
- Menjelaskan pasien dan badan (-), nyeri kepala hebat (-) BAB BAK
keluarga bahwa pasien normal. RPD: (-)
menderita vertigo dan dehidrasi
akibat kehilangan banyak cairan
akibat muntah, kemungkinan Pemeriksaan Fisik :
penyebab muntah2 pada pasien GCS : E4V5M6
adalah keracunan makanan. TD : 90/70 mmhg
- Menjelaskan pada pasien hal2 HR: 110x/mnt
yang tidak boleh dilakukan pada RR: 22x/mnt
pasien vertigo dan hal yang harus Tax : 37,2c
dilakukan bila vertigo kambuh
kembali St. generalis :
- Menjelaskan bahwa saat ini Mata: cowong +/+, anemis -/-, icterus -/-
pasien harus di observasi di IGD THT: kesan tenang
dan jika membaik dapat Thorax: dbn
dipulangkan Abdomen : BU (+) Normal, nyeri tekan
epigatrium (+), turgor kulit kembali
normal
Ekstremitas : hangat, CRT <2mnt
5. AAHPW; L; 58thn Stoke iskemic ec Pemasangan Planning : Pasien datang dengan keluhan
susp infus EKG, Thorax photo, CT scan kelemahan separuh tubuh sebelah kanan
cardioemboli kepala, DL yang dirasakan sejak kemarin dan
memberat sejak 2 jam SMRS. Keluhan
Hasil: dirasakan berawal dengan kesemutan
EKG : kesan atrial fibrilasi pada tangan dan menjalar ke kaki kanan
CT-scan : kesan iskemia pasien. Keluhan nyeri kepala (+) minimal.
Keluhan bicara pelo (+), gangguan
menelan (-), pusinh berputar (-)
Medikamentosa : penurunan kesadaran (-). BAB BAK
MRS normal. Pasien riwayat hipertensi
IVFD RL 20tpm dengan pengobatan candesartan dan
Citikolin 500mg iv amlodipine
Bisoprolol PO
Aspilet 360mg PO Pemriksaan fisik :
Konsul ts neurologi St. present :
Konsul ts cardiologi TD: 160/100
KIE: HR: 110x/mnt
-menjelaskan pasien dan RR: 16x/mnt
keluarga mengenai kondisi Tax: 36,2c
pasien saat ini dan rencana
penatalaksanaan pasien St. generalis :
Mata : anemis -/-, icterus -/-, pupil +/+
isokor
THT: kesan tenang
Thorax : Ves +/+,
Abdomen: dbn
Ekstremitas : hangat, CRT <2dtk
St neurologis :
Ekstremitas atas bawah (D)
Tenaga: 4
Reflek : menurun
6. NKTPK; P; 24thn ISK non Planning : Pasien datang mengeluh nyeri saat
komplikata UL berkemih sejak 3 hari yang lalu. Nyeri
dikatakan pada pubis pasien dan saat
Medikamentosa : akan berkemih terasa perih dan panas.
Ciprofloxacin 2x 500mg Pasien juga mengeluh BAK menjadi lebih
Paracetamol 3x500mg sering namub sedikit-sedikit. BAK
dikatakan berwarna kuning keruh,
namun sejak tadi pagi dikatakan ada
KIE: bercak darah. Pasien juga mengeluh
- Rutin minum obat demam sejak tadi pagi. Keluhan lain (-)
- Jaga kebersihan area
kemaluan
- Rajin minum air putih Pemeriksaan fisik :
- Bila berulang segera TD: 100/60mmgh
control ke dokter HR: 90x/mnt
urologi RR: 16x/mnt
Tax: 37,5c
St genetalis :
Mata : anemis -/-, icterus -/-, pupil +/+
isokor
THT: kesan tenang
Thorax : Ves +/+,
Abdomen: nyeri tekan pada simpisis
pubis
7. IKDW; L; 34thn CF Femur (s) + Pemasangan Planning : Pasien datang dengan keluhan nyeri
wrist sprain (s) + infus X-ray femur (s) + wrist (s) pada paha kiri setelah terjatuh dari
multiple vulnus sepeda motor. Pasien merupakan
eksoriatum Hasil : CF femur 1/3 distal pengendara motor menggunakan helm
yang terjatuh menabrak trotoar dan
jatuh kearah kiri dengan posisi kaki
Medikamentosa : terbentur trotoar dan ditimpa motor.
MRS Keluhan lain nyeri pada pergelangan
IVFD RL 20tpm
Ketorolac inj tangan kiri. Keluhan pingsan, mual,
Pasang bandage wrist (s) muntah, nyeri kepala disangkal.
Pasang spalk femur (s)
Konsul ts orthopedic Pemeriksaan fisik:
TD: 130/100mmgh
KIE: HR: 90x/mnt
- menjelaskan pasien dan RR: 20x/mnt
keluarga mengenai kondisi Tax: 36,2 c
pasien saat ini dan rencana terapi
yang akan dilakukan untuk pasien St. generalis :
- meminta pasien untuk Mata : anemis -/-, icterus -/-, pupil +/+
meminimalisasi gerak pada kaki isokor
dan lengan kiri THT: kesan tenang
Thorax : Ves +/+,
Abdomen: dbn
St. Lokalis :
Femur (s):
L: edema (+), deformitas (+) shortening ,
open wound (-)
F: hangat, CRT <2 dtk, krepitasi (+)
M: ROM aktif pasif terbatas karena nyeri
Wrist (s) :
L: edema (+), deformitas (-), open
wound(-)
F: hangat, CRT <2 dtk, krepitasi (-)
M: ROM aktif pasif terbatas karena nyeri
8. IKPW; 28thn ; L Reaksi Pemasangan Medikamentosa : Pasien datang dengan keluhan gatal di
anaphylaxsis infus seluruh badan sejak 1 jam smrs setelah
IGD: memakan udang. Pasien juga
IVFD RL 20 tpm mengatakan dadanya mendadak
Nasal canul 02 3lpm kemerahan dan bibir menjadi bengkak.
Dipenhidramin 10mg inj Keluhan suara serak, sesak nafas, atau
Metylprednisolon 125mg inj mengantuk disangkal.
Riw alergi: tidak diketahui
Obat pulang:
cetirizine hcl 10 mg 1x1 Pemeriksaan fisik:
Metylprednisolon 3x4mg TD : 100/70mmgh
RR: 20x/mnt
HR: 80x/mnt
KIE: Tax: 36,2 c
-hindari faktor allergen Sp02 : 97% room air
- minum obat rutin
- bila ada gejala yang sama atau
memberat seperti sesak nafas St generalis :
atau penurunan kesadaran Mata : anemis -/-, icterus -/-, pupil +/+
segera ke IGD terdekat isokor, edema +/+ minimal
Bibi : edema +
THT: kesan tenang
Thorax : Ves +/+,
Abdomen: dbn
Kulit : eritema (+), urtikaria (+)
9. AAGNP; L; 10 thn Vulnus appertum Menjahit Medikamentosa : Pasien datang dengan keluhan nyeri
reg frontal luka Wound toilet + primary hecting pada dahi kiri setelah terbentur meja
Amoxicillin tab 3x1 belajarnya. Keluhan pingsan, mual,
Paracetamol tab 3x1 muntah, nyeri kepala (-).
KIE: Pemeriksaan fisik :
- jaga luka agar tetap bersih dan HR: 90x/mnt
kering RR: 20x/mnt
- kontrol kembali di faskes Tax: 36,3 c
terdekat 3 hari setelah BB: 35 kg
penjahitan, jahit bisa dibuka saat
luka sudah kering sekitar 5-7 St. generalis :
hari . Mata: anemis -/-, icterus -/-
THT: kesan tenang
Thorax : ves +/+, rh -/-, wh +/+ ( basal)
Abdomen : dbn
St lokalis :
Frontal :
open wound 3-4cm, bleeding (-),
hematom (-) bone exposed (-)
10. KRYP; P; 23 thn Dispepsia Medikamentosa : Pasien datang dengan keluhan nyeri
pada ulu hati sejak kemarin, nyeri
UGD: dikatakan seperti tertusuk tusuk dan
Pantoprazole 40mg inj terasa panas serta perih. Selain itu
Ondancentron 8mg inj pasien juga mengeluh mual dan muntah
Antasida 2 C1 yang memberat saat pasien makan.
Sebelumnya pasien sempat telat makan
karena sedang program penurunan berat
Obat pulang: badan. Keluhan lain (-)
Omeprazole 1x20mg
Ondancentron 3x4mg
Antasida 3x1 C1 Pemeriksaan fisik :
St present :
TD: 100/60mmgh
KIE: HR: 100x/mnt
- makan teratur tepat waktu RR: 18x/mnt
dengan porsi yang normal Tax: 36,2 c
-hindari makanan pedas dan
asam.
- rutin minum obat St. generalis :
Mata: anemis -/-, icterus -/-
THT: kesan tenang
Thorax : ves +/+, rh -/-, wh +/+ ( basal)
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+),
BU (+) normal
11. NKPT; P; 62thn Obs abdominal Pemasangan Planning : Pasien datang dengan keluhan nyeri
pain ec susp Ileus NGT + x-ray abdomen, EKG, GDS perut sejak kemarin sore yang memberat
obstructive + dm pemasangan sejak tadi pagi. Nyeri dikatakan seluruh
tipe 2+ ht infus Hasil : lapang perut dan perut terasa kembung.
x-ray : kesan ileus obstructive Pasien sudah sempat meminum obat
EKG : kesan LVH penghilang rasa sakit namun keluhan
GDS: 280 mg/dl tidak membaik. Mual muntah (+),
muntah dikatakan berwarna kuning.
Flatus (-) sejak kemarin. BAB (-) sejak
Medikamentosa : kemarin. Keluhan lain (-).
MRS RPD : hysterectomy ( 2018)
NGT
IVFD RL 20tpm
Ketorolac inj iv Pemeriksaan fisik :
Cefixime 1 gr iv St present :
Konsul ts bedah TD: 140/80mmhg
HR: 110x/mnt
RR: 20x/mnt
KIE: Tax: 36,8 c
- menjelaskan kepada pasien dan
keluarga mengenai kondisi St. generalis :
pasien dan rencana terapi. Mata: anemis -/-, icterus -/-
THT: kesan tenang
Thorax : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : nyeri tekan seluruh lapang
perut, defans muscular (-), BU (-)
menurun.
12. IMWDP; L; 56 thn Anemia sedang Pemasangan Planning : Pasien datang dengan keluhan muntah
Hematemesis NGT + DL, Bun, SC, SGOT, SGPT darah sejak kemarin malam. Muntah
melena ec susp pemasangan dikatakan awalnya sebanyak ½ gelas
ulkus peptikum infus Hasil : aqua berwarna hitam seperti kopi. Tadi
DL : pagi dikatakan pasien muntah kebali
Hb 5,3 sebanyak kira2 1 gelas aqua. BAB hitam
Wbc: 6000 (+) jarang2 sejak kira2 2 minggu yang
Plt: 178000 lalu. Keluhan nyeri ulu hati (+). Pasien
mengatakan sebelumnya sering
mengkonsumsi obat penghilang nyeri
Medikamentosa : untuk sakit kakinya yang di diderita sejak
MRS lama. Keluhan nyeri ulu hati berulang (+).
IVFD RL 40 tpm lanjut 20 tpm
NGT- gastic cooling tiap 6 jam
Tranfusi RBC 3 kolf Pemeriksaan fisik :
Tranexamat acid inj St present :
Pantoprazole 40mg inj TD: 90/60mmgh
Sulcrafat syr 2 c1 HR: 100x/mnt
Ondancentron 8mg inj RR: 16x/mnt
Konsul ts interna Tax: 36,4 c
KIE: St. generalis :

-menginformasikan pasien dan Mata: anemis +/+, icterus -/-, conjunctiva
keluarga mengenai kondisi dan pucat +/+
rencana terapi yang akan THT: kesan tenang
dilakukan Thorax : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+),
BU (+) normal
13. WH; P; 41 thn DOC ec CKB + Pemasangan Planning : Pasien datang diantar oleh polisi setelah
FBC+ ICH +SDH+ infus + CT-scan kepala, thorax photo terjatuh dari sepeda motor 30 menit
SAH Pemasangan SMRS. Pasien merupakan pengendara
kateter + Medikamentosa : sepeda motor tanpa helm yang
hecting Konsul ts bedah saraf menabrak pintu mobil, pasien terjatuh
MRS kearah kanan dengan kepala langsung
Headup 30 derajat terbentur ke aspal. Pasien awalnya
02 nasal kanul 6 lpm pingsan, dan sempat sadar. Sesaat
IVFD RL 20 tpm sampai dirumah sakit muntah muntah
Dower kateter – pantau produksi dan mengalami penurunan kesadaran
urin secara berlahan. Pasien juga mengalami
Wound toilet + primary hecting luka pada dahi kanannya.
Paraceramol drip 1 fls
Fenitoin inj Pemeriksaan fisik :
Cefixime 1gr inj TD : 140/100mmgh
HR: 80x/mnt
KIE: RR: 24x/mnt
-menginformasikan pasien dan Tax: 36,3c
keluarga mengenai kondisi dan
rencana terapi yang akan St. generalis :
dilakukan Mata: raccoon eye +/+ anemis -/-, icterus
-/-, r. pupil +/+ isokor
THT: rhinore +/-
Abdomen : nyeri tekan (-) BU (+) normal
14. KBH ; L; 15 thn DBD Planing : Pasien datang dengan keluhan demam
DL, igG igM anti dengue, rapid sejak 3 hari smrs. Demam dikatakan
test turun dengan obat penurun panas
namun tak lama kemudian demam
Medikamentosa : kembali muncul. Pasien juga mengeluh
Konsul ts pediatric mual munah sejak kemarin, muntah
IVFD RL 20 tpm diatakan sebanyak 3x. 30 menit smrs
Paracetamol drip pasien mengalami mimisan . keluhan
Ondancentron inj lain spt batuk pilek sasak disangkal . BAB
BAK dalam batas normal .
KIE:
- Istirahat yang cukup, makan Pemeriksaan fisik :
yang teratur, dan perbanyak St present :
minum air putih TD: 100/60mmgh
- pemeriksaan darah lengkap HR: 98x/mnt
akan dlakukan setiap hari untuk RR: 20x/mnt
evaluasi trombosit Tax: 38,0 c
BB : 38 kg
St. generalis :
THT: kesan tenang
Abdomen : nyeri tekan (-) BU (+) normal
15. IKW; L; 73 thn Retensio urine Pemasangan Planning : Pasien datang dengan keluhan susah
susp BPH kateter urine DL, Bun, SC kencing sejak 1 minggu smrs, namun
+ sejak 2 hari terakhir pasien sama sekali
pemasangan Medikamentosa : tidak bias kencing. Awalnya pasien harus
infus MRS mengedan setiap akan kencing. Sekarang
Pemasangan dower cateter -> pasien juga mengeluh nyeri pada
gagal ( rencana sistostomi) pubisnya. Pasien dengan riwayat BPH
IVFD Nacl 0,9% 18 tpm dan mengkonsumsi obat tamsulosin.
Keterolac inj
Cefixime 1 gr inj Pemeriksaan fisik :
Konsul ts bedah urologi St present :
TD: 140/60mmgh
KIE: HR: 80x/mnt
-menginformasikan pasien dan RR: 16x/mnt
keluarga mengenai kondisi dan Tax: 36,4 c
rencana terapi yang akan
dilakukan St. generalis :
THT: kesan tenang
Abdomen : nyeri tekan (-) BU (+) normal,
distensi (+) pada simpisis pubis
16. WG; L: 18 thn Open fraktur Pemasangan Planning : Pasien datang dengan nyeri pada tangan
digiti 2,3 manus infus + bedah x-ray wrist (s) manus (s) dan kaki setelah terjatuh dari sepeda
(s) + sprain genu minor Hasil : kesan complete fracture motor. Pasien merupakan pengendara
(s) pada digiti 2 dan 3 manus (s) sepeda motor menggunakan helm yang
jatuh saat menghindari seekor anjing.
Medikamentosa : Pasien jatuh kearah kiri dengan tangan
Konsul TS orthopedic – rencana kiri. Pasien juga mengeluh nyeri pada
ok lutut kiri. Keluhan sakit kepala, pingsan,
Konsul anastesi muntah disangkal.
MRS
IVDF RL 20tpm Pemeriksaan fisik :
Ketorolac inj St present :
Cefixime 1 gr TD: 130/60mmgh
Wound toilet HR: 90x/mnt
Pemasangan bandage genu (s) RR: 18x/mnt
Tax: 36,1 c
KIE: BB: 109 kg
- Menjelaskan pasien dan
keluarga mengenai kondisi St. generalis :
pasien dan rencana terapi yang Mata: anemis -/-, icterus -/-
akan di lakukan. THT: kesan tenang
- Menyarankan pasien untuk Thorax : ves +/+, rh -/-, wh -/-
puasa karena akan dilakukan Abdomen : nyeri tekan (-) BU (+) normal,
operasi Ekstremitas : hangat CRT<2dtk
St lokalis:
Digiti 2,3 manus (s):
L: edema (+), deformitas (+), open
wound (+), active bleeding (+)
F: hangat (+), CRT <2dtk, krepitasi (+)
M: ROM aktif pasif terbatas nyeri
Genu (s)
L: edema (+), open wound (-), active
bleeding (-)
F: hangat (+), CRT<2dtk, krepitasi (-)
M: ROM aktif pasif terbatas nyeri
17. IWK ; 35 thn ; P Corpus alienum Bedah minor ekstraksi corpus alienum Pasien datang dengan keluhan ada kapas
auricular (D) ear toilet pada liang telinga kanannya. Awalnya
pasien sedang memberihkan telinga
KIE: dengan cotton bud, namun saat akan
- menjelaskan pada pasien mengeluarkan cotton bud, kapas
mengenai kondisi dan rencana tertinggal di dalam telinga. Pasien
terapi sempat berusaha mengeluarkan namun
- menyarankan pasien untuk tidak berhasil.
jangan terlalu sering
memberihkan telinga dan bila Pemeriksaan fisik :
kejadian ini terulang kembali St present :
agar tidak berusaha TD: 120/70mmgh
mengeluarkan sendiri, dan HR: 64x/mnt
segera ke layanan kesehatan RR: 16x/mnt
terdekat. Tax: 36,1 c
St. generalis :
THT: telinga : terlihat kapas pada liang
telinga, membrane timpani sulit di
evaluasi.
18 IWS; P; 74 thn Hipoglikemi berat Pemasangan Planning Pasien datang dengan penurunan
dengan DM tipe 2 infus EKG, GDS, DL kesadaran sejak 1 jam smrs. Awalnya
+ HT stage 1 pasien dikatakan sempat mengeluh mual
Hasil GDS : 30 mg/dl dan muntah sebanyak 2 kali. Menurut
keluarga pasien, pasien sempat salah
minum obat, pasien hendak meminum
Medikamentosa : obat muntah, namun malam meminum
MRS glibenclamide. Makan terakhir pasien 4
IVFD dextrose 10 % 20 tpm jam smrs. Keluhan lain disangkal.
Bolus D40 25cc 2 ampl
Ondancentron inj
Pantoprazole inj Pemeriksaan fisik :
Pantau GDS tiap jam St present :
GCS: E3V4M5
TD: 150/90mmgh
KIE: HR: 80x/mnt
- menjelaskan pada pasien dan RR: 16x/mnt
keluarga mengenai kondisi Tax: 36,4 c
pasien dan rencana terapi
- meminta pasien untuk terus
memantau kesadaran pasien St. generalis :
THT: kesan tenang
19. IBAH; 3thn; L Kejang demam Medikamentosa Pasien datang dengan keluhan kejang 15
simplek UGD : menit smrs. Kejang dikatakan
02 nasal canul 3 lpm menghentak-hentak pada seluruh badan
Paracetamol supp dengan mata mendelik ke atas. Kejang
Observasi di igd dikatakan sekita 2 menit. Sebelumnya
pasien sedang demam dan batuk. Pasien
Obat pulang : sempat berobat namun tidak membaik.
Paracetamol syr 3x cth 1 Riwayat kejang diluar demam disangkal,
Amoxicillin syr 3x cth 1 riwayat kejang demam sebelumnya
Ambroxol syr 3x ½ cth disangkal. BAB BAK normal.
Diazepam tab 1,5 mg(pulv)3x1
bila T>38 Pemeriksaan fisik :
Diazepam supp prn kejang St present :
HR: 110x/mnt
KIE: RR: 20x/mnt
- menjelaskan dan keluarga Tax: 38,9 c
mengenai kondisi pasien dan BB : 15kg
rencana terapi
- meminta keluarga untuk rutin St. generalis :
memberi obat sesuai anjuran dan Mata: anemis -/-, icterus -/-
memantau suhu pasien THT: kesan tenang
- istirahat yang cukup dan makan Thorax : ves +/+, rh -/-, wh -/-
makanan bergizi, hindari Abdomen : nyeri tekan (-)
gorengan dan makanan manis Ekstremitas : hangat CRT<2dtk
20. Ny.L; 33th; Burn injury Bedah minor Medikamentosa : Pasien datang dengan keluhan luka di
150cm; 62kg kaki dan tangan. Keluhan ini dialami
Pro eksisi bula sejak 6 jam SMRS terkena pecahan
merawat luka serpihan beling akibat kompor meledak.
Burnazin plus 2xue Sesak napas dan riwayat pingsan
Natrium diclofenac 2x1 disangkal.
Amoxicillin 3x1
Pemeriksaan fisik:
KIE: KU: Tampak sakit sedang GCS: E4V5M6
- menjelaskan dan keluarga TD : 110/70 mmHg
mengenai kondisi pasien dan N : 90 x/m
rencana terapi RR : 20 x/m
- meminta pasien untuk rutin T : 36,7°C
meminum obat sesuai anjuran St. generalis :
dan menjaga luka tetap steril Mata: anemis -/-, icterus -/-
- istirahat yang cukup dan makan THT: kesan tenang
makanan bergizi, Thorax : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : nyeri tekan (-)
status lokalis:
Regio pedis dextra dan sinistra: eritema
sebagian bula plantar pedis dengan luas
luka bakar 4%
21. Ny.C; 66th; Kasus suspek Pemasangan Medikamentosa: Pasien datang dengan keluhan sesak.
160cm; 68 Kg pneumonia infus Konsul ts interna Sesak dialami sejak 2 hari SMRS. Selain
Nasal kanul 02 2lpm itu badan terasa lemas sejak 4 hari yang
IVFD RL 20 tpm lalu. Pasien juga mengeluh seluruh
Levofloxacin 750 mg/12 jam IV badannya terasa sakit. Riwayat dari luar
Vit C 500 mg/12 jam IV kota (-), riwayat kontak dengan pasien
Avigan 1600mg/12 jam PO hari 1 Covid 19 (-). Mual (-), muntah (-),
Avigan 600 mg/12 jam PO hari ke anosmia (-), batuk (-), pilek (-). Pasien
2 dst memiliki riwayat hipertensi tidak
Klorokuin 250 mg/12 jam PO terkontrol. Pasien juga memiliki riwayat
Tromboaspilet 80 mg/12 jam PO asam urat tidak terkontrol.
Domperidon 10 mg/6 jam PO
Amlodipin 10 mg/24 jam PO Pemeriksaan fisik:
Pro MRS ruang isolasi dan KU: Tampak sakit sedang
dijadwalkan PCR test GCS: E4V5M6
TD : 160/90 mmHg
KIE: N : 100x/m
- menjelaskan dan keluarga RR : 24 x/m
mengenai kondisi pasien dan T : 37,7°C
rencana terapi St. generalis :
- meminta pasien untuk rutin Mata: anemis -/-, icterus -/-
meminum obat sesuai anjuran THT: kesan tenang
- istirahat yang cukup dan makan Thorax : ves +/+, rh +/+, wh -/-
makanan bergizi, Abdomen : nyeri tekan (-)
22. IPNBA; P; 75 thn ADHF profil B ec Pemasangan MRS Pasien datang dengan keluhan sesak
CHF infus + IVFD RL 10 tpm napas, sjak 30 menit smrs. Sesak
pemasangan Dower kateter – pantau produksi dirasakan jika pasien berbaring dan jalan
kateter urine jauh dan membaik dengan posisi
Furosemid 1 amp/8 jam iv setengah duduk. Pasien riwayat pasang
atorvastatin tab 40mg/24 jam po ring sebanyak 5x. Demam, batuk, pilek
Car-Q tab/24 jam po disangkal. BAB dan BAK tidak ada
Trimetazidin 35 mg/24 jam po keluhan.
Konsul ts cardiologi
Pemeriksaan fisik:
KIE: St. present :
- menjelaskan dan keluarga kesadaran : compos mentis, GCS :
mengenai kondisi pasien dan E4M6V5
rencana terapi TD : 130/80mmHg
- meminta pasien untuk rutin HR :78x/m
meminum obat sesuai anjuran RR : 20x/m
- istirahat yang cukup dan makan T : 36.8 C
makanan bergizi,
St. generalis :
kep : CA -/-, Sklera ikterik -/-
Thorax : cor: BJ 1-2 reguler, bising (-),
murmur (-) pulmo : SN vesikuler, Rh+/+
( basal paru ) , Wh -/-
Abd : BU (+) N, NTE (-)
Ext : akral hangat, CRT <2', oedema (+ )
23. IKD; L; 62 thn Obs chest pain ec Pemasangan Planning : Pasien datang dengan keluhan nyeri
STEMI infus EKG, DL, GDS, Bun, Sc, Na K Cl, dada kiri sejak 3 jam SMRS. Nyeri dada
troponin T, rapid test, thorax dialami seperti tertindih beban berat .
photo Nyeri terus menerus, tembus kebelakang
dan menjalar ke lengan kiri. Selain itu
Hasil : pasien juga mengeluh keringat dingin
Hb 12.3 saat muncul nyeri. Mual muntah
wbc 4.80 disangkal. Keluhan serupa sering dialami
plt 180 pasien namun hilang dengan istirahat
GDS 160 tanpa pemberian obat Pasien tidak
Ureum 25.2 pernah memeriksakan kesehatan
Kreatinin 0.75 sebelumnya . BAB dan BAK tidak ada
Na 138 keluhan.
K 3.4
Cl 104 Pemeriksaan fisik:
Trop-T 11,76 St. present:
EKG: t inversi Anteroseptal + KGCS : E4M6V5
inferior TD : 160/100mmHg
Foto Thoraks: cardiomegali HR :112x/m
Rapid test: non reaktif RR : 25x/m
T : 36.6 C
Medikamentosa : Sp02 99% room air
MRS St. generalis:
Konsul ts cardiologi kep : CA -/-, Sklera ikterik -/-
O2 nasal canul 2lpm Thorax : cor: BJ 1-2 reguler, bising (-),
Loading clopidogrel 75 mg 2 tab murmur (-)pulmo : SN vesikuler, Rh-/-,
dan Aspilet 80 mg 4 tab PO Wh -/-
ISDN tab 5 mg SL Abd : BU (+) N, NTE (-)
IVFD RL 16 tpm Ext : akral hangat, CRT <2', oedema (-)
Amlodipin tab 5 mg/24 jam PO
Bisoptolol tab 5 mg/24 jam PO
Atorvastatin 40mg /24 jam
KIE:
- menjelaskan dan keluarga
mengenai kondisi pasien dan
rencana terapi
- meminta pasien untuk rutin
meminum obat sesuai anjuran
- istirahat yang cukup dan makan
makanan bergizi,
24. An.A; 11th 11 bln ; Dehidrasi ringan Pemasangan Medikamentosa : Pasien dibawa ibunya dengan keluhan
140cm; 25kg sedang ec nausea infus MRS muntah-muntah sejak 1 hari SMRS.
and vomiting Konsul ts pediatric Muntah sebanyak 12x. Awalnya isi
IVFD RL 750 cc/3 jam makanan, saat ini isi cairan. Muntah
IVFD KAEN 3B 1500cc/24 jam darah disangkal. Demam disangkal.
Inj Ondansentron amp 3x4 mg iv Batuk pilek disangkal. Nafsu makan
Inj Ranitidin amp 2x25 mg iv berkurang BAB dan BAK normal
KIE: Pemeriksaan fisik :

- menjelaskan dan keluarga St. present
mengenai kondisi pasien dan GCS: E4V5M6
rencana terapi N: 109x/menit
- meminta pasien untuk rutin T: 36,5°C
meminum obat sesuai anjuran P: 22x/menit
- istirahat yang cukup dan makan Sp02 99% room air
makanan bergizi,
St. generalis:
Mata: CA -/- SI -/-
Tho: Sp. vesikuler, Rh -/- Wh -/-
Abd: Datar, supel, BU (+) normal, nyeri
tekan epigastrium (+)
Ekstremitas: akral dingin, CRT <2', edema
(-/-)
25. Tn.J; 33th; Kasus suspek Pemasangan Planning : Pasien datang dengan keluhan demam,
168cm; 56kg Obs febris + infus DL, thorax photo, rapid test batuk dan sesak sejak 3 hari SMRS. Sesak
Pneumonia bertambah berat sejak 5 jam SMRS.
Hasil : Demam dialami naik turun dan turun
Lab: dengan obat penurun demam. Batuk
Hb: 15,3 hilang timbul dan berdahak. Pasien
Leu: 17,85 riwayat dari luar kota 4 hari SMRS.
Neu: 90 Pasien bekerja di ekspedisi . Pasien
Limf: 6 sudah pernah rapid test untuk keperluan
NLR: 16,36 perjalanan sekitar satu minggu SMRS
Foto thorax: kesan pneumonia dan hasilnya non reaktif.
Nafsu makan berkurang. BAB dan BAK
Medikamentosa : tidak ada keluhan. Riwayat penyakit
MRS ruang isolasi dan hipertensi dan diabetes disangkal.
dijadwalkan PCR test
Konsul TS interna Pemeriksaan fisik:
Simple mask 6lpm TD: 130/80 mmHg
IVFD NS 20tpm N : 115 x/m
Inj ondancentron RR : 32 x/m
Inj pantoprazole T : 37,8°C
Drip Neurobion 1 amp/24 jam Sp02 86% room air  99% simple mask
dlm 100 NS habis dalam 1 jam 6lpm
Prove D 1x1000 mg iv St.generalis :
Levofloxacin tab 750 mg/24 jam Mata: CA -/- SI -/-
po Tho: Sp. vesikuler, Rh +/+ Wh -/-
Azitromicin tab 500 mg/24 jam Abd: Datar, supel, BU (+) normal,
po Ekstremitas: akral dingin, CRT <2', edema
Klorokuin 2x2 tab po (-/-)
Avigan 1x8 tab (h1) po
Avigan 2x3 tab (h2-h5) po
Zinc 1x2 tab po
B comp c 2x1 tab po
KIE:
- menjelaskan dan keluarga
rencana terapi
- meminta pasien untuk rutin
meminum obat sesuai anjuran
- istirahat yang cukup dan makan
makanan bergizi,
26. FMY; 24thn; P Vulnus appertum Penjahitan Medikamentosa: Pasien datang dengan keluhan jempol
region manus (d) luka - wound toilet+primary hecting kanan luka dan nyeri. Keluhan dirasakan
- Paracetamol tab 500 mg/8 jam karena terpotong pisau dapur saat
po sedang memotong jagung untuk sarapan
- amoxicilin tab 500 mg/12 jam keluarga. Keluhan lain (-).
po
Pemeriksaan fisik:
KIE: St. present:
-menjaga luka agar tetap bersih TD : 110/70 mmHg
dan kering N : 90 x/m
-rutin minum obat RR : 20 x/m
- Kontrol setelah 3 hari T : 36,7°C
St generalis:
THT: kesan tenang
Abdomen : nyeri tekan (-)
status lokalis:
Regio manus dextra: digiti I dextra:
vulnus laceratum uk 5 x 0,5 cm
perdarahan (+), dasar luka otot, nyeri
tekan (+), krepitasi (-)
27. NNR;28thn; P dispepsia Medikamentosa : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu
IGD: hati. Nyeri ulu hati dirasakan sejak +/- 8
Ondancentron 8mg inj iv jam SMRS. Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
Pantoprazole 40mg inj iv Nyeri tidak menjalar. Keluhan disertai
Sulcrafat syr 2C1 rasa pahit di lidah. Mual dan Muntah
disangkal. Demam disangkal. Nafsu
Obat Pulang: makan baik. BAB dan BAK tidak ada
Ondancentron 3x4mg keluhan.
Lansoprazole 1x30mg
Sulcrafat syr 3xc1 Pemeriksaan fisik:
St.present:
KIE: KU: Tampak sakit sedang GCS: E4V5M6
-makan teratur, hindari makanan TD : 120/80 mmHg
asam, dan pedas. N : 90 x/m
-Minum obat teratur dan sesuai RR : 20 x/m
anjuran T : 36,5°C
-bila keluhan menetap segera
control kembali St. generalis:
Mata: CA -/- SI -/-
Abd; Datar, supel, BU (+) normal, nyeri
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
edema (-/-)
28. IGDP; 28thn ;L Vulnus appertum Penjahitan Medikamentosa : Pasien post KLL datang dibawa teman
manus (s)pedis (s) luka -wound toilet + primary hecting dengan keluhan luka di kaki dan tangan
+ multiple vulnus - paracetamol 3x500mg kiri. Pasien jatuh dari motor setelah
exoriatum -cefixime 2x100mg menabrak trotoar. Riwayat kepala
terbentur (+). pakai helm (+), mual dan
KIE: muntah disangkal. Nyeri kepala hebat
-menjaga luka agar tetap bersih disangkal. Riwayat pingsan (-).
dan kering
-rutin minum obat Pemeriksaan fisik:
- Kontrol setelah 3 hari St.present:
KU: Tampak sakit sedang GCS: E4V5M6
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,7°C
St. generalis:
Mata: CA -/- SI -/-
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
edema (-/-)
status lokalis:
Regio antebrachii sinistra: vulnus
laceratum uk 4 x 0,5 cm perdarahan (+),
dasar luka otot, nyeri tekan (+), krepitasi
(-)
Regio pedis sinistra: vulnus laceratum uk
3 x 0,5 cm perdarahan (+), dasar luka
otot, nyeri tekan (+), krepitasi (-)
Multiple Vulnus ekskoriatum
29. SN; 54thn;P BPPV Medikamentosa : Pasien datang dengan keluhan pusing
Dimenhidrinate inj berputar. Keluhan dirasakan sejak 1 hari
Betahistine 6 mg po SMRS. Pasien juga mengeluh pusing bila
Flunarizine 50 mg po menunduk dan silau bila melihat cahaya.
Pantoprazole inj Mual (+). Muntah (+) nyeri uluhati (+).
Antasida 2CI Batuk (-). Sesak nafas (-). Demam (-),
Obs di UGD kelemahan ½ tubuh (-)
RPD: pasien sudah mengalami hal ini
Obat pulang : sejak 4 bulan yang lalu. hipertensi (-),
-betahistine 3x6mg DM (-)
-paracetamol 500mg prn nyeri
kepala Pemeriksaan fisik:
-antasida syr 3xC1 St present:
- ondancentron 3x4mg prn mual KU : tampak sakit, kesadaran : compos
mentis, GCS : E4M6V5
KIE: TD : 100/70 mmHg
- Menjelaskan pasien dan HR : 70x/m
keluarga bahwa pasien RR : 20x/m
menderita vertigo dan dehidrasi T : 37.3 C
akibat kehilangan banyak cairan
akibat muntah, kemungkinan St generalis:
penyebab muntah2 pada pasien kep : CA -/-, Sklera ikterik -/-
adalah keracunan makanan. Tho: Sp. vesikuler, Rh -/- Wh -/-
- Menjelaskan pada pasien hal2 Abd; Datar, supel, BU (+) normal, nyeri
yang tidak boleh dilakukan pada tekan epigastrium (+)
pasien vertigo dan hal yang harus Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
dilakukan bila vertigo kambuh edema (-/-)
kembali
- Menjelaskan bahwa saat ini
pasien harus di observasi di IGD
dan jika membaik dapat
dipulangkan
30. Ny.N; 21th; Evidence of Pemasangan Medikamentosa: Pasien diantar oleh temannya dengan
alcohol infus UGD: keluhan muntah-muntah setelah minum
involvement Loading IVFD NaCl 0,% 1000ml alkohol di sebuah kafe sekitar 2 jam
untuk perbaiki KU iv SMRS. Berdasarkan aloanamnesis:
determined by
Drips vivena 1 amp dalam 100 cc muntah (+) 8x isi makanan dan cairan.
level of NS iv Pasien minum alkohol jenis coctail
intoxication Inj ondancentron 8mg iv sebanyak 5 gelas. Sebelumnya pasien
Observasi di UGD belum pernah mengalami hal yang sama.
Demam, batuk, pilek disangkal. RPD
Obat pulang : tidak diketahui.
Vitamib bcomplex 1x1
Ondancentron 8mg 3x1 Pemeriksaan fisik:
St.present:
KIE: KU: tampak sakit, GCS: E2V5M6
-menjelaskan pada pasien dan TD : 90/70 mmHg
pengantar mengenai kondisi N : 90 x/m
pasien RR : 20 x/m
T : 36,7°C
St generalis:
Mata: CA -/- SI -/-
Ekstremitas: akral dingin, CRT <2', edema
(-/-)
31. An.S; 4th ; P; Kejang demam Medikamentosa Pasien datang ke RS dibawa oleh
96cm; 15kg simplek UGD : orangtuanya karena kejang. Kejang
02 nasal canul 3 lpm dialami +/- 1 jam SMRS. Kejang selama
Paracetamol supp +/- 2 menit. Pasien langsung menangis
Observasi di igd setelah kejang. Kejang didahului demam.
Saat ini pasien demam hari ke 2. Mual
Obat pulang : dan muntah disangkal. Batuk (+), pilek (-)
Paracetamol syr 3x cth 1 Bab dan Bak tidak ada keluhan.
Amoxicillin syr 3x cth 1
Ambroxol syr 3x ½ cth Pemeriksaan fisik:
Diazepam tab 1,5 mg(pulv)3x1 St. present:
bila T>38 KU: tampak sakit sedang, GCS: E4V5M6
Diazepam supp prn kejang N : 139 x/m
RR : 24 x/m
KIE: T : 37,8°C
- menjelaskan dan keluarga Sp02 98% room air
mengenai kondisi pasien dan St generalis:
rencana terapi Mata: CA -/- SI -/-
- meminta keluarga untuk rutin Tho: Sp. vesikuler, Rh -/- Wh -/-
memberi obat sesuai anjuran dan Abd: Datar, supel, BU (+) normal,
memantau suhu pasien Ekstremitas: akral hangat, CRT <2',
- istirahat yang cukup dan makan edema (-/-)
makanan bergizi, hindari
gorengan dan makanan manis
31 An. AF; 9 th; 120 Nausea and Medikamentosa: Pasien datang dibawa ibunya dengan
cm; 19 kg vomiting tanpa UGD: keluhan muntah. Muntah sejak 3 jam
dehidrasi Ondansentron 3mg/8mg amp iv SMRS. Muntah sebanyak 5x isi cairan dan
Zinc syr 1x1 cth makanan. Batuk dan pilek disangkal.
Demam disangkal. Nafsu makan baik.
Obat pulang: BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Domperidone syr 3x1cth
Zinc syr 3x1 cth Pemeriksaan fisik:
St.present:
KIE: KU : tampak sakit, kesadaran : compos
- menjelaskan dan keluarga mentis, GCS : E4M6V5
mengenai kondisi pasien dan HR :125x/m
rencana terapi RR : 21x/m
- meminta keluarga untuk rutin T : 36,7°C
memberi obat sesuai anjuran dan
memantau frekuensi muntah St.generalis:
pasien dan bila ada keluhan baru kep : CA -/-, mata cekung -/-
segera control kembali Thorax : cor: BJ 1-2 reguler, bising (-),
Pulmo : SN vesikuler, Rh-/-, Wh -/-
Abd : Datar, supel, BU (+) N, nyeri tekan
epigastrium (+), turgor kulit baik
Ext : akral hangat, CRT <2'
32. NWJ;56thn: P ISK Planning : UL Pasien datang mengeluh nyeri perut

Kesan : leukosituria bagian bawah mendadak 1 jam sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri diikuti dengan
Medikamentosa: mual dan demam. Pasien juga mengeluh
Ciprofloxacin 2x500mg ada rasa seperti anyang-anyangan sudah
Asam mefenamat 3x500mg sejak 3 hari dan perih saat BAK.
KIE: Pemeriksaan fisik:

-jaga higenitas alat kelamin St. present:
-banyak minum air putih KU : tampak sakit, kesadaran : compos
-minum obat teratur, jika mentis, GCS : E4M6V5
keluhan tidak membaik dan TD : 150/80mmHg
berulang segera control kembali. HR :90x/m
RR : 20x/m
T : 36.5 C
St.generalis:
kep : CA -/-, Sklera ikterik -/-
murmur (-)
pulmo : SN vesikuler, Rh-/-, Wh -/-
Abd : BU (+) N, NTE (-) NT Suprapubik (+)
Ext : akral hangat, CRT <2’, oedema (-
33. WHS; 45thn L Close fracture Pemasangan Planning: pasien datang mengeluh nyeri paha
femur 1/3 infus + bedah x-ray femur dextra kanan
proximal minor kesan: fraktur femur 1/3 MOI : pasien pengendara sepeda motor
proximal menggunakan helm, terjatuh kearah kairi
setelah menabrak tiang dengan posisi
paha kanan terjatuh tiang besi. Riwayat
medikamentosa: pingsan (-) mual muntah (-) pasien ingat
- Imobilisasi dengan kejadian (+)
spalk
- IVFD Nacl 0.9% 20 tpm Pemeriksaan fisik:
- Ketorolac 30 mg IV St.present:
- Cefixime 1gr KU : tampak sakit sedang
- Konsul TS Orthopedi Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)
TD 130/80mmHg
KIE:
HR 98x/menit
-menjelaskan dan keluarga
Tax 36.8
RR 20x/menit
rencana terapi
SpO2 98% room air
Status generalis
kep : edema palpebral -/- CA -/-, Sklera
ikterik -/-
murmur (-pulmo : SN vesikuler, Rh-/-,
Wh -/-
Abd : BU (+) N, Distensi (-)
Ext : akral hangat, CRT <2', oedema (+)
paha kanan
Status lokalis region femur dextra

Look : Edema (+) shortening (+) angulasi
(+)
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (+)
sensibilitas normal
Move : aktif dan pasif ROM terbatas
karena nyeri
34. AANAS; L ; 35thn Nails disorder Bedah minor Medikamentosa : Pasien datang mengeluh nyeri pada
Wound toilette jempol kaki kiri sejak 2 hari yang lalu.
Nail Extraction Awalnya dikatakan terasa bengkak, tidak
Cefixime 2x100 mg
terlalu nyeri namun semakin lama
Paracetamol 3x500mg
dirasakan semakin memberat dan timbul
nanah kekuningan. Sehingga menggangu
KIE:
pasien untuk berjalan.
-menjaga luka agar tetap bersih
dan kering
-rutin minum obat Pemeriksaan fisik:
- Kontrol setelah 3 hari St.present:
KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)
TD 130/80mmHg
HR 98x/menit
Tax 36.8
RR 20x/menit
SpO2 98% room air
Status generalis:
ikterik -/-
Wh -/-
Ext : akral hangat, CRT <2', oedema (-),
pus pada kuku jempol kaki kiri
35. Nama : An. JM DHF grade III Pemasangan Planning : Pasien datang dengan keluhan demam
Usia : 9 tahun infus DL, igG igM anti dengue, rapid kurang lebih 4 hari SMRS, demam
BB : 34 kg test dirasakan sepanjang hari, turun hanya
Perempuan Hasil: jika pasien minum obat paracetamol,
Pemeriksaan Lab tetapi tidak beberapa lama naik kembali.
Hb 14,1 g/dL Mual (+) muntah (+) 4 x, batuk (-) pilek
Hct 41,7 % (-). BAB mencret 1 x, BAK dalam batas
WBC 3200/uL normal
Trombosit 74000/uL
igG igM anti dengue (+), rapid Pemeriksaan fisik:
test non reaktif St. present:
KU : Tampak Sakit sedang
medikamentosa: Kesadaran : Compos Mentis
IVFD D5 ½ NS 72 tpm Nadi : 125 kali/menit, teratur
Paracetamol drip 500ml/3 jam RR : 28 kali/menit
Inj. Ondancentron 3 x 4mg IV T : 37,9 C
Inj. Ranitidine 2 x 35 mg IV St.generalis:
KIE: ikterik -/-
-menjelaskan dan keluarga Thorax : cor: BJ 1-2 reguler, bising (-),
mengenai kondisi pasien dan murmur (-pulmo : SN vesikuler, Rh-/-,
rencana terapi Wh -/-
Abd : BU (+) N, Distensi (-), NT (+)
epigastrium
36. Nama : Tn KS Abses regio Bedah minor Incisi & drainage abcess Pasien datang dengan keluhan muncul
Usia : 45 tahun Dorsum pedis S Amoxicilin asam clavulanat 3 x bisul pada kaki kiri sudah 5 hari SMRS,
BB : 55 kg 625mg nyeri +, demam -. Riw trauma -. Pasien
Asam Mefenamat 3 x 500 mg tidak tahu penyebab munculya bisul
tersebut. Riw minum obat -.
KIE:
-menjaga luka agar tetap bersih pemeriksaan fisik:
dan kering st.present:
-rutin minum obat TD 120/80 mmhg
- Kontrol setelah 3 hari Nadi 94 ×/m
RR 20x/m
T 36.5 C
Sp02 98%
Status generalis:
ikterik -/-
Wh -/-
st.lokalis:
a/r Dorsum pedis S : Abcess uk 4 x 4 cm,
teraba lunak, pus +, nyeri tekan +.
37. INMK; L; 64thn Ascites ec HCC Pemasangan Planning : Pasien datang dengan keluhan sesak,
infus DL, SGOT, SGOT, albumin, Bun sc, perut dirasakan semakin membesar.
elektrolit Pasien mengatakan sulit makan akibat
rasa sesak pada perut, nyeri telan (+).
MRS Pasien sempat rawat inap 8 bulan yang
Konsul ts interna lalu dan dilakukan pungsi ascites sekitar
O2 3 Lpm Nasal Canul 4 botol aqua besar, post MRS pasien
IVFD NaCl 0,9% 6tpm mengatakan tidak kontrol. Pasien sudah
Diet rendah garam, lunak-makan sering keluar masuk runah sakit dengan
sedikit-sedikit tapi sering keluhan ascites ec HCC
Inj.furosemid 20 mg iv bolus
Inj. Ondancentron 8mg iv pemeriksaan fisik:
St.present:
TD : 90/60 mmHg
KIE: HR : 100x/menit
- menjelaskan pasien dan S : 36,5 C
keluarha menegnai kondisi RR : 20x/menit
pasien, rencana terapi. Spo2 93% room air, 98% dengan 02 3
- pasien akan dilakukan Lpm Nasal Canule
pemeriksaan lengkap, dan
apabila albumin rendah hingga Status generalis:
memerlukan tranfusi, pasien kep : edema palpebral -/- CA -/-, Sklera
rencana di rujuk ke rsup sanglah. ikterik -/-
Wh -/-
Abdomen : distensi, asites (+), BU (sde)
Ekstremitas: akral hangat, crt <2 dtk,
edema -/-
38. IBSW; L Dehidrasi ringan- Pemasangan Planning : Pasien datang dengan keluhan muntah-
Usia : 16 tahun sedang ec GEA + infus DL, FL muntah yang dirasakan 1 hari SMRS,
BB : 38 kg nausea vomiting Kesan :normal muntah >7 kali. Mencret 6 kali. Keluhan
ec susp food UGD: lemas (+). Pasien juga mengeluhkan
intolerance IVFD RL loading 500cc, observasi nyeri ulu hati yang muncul sejak pasien
TD bila meningkat -> stop mulai muntah-muntah.
Pantoprazole ing 40 mg IV
Ondancentron 8 mg IV Pemeriksaan fisik:
St. present:
Obat pulang : TD 90/70 mmhg
Antasida syr 3xC1 Nadi 100×/m
Ondancentron 3x4mg RR 18 x/m
Oralit sach tiap diare T 36.7 C
Attapulgit 2 tab tiap diare, Sp02 98%
maksimal 8 tab/hari
KIE diet rendah serat st. generalis:
Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-),
KIE: pulmo: gallop (-), ves +/+ rh -/- wh -/-
-menjaga higenitas makanan, dan Abdomen: supel, BU + N, Nyeri tekan
menghindari makanan penyebab regio epigastrium (+), turgor baik
keluhan Ekstremitas : akral hangat, CRT<2dtk
-minum obat teratur
-bila keluhan tidak membaik
segera kontrol
39. IGNP; 35thn; L Asma eksaserbasi UGD: Pasien datang dengan keluhan sesak
akut derajat Nebule Combivent 1 amp (1x) napas yang dirasakan 1 jam SMRS. Batuk
ringan Inj metylprednisolon 62,5 mg iv berdahak +, sulit dikeluarkan, pilek +,
Observasi sudah sejak kemarin. Demam +. Sesak
sering dirasakan bila udara dingin. Riw
Obat pulang: asma + sejak kecil . Keluhan lainnya -.
Ambroxol 3 x 30 mg
Salbutamol 3 x 2 mg pemeriksaan fisik
Metylprednisolon 3x4 mg st.present:
Vit B Comp 1 x 1 TD 130/80 mmhg
Nadi 108×/m
RR 24 x/m
KIE: T 36.5 C
-minum obat teratur Sp02 96%
-latih pernafasan
-hindari factor pencetus st. generalis:
-kontrol ke poli paru jika keluhan Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
tidak membaik Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-),
pulmo: gallop (-), ves +/+ rh -/- wh +/+
Abdomen: supel, BU + N, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2dtk
40. IDSM ; P; 53 thn General Pemasangan UGD Pasien datang dengan keluhan lemas
weakness + infus - IVFD Drip multivitamin campur yang dirasakan 2 jam SMRS, sebelumnya
dyspepsia dengan 100ml nacl 09% habis pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang
dalam 1 jam dirasakan 10 jam SMRS. Mual (+) muntah
-ondancentron 8mg iv (+) 5 kali, isi muntahan makanan dan
-pantoprazole 40mg iv cairan. Sejamk muntah-muntah pasien
-antasida 2CI makan sedikit-sedikit. Keluhan seperti ini
sudah sering dialami. Riwayat sering
obat pulang terlambat makan (+)
-lansoprazole 1x30mg
-ondancentron 3x4mg pemeriksaan fisik:
-antasida 3x c1 st.present
- multivitamin 1x1 tab TD 100/70 mmhg
Nadi 100×/m
RR 22 x/m
KIE: T 36.5 C
-makan teratur, hindari makanan SpO2 98%
asam, dan pedas.
-Minum obat teratur dan sesuai st. generalis:
anjuran Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
-bila keluhan menetap segera Thorax: cor: S1S2 reguler, gallop (-),
control kembali mur” (-),
pulmo: ves +/+ rh -/- wh -/-Abdomen:
supel, BU + N, Nyeri tekan regio
epigastrium (+)
Ekstremitas : akral hangat, edema
ekstremitas -/-,
41. Nama : Tn IWDN Susp ALO ec CHF Pasang infus Planning : Pasien datang dengan keluhan bengkak
Usia : 60th - Edema Anasarka + kateter Cek : DL, elektrolit, sgot sgpt bun di seluruh tubuh yang dirasakan sekitar 3
BB : 75 kg Hipoalbuminemia sc albumin, thorax photo bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan
batuk kering dan sesak napas yang
Hasil : dirasakan hilang-timbul selama 9 bulan
SGOT 84,11 U/l belakangan. Jika pasien batuk-batuk
SGPT 59,82 U/l berat pasien akan langsung sesak napas.
Albumin 2,4 g/dL Lendir (batuk) terkadang ada, warna
BUN 115,06 mg/dl putih. Demam (-) Riwayat keringat
Ureum 83,55 mg/dl malam (-) Riwayat keluarga TBC/keluhan
Natrium 132 mmol/l serupa (-) Pasien mengatakan sesak
napas dirasakan memberat jika
berbaring lurus dan membaik jika pasien
Medikamentosa : duduk/menghunakan 2 bantal.
- O2 4 Lpm Nasal Canule
- IVFD NaCl Klem Riw pengobatan : Keluarga mengatakan
- Hepatin 1 x 1 tab pasien dapat obat dari dokter (lupa
- Pasang kateter Urine (Balance nama obat), instruksi minum selama 10
Cairan) hari (untuk batuk dan sesak napas)
- Furosemide IV 20mg-0-0
- Hepatin 3 x 1 O:
- Inbumin 3x2 caps KU : TSS, CM
TD 90/60 mmhg
KIE: Nadi 112×/m
- menjelaskan pasien dan RR 24 x/m
keluarha menegnai kondisi T 36.3 C
pasien, rencana terapi. Sp02 81% —> O2 4 Lpm (100%)
- pasien akan dilakukan
pemeriksaan lengkap, dan PF
apabila albumin rendah hingga Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+,
memerlukan tranfusi, pasien edema periorbita +/+
rencana di rujuk ke rsup sanglah. Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-),
pulmo: gallop (-), ves +/+ rh basah halus
pada basal paru, wh -/-.
Abdomen: supel, BU + N, Nyeri tekan (-),
Shifting dullness (+), pitting udem (+)
Ekstremitas : akral hangat +, edema eks
bawah (pitting)
42. Ny. WHP, 35thn, dyspepsia Medikamentosa : KU : Nyeri Ulu Hati

P Antasida syr 3x C1 RPS : Pasien datang dengan keluhan
Lansoprazole 1x30mg nyeri ulu hati yang dirasakan 1 hari SMRS
Ondancentron 3x4mg namun memberat beberapa jam SMRS.
Mual (+) muntah (-). Keluhan seperti ini
KIE: sudah sering dialami. Riwayat sering
-makan teratur, hindari makanan terlambat makan (+)
asam, dan pedas.
-Minum obat teratur dan sesuai O:
anjuran KU : TSR, CM
-bila keluhan menetap segera TD 110/70 mmhg
control kembali Nadi 80×/m
RR 18 x/m
T 36.5 C
Sp02 98%
PF
pulmo: gallop (-), ves +/+ rh -/- wh -/-
Abdomen: supel, BU + N, Nyeri tekan
regio epigastrium (+)
ekstremitas -/-,
43. Tn. IBGS, 85thn, L - General Pemasangan Planning : KU : Lemah
weakness ec susp infus Cek DL,GDS, elektrolit RPS : Keluhan lemah sejak 2 bulan SMRS,
Elektrolit semakin mudah lelah sejak 2 minggu
imbalance Medikametosa: SMRS, sesak nafas (-), riwayat BAB warna
- Hiperglikemia ec - IVFD Nacl guyur 1000 cc lanjut hitam 2 bulan yg lalu, Demam (-), batuk
DM Tipe II 20tpm lama (-), BAK >10x/hari, riwayat DM tdk
- Riwayat Melena - multivitamin drip IV di ketahui, riwayat sakit jantung (-)
- Hipotensi - Inj Omeprazole 40mg IV
- Hiponatremia - koreksi hiperglikemia dan O: ku TSS, CM
- Hipokalemia koreksi elektrolit imbalance TD 70/50 mmhg nadi 92×/m Rr 18 x/m T
36.0. Sp02 98%
KIE: PF
- menjelaskan pasien dan Mata: Ka +/+, si-/-, pupil isokor, RC +/+
keluarha menegnai kondisi Mulut: bau keton (-)
pasien, rencana terapi. Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-),
pulmo: gallop (-), ves +/+ rh -/- wh -/-.
Abdomen: supel, BU + N, Nyeri tekan -,
Tympany
Ekstremitas : akral hangat +, edema -,
44. Ny. NPFRA, Cefalgia Medikamentosa : Pasien datang dengan keluhan nyeri
24thn, P - paracetamol 3x500mg kepala, nyeri kepala terasa seperti
- eperison hcl 3x50mg terikat. Nyeri juga dirasakan pada leher
dan pundak. Nyeri dirasakan sejak 3 hari
KIE: yll. Pasien merupakan pegawai kantoran
- minum obat teratur, yang seminggu ini sedang kerja lembur.
istirahat yang cukup. Keluhan lain (-) Riwayat keluhan yang
- Lakukan peregangan sama (+), riwayat penyakit lain (-)
setiap 1 jam saat
bekerja Pemeriksaan fisik:
- Usahakan hindari St. present:
begadang KU : Tampak Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 90 kali/menit, teratur
RR : 18 kali/menit
T : 36,2 C
St.generalis:
ikterik -/-
Wh -/-
Abd : BU (+) N, Distensi (-), NT (-)
45. IKHY; 28thn; L Obs nausea Medikamentosa : KU : Muntah mencret

vomiting + GEA Ondancentron 3x4 mg RPS : Pasien datang dengan keluhan
Attapulgite 1 tab tiap diare, muntah-muntah yang dirasakan 1 hari
maximal 8 tab SMRS, muntah >3 kali. Mencret >6kali.
Antasida syr 3xC1 Keluhan lemas (+). Pasien juga
Omeprazole 1x20mg mengeluhkan nyeri ulu hati yang muncul
sejak pasien mulai muntah-muntah.
KIE:
-minum obat teratur, istirahat O:
KU : TSR, CM
yang cukup TD 100/70 mmhg
- hindari makanan pedas dan Nadi 80×/m
asam, usahakan makan makanan RR 18 x/m
yang mudah di cerna T 36.5 C
-perhatikan kebersihan makanan Sp02 98%
dan lingkungan
st. generalis :
regio epigastrium (+), turgor baik
ekstremitas -/-,
46. Nama : Tn IGAWK Asma Medikamentosa : KU : Sesak napas
Usia : 37 thn IGD: RPS : Pasien datang dengan keluhan
BB : 50 kg Nebule Combivent 1 amp sesak napas yang dirasakan 1 jam SMRS.
Batuk berdahak +, sulit dikeluarkan, pilek
Obat pulang : +, sudah sejak kemarin. Demam +. Sesak
Ambroxol 3 x 30 mg sering dirasakan bila udara dingin. Riw
Salbutamol 3 x 2 mg asma +. Keluhan lainnya -.
Vit B Comp 1 x 1
O:
KU : TSS, CM
KIE: TD 130/80 mmhg
-minum obat teratur Nadi 108×/m
-latih pernafasan RR 24 x/m
-hindari factor pencetus T 36.5 C
-kontrol ke poli paru jika keluhan Sp02 96%
tidak membaik
st. generalis :
pulmo: gallop (-), ves +/+ rh -/- wh +/+
ekstremitas -/-,
47. Tn. IWP, 67thn, Osteoartritis Medikamentosa : KU : Nyeri lutut
- celexocib 2x50mg RPS : Pasien datang dengan keluhan
- paracetamol 3x500mg nyeri pada kedua lutut yang dirasakan
semakin memberat 1 hari SMRS. Keluhan
KIE: ini sudah sering dirasakan beberapa
- minum obat teratur, minggu belakangan. Demam -. Keluhan
makan yang cukup. lainnya -.
- Jangan melakukan
aktifitas yang O:
membebani kaki terlalu KU : TSS, CM
berat. TD 140/90 mmhg
- Jika keluhan sudah Nadi 100×/m
membaik, bisa RR 22 x/m
melakukan olahraga T 36.5 C
ringan seperti Sp02 98%
bersepeda statis atau
berjalan santai. st. generalis :
- Kurangi berat badan Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
dengan diet sehat Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-),
ekstremitas -/-
St.lokalis:
Genu D et S : Bengkak +/+, kemerahan
-/-, kekakuan sendi +/+
48. NY. SOM, 23thn Sindrom Pemasangan Medikamentosa : KU : Lemas
dyspepsia infus IGD: RPS : Pasien datang dengan keluhan
IVFD NaCl 0,9% 20tpm lemas yang dirasakan 2 jam SMRS,
Drip multivitamin sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri
Lansoprazole inj ulu hati yang dirasakan 10 jam SMRS.
Ondancentron 8 mg IV Mual (+) muntah (+) 5 kali, isi muntahan
makanan dan cairan. Sejamk muntah-
Obat pulang : muntah pasien makan sedikit-sedikit.
Antasida 3xC1 Keluhan seperti ini sudah sering dialami.
Ondancentron 3x4mg Riwayat sering terlambat makan (+)
Omeprazole 1x20mg
Multivitamin 1x1 O:
KU : TSS, CM
TD 100/70 mmhg
KIE: Nadi 100×/m
-makan teratur, hindari makanan RR 22 x/m
asam, dan pedas. T 36.5 C
-Minum obat teratur dan sesuai SpO2 98%
anjuran
-bila keluhan menetap segera PF
control kembali Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
Thorax: cor: S1S2 reguler, gallop (-),
mur” (-),
epigastrium (+)
ekstremitas -/-,
49. IGWW; L; 56thn Low back pain+ Medikamentosa : KU : Nyeri punggung bawah
essensial Celexocib 2x50mg RPS : Pasien datang dengan keluhan
hypertension Paracetamol 3x500mg nyeri punggung bawah 2 hari SMRS dan
Mecobalamin 1x1 tab dirasakan semakin memberat. Pasien
Amlodipine 1x10mg sering mengalami keluhan ini apabila
banyak melakukan aktifitas. Pasien
KIE: merupakan pekerja kantor, dan sering
-Rutin minum obat berkebun pada waktu senggang. Pasien
- Biasakan melakukan rutin minum obat amlodipin 10 mg
peregangan sebelum beraktifitas malam hari. Riw trauma -.
- edukasi cara bekerja yang
ergonimis O:
KU : TSS, CM
TD 160/90 mmhg
Nadi 84×/m
RR 22 x/m
T 36.5 C
Sp02 98%
status generalis:
mur” (-),
epigastrium (+)
ekstremitas -/-,
50. Nama : Ny YL AUB susp Pemasangan Planning : KU : Keluar darah dari jalan lahir
Usia : 60 tahun malignancy infus Cek DL RPS : Pasien datang dengan keluhan
BB : 60 kg keluar darah dari jalan lahir sejak 4 jam
SMRS. Pasien sudah ganti pembalut 5
Medikamentosa : kali (full). Pasien didiagnosa Ca Cervix
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm satu tahun yang lalu dan sedang
Asam Tranexamat 500 mg IV menjalani kemoterapi, jadwal kontrol
Vit K 1 amp IM minggu depan. Keluhan pusing +,
Konsul ts obgyn keluhan lainnya -.
O:
KIE: KU : TSS, CM
- menjelaskan pasien dan TD 100/70 mmhg
keluarha menegnai kondisi Nadi 100×/m
pasien, rencana terapi. RR 22 x/m
T 36.5 C
Sp02 98%
status generalis:
mur” (-),
epigastrium (+)
ekstremitas -/-,
st. lokalis:
Abd : BU +, pembesaran -, nyeri tekan –
V/V : Perdarahan aktif +, sedikit-sedikit
51. Nama : Tn. PH 1. Obs Asites Pasang infus Medikamentosa: KU : Perut membesar
Usia : 60 tahun 2. Susp Acute +kateter -IVFD ns 500/24jam RPS : Perut membesar sejak 2minggu
BB : 55 kg Lung Oedem - Bolus furosemide 80 mg smrs, disertai keluhan cepat capek.
3. ADhf stg b dilanjutkan Drip furosemide 20 Cepat capek dan nafas cepat bila pasien
4. Susp CKD stg 5 mg/jam turun bertahap 10 berktivitas. Wajah sembab, kelopak mata
mg/jam jika keluhan sesak terlihat bengkak.
berkurang dan ganti 3 x 40 mg 1bln lalu pasien berobat di Rs swasta
jika membaik klungkung dg diagnosis gangguan ginjal
dan sakit lambung.
Koreksi Hiperkalemia 3 Siklus BAK biasa, BAB keras. Makan minum
dengan jarak 30 menit, 1 sdkt krn perut terasa penuh.
siklusnya terdiri dari :
Inj. Ca Glukonas 1 amp IV pemeriksaan fisik:
Inj. D40 2 flash IV st. present :
Inj. Novorapid 10 IU IV Ku lemah, gcs 456
TD:140/100
Nebul salbutamol 1 amp (1x aja) N:96,
RR: 25
-inj ranitidin 50mg iv Tax: 36,
Sp02 100 % room air
KIE
- Keluarga pasien dan pasien, St generalis:
bahwa kondisi skrng memerlukan Mata : Anemis +/+
HD Cito sehingga diperlukan Leher: JVP 5+0,
rujuk ke RSUP Sanglah Jantung: mur (+) ics V-VI garis
midklavikula S, axilaris ant S.
Paru: ves +/+, rh +/+ pd kedua basal
paru.
Abdomen: asites (+)
Akral hangat, pucat. Edema ekstremitas
bawah +/+.
52. AANAP; L; 55thn HT Urgency Planning : KU : Pusing
-EKG RPS : Pasien datang dengan keluhan
hasil : Normal pusing 1 jam SMRS. Pusing dirasakan
terus-menerus, nyeri kepala -, mual -,
medikamentosa : muntah -. Riw pingsan -. Keluhan lainnya
IGD: -. Pasien riwayat tekanan darah tinggi
O2 3lpm nasal canul namun tidak minum obat teratur.
Captopril 25 mg SL
evaluasi TD dalam 15-30 menit, O:
bila belum turun ulangi lagi. KU : TSS, CM
TD 200/120 mmhg
Obat pulang : Nadi 100×/m
- captopril 1x 12,5 mg RR 20 x/m
- amlodipine 1x5 mg T 36.5 C
Sp02 98%
KIE: St Generalis :
-minum obat teratur status generalis:
-rutin control Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
-diet rendah garam Thorax: cor: S1S2 reguler, gallop (-),
mur” (-),
epigastrium (-)
ekstremitas -/-,
53. NPWD; 53thn. P Dyspepsia + Medikamentosa : KU : Nyeri Ulu Hati

myalgia Antasida 3xC1 RPS : Pasien datang dengan keluhan
Ondancentron 3x4mg nyeri ulu hati yang dirasakan 1 hari
Omeprazole 1x20mg sebelumnya. Mual (+) muntah (-).
Paracetamol 3x500mg Keluhan seperti ini sudah sering dialami.
Eperison 3x50mg Riwayat sering terlambat makan (+).
Selain itu pasien juga mengeluhkan rasa
KIE: nyeri pada kaki yang dirasakan saat
- minum obat teratur pasien naik tangga, nyeri dirasakan
- hindari telat makan, hilang-timbul. Biasanya dirasakan saat
makanan pedas dan pasien banyak aktifitas
asam
- istirahatkan kaki, jgn O:
beraktifits berat KU : TSR, CM
sementara waktu TD 130/90 mmhg
Nadi 88×/m
RR 20 x/m
T 36.5 C
SpO2 98%
PF
ekstremitas -/-,
54. NPD; 3 thn; P ; BB Obs febris h-1 + Medikamentosa : Pasien mengeluh demam sejak tadi
15kg cough + influenza Paraetamol 120mg/5ml syr 3x 1 malam, demam dikatakan sampai 38,2.
½ cth Pasien juga dikeluhkan batuk dan pilek
Ambroxol 15mg/5ml yr 3x ½ cth sejak 3 hari yll. Anak juga dikeluhkan
Amoxicillin 125mg/5ml syr 3x 1 ½ tidak mau makan. Keluhan lain (-)
cth
Ctm pulv 3x1pulv St. present :
Curcuma sirup 3x1 cth Tax: 38,0
RR: 20x/mnt
KIE: HR: 100x/mnt
- observasi suhu anak
tiap 4 jam, bila suhu PF
masih diatas 37,5 Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
paracetamol dapat Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-),
diberikan kembali pulmo: gallop (-), ves +/+ rh -/- wh -/-
- kompres air hangat Abdomen: supel, BU + N, Nyeri tekan
pada dada dan paha regio epigastrium (+)
anak Ekstremitas : akral hangat, edema
- tetap beri susu dan ekstremitas -/-,
makanan bergizi
- jika dalam 3 hari
keluhan tidak membaik
mohon control kembali
55. KPW; 8 thn; P ; Obs febris h-2 + Medikamentosa : Pasien mengeluh demam sejak tadi 2
BB 30 kg cough + influenza Demacolin 3x ½ tab hari yll demam dikatakan sampai 38,4 c,
Ambroxol 15mg/5ml yr 3x 1 cth Pasien juga dikeluhkan batuk dan pilek
Amoxicillin 500mg tabr 3x ½ cth sejak 3 hari yll. Anak juga dikeluhkan
Curcuma sirup 3x1 cth tidak mau makan. Keluhan lain (-)
KIE: St. present :

- observasi suhu anak Tax: 38,3c
tiap 4 jam, bila suhu RR: 18x/mnt
masih diatas 37,5 HR: 100x/mnt
paracetamol dapat
diberikan kembali PF
- kompres air hangat Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
pada dada dan paha Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-),
anak pulmo: gallop (-), ves +/+ rh -/- wh -/-
- tetap beri susu dan Abdomen: supel, BU + N, Nyeri tekan
makanan bergizi regio epigastrium (+)
- jika dalam 3 hari Ekstremitas : akral hangat, edema
keluhan tidak membaik ekstremitas -/-,
mohon control kembali
56. IBGA; L; 45thn Essensial Medikamentosa : Pasien datang dengan keluhan nyeri
hypertension Paracetamol 3x500mg pada kepala hingga leher sejak 2 hari yll,.
Eperison 3x50mg Neri terasa seperti terikat dan tertimpa
Amlodipine 1x10 mg beba berat. Nyeri dikatakan setiap saat
Captopril 1x12,5 mg dan membaik saat pasien istirahat.
Pasien belum sempat mengkonsumsi
KIE: obat apapun. Pasien memiliki riwayat
KIE: hipertensi sejak 2 tahun yll namun tidak
-minum obat teratur rutin berobat. Pasien lupa kapan terakhir
-rutin control kontrol tensi. Keluhan lain (-)
-diet rendah garam
St present :
TD: 160/100mmhg
Hr: 70x/mnt
Rr; 16x/mnt
Tax: 36,0 c
St. generalis:
ekstremitas -/-,
57. Nama : Ny IMKS Open wound of Penjahitan Medikamentosa : KU : Luka pada kaki
Usia : 60 tahun lower limb luka Wound toilet + primary hecting RPS : Pasien datang dengan keluhan luka
BB : 50 kg Paracetamol 3x500mg pada kaki kanan akibat terkena paku 30
Cefixime 2x500mg menit SMRS. Paku tidak berkarat. Nyeri
Vit c 2x500mg pada luka +. Keluhan lainnya -.
KIE: O:
Jaga luka agar tetap bersih dan KU : TSR, CM
kering TD 130/80 mmhg
Minum obat dengan rutin Nadi 84×/m
Control kembali 2 hari setelah RR 20 x/m
perawatan T 36.5 C
Sp02 98%
St. generalis:
ekstremitas -/-,
St Lokalis
a/r pedis D : VL uk 4 x 0,5 cm, tepi rata,
luka bersih, perdarahan aktif -.
58. IPPW; L; 35thn Common cold Medikamentosa : KU : Demam
Paracetamol 3 x 500 mg RPS : Pasien datang dengan keluhan
Ambroxol 3 x 30 mg demam yang dirasakan sudah 1 hari,
Tremenza 2 x 1 tab hilang-timbul. Riw perdarahan spontan -.
Vit C 1 x 1 Batuk +, dahak warna kehijauan, pilek +,
sudah 2 hari. Nyeri telan -. Minum obat
KIE: paracetamol. BAK dan BAB baik.
- Kompres hangat
- Minum obat teratur, makan O:
teratur, istirahat yang cukup KU : TSR, CM
- Bila dalam 3 hari tidak TD 130/70 mmhg
membaik, kontrol kembali Nadi 90×/m
RR 20 x/m
T 38 C
SpO2 98%
PF
THT : T2-T2, hiperemis -.
Thorax: cor: S1S2 reguler, gallop-, mur”
(-)
supel, BU + N,
ekstremitas -/-,
59. Nama : Ny ILPAM Obs febris hari 2 + Medikamentosa : KU : Nyeri Ulu Hati
Usia : 30 tahun dyspepsia IGD: RPS : Pasien datang dengan keluhan
BB : 48 kg Lansoprazole IV nyeri ulu hati yang dirasakan 1 hari
Ondancentron 4 mg IV sebelumnya. Mual (+) muntah (-).
Paracetamol drip iv Keluhan seperti ini sudah sering dialami.
Multivitamin drip iv Riwayat sering terlambat makan (+).
Demam sudah dirasakan 2 hari
Obat pulang: belakangan, hilang-timbul. Batuk -, pilek
Paracetamol 3x500mg -, riw perdarahan spontan -. Minum obat
Ondancentron 3x4mg paracetamol. BAK dan BAB baik.
Omeprazole 1x20mg
Antasida 3xC1 O:
KIE: KU : TSR, CM
- Kompres hangat TD 110/70 mmhg
- Minum obat teratur, makan Nadi 80×/m
RR 20 x/m
teratur, istirahat yang cukup T 37,7 C
- Bila dalam 3 hari tidak SpO2 98%
membaik, kontrol kembali
PF
ekstremitas -/-,
60. NKPL; 4 thn; P Ektima Medikamentosa : Pasien mengeluh gatal dan perih pada
Ctm pulv 3x1 kaki sejak 3 hari yll. Awalnya muncul
Basitrasin salep sue bintik2 berisi air namun pecah karena
digaruk. Semakin lama bintik2 semakin
KIE: banyak. Pasien riwayat main di lading
-jaga higenitas tubuh bersama saudaranya saat pulang
-minum obat teratur kampong. Keluhan lain (-).
St present:
Tax: 36,3 c
Hr. 80x/mnt
Rr: 18x/mnt
BB: 18kg
PF
regio epigastrium (-)
ekstremitas -/-,
61. Nama : An.IPW / Combustio 6% Planning : KU : tersiram air panas
L derajat IIB DL RPS: Pasien dibawa dengan keluhan luka
Usia : 2 th 1 bulan Elektrolit bakar pada lengan kanan, hingga telapak
BB : 11,2 kg tangan kanan, setelah terkena air panas.
Medikamentosa : Ibu pasien mengatakan saat itu tangan
MRS kanan pasien masuk ke dalam periuk
Konsul ts bedah plastic berisi air panas sekitar pukul 14.00 WITA
-IVFD RL 582,4 cc : (sekitar 9 jam SMRS), ibu pasien
291,2 cc pada 8 jam pertama mengatakan setelah itu langsung
291,2 cc pada 16 jam berikutnya mengoleskan odol pada luka bakar dan
-modern dressing wound toilet membawa pasien ke PKM niki-niki. Total
luas luka bakar dengan telapak tangan
pasien sekitar 6% (lengan atas, lengan
KIE: bawah dan punggung tangan-telapak
Menjelaskan keluarga mengenai tangan kanan)
kondisi pasien, rencana terapi
dan prognosis pasien O: TSS, CM
N : 132x
RR : 26x
Temp : 37,2 C
BB : 11,2 kg
Spo2: 100%
St.generalis :
ekstremitas -/-,
St. lokalis
Tampak luka bakar grade IIB 6% pada
regio :
-Brachii dextra 1% grade IIB
-Antebracii dextra 4% grade IIB
-Manus dextra 1% grade IIB
Bullae (+)
62. IKPL; L; 34thn Abcess Medikamentosa : KU : Bisul

- Amoxicillin asam RPS : Pasien datang dengan keluhan
clavulanat 3x625mg muncul bisul pada kaki kanan yang
- Metylprednisolon dirasakan sudah 2 minggu, nyeri +,
3x4mg demam -. Riw trauma -. Pasien tidak tahu
- Paracetamol 3x500mg penyebab munculya bisul tersebut. Riw
- Basitrasin sue minum obat -.
KIE:
-rutin minum obat dan memberi O:
salep pada bisul. KU : TSS, CM
-jika bisul sudah lunak segera TD 130/70 mmhg
control untuk di bedah, jangan Nadi 90×/m
memecahkan bisul sendiri RR 20 x/m
dirumah T 36.5 C
Sp02 98%
St.generalis :
ekstremitas -/-,
Status lokalis :
Pedis D : Abcess uk 6 x 6 cm, kemerahan
(+) teraba keras, hangat (+)nyeri tekan +.
63. IMYT; 26 thn ;L Open wound of Medikamentosa : KU : Luka-Luka
head - wound toilet + primary RPS : Pasien datang dengan keluhan
hecting luka-luka pada tangan dan kaki akibat
- paracetamol 3x500mg jatuh dari sepeda motor 15 menit SMRS.
- cefixime 2x100mg Pasien tidak menggunakan helm, kepala
terbentur di tanah saat pasien terjatuh.
Observasi tanda-tanda Riw pingsan -, mual -, muntah -, nyeri
peningkatan TIK di UGD minumal kepala -.
2 jam
O:
KU : TSR, CM
TD 110/60 mmhg
Nadi 88×/m
RR 20 x/m
T 36.5 C
Sp02 98%
St.generalis :
ekstremitas -/-,
St Lokalis :
VE a/r Frontalis D uk sekitar 4 x 3 cm,
luka kotor +, perdarahan aktif -, krepitasi
–
Multiple VE (2 buah) a/r manus D &
pedis D uk sekitar 10 x 5 cm, luka kotor
+, perdarahan aktif -.
64. IKWP; L; 35thn Fever+common Medikamentosa : KU : Nyeri Ulu Hati
cold UGD: RPS : Pasien datang dengan keluhan
Pantoprazole 40 mg IV nyeri ulu hati yang dirasakan 1 hari
Ondancentron 4 mg IV sebelumnya. Mual (+) muntah (-).
Keluhan seperti ini sudah sering dialami.
Obat pulang: Riwayat sering terlambat makan (+)
Asitomisin 1x500mg selama 5 pasien juga mengeluhkan demam yang
hari dirasakan sudah 3 hari, hilang-timbul.
Paracetamol 3 x 500mg Riw perdarahan spontan -. Batuk +,
Ambroxol 3 x 30 mg dahak warna kehijauan, pilek +, nyeri
Tremenza 2 x 1 tab tenggorokan (+)sudah 3 hari, penurunan
Vit C 2 x 1 tab penciuman (+) hari ini Riwayat
Zinc 1x1 tab perjalanan keluar kota (+), kontak
Vitamin D 1x1 tab dengan pasien + covid 19 tidak diketahui
Minum obat paracetamol. BAK dan BAB
baik.
KIE:
- isolasi mandiri dirumah O:
selama 14 hari KU : TSS, CM
- selalu gunakan masker TD 110/70 mmhg
jika keluar dari kamar Nadi 80×/m
- saran swab RR 20 x/m
- istirahat yang cukup T 37,8 C
- makan teratur SpO2 98%
- minum obat teratur
PF
ekstremitas -/-,
65. NNWP; P; 26thn Fever+common Medikamentosa : KU : Demam
cold Paracetamol 3x500mg RPS : Pasien datang dengan demam yang
Ambroxol 3x30mg dirasakan sejak 2 hari SMRS. Demam
Asitromisin 1x500mg selama 5 naik turun dengan suhu tertinggi 38,2 c
hari Mual (+) muntah (+) 1 kali hari ini, isi
Tremenza 2x1 tab muntahan makanan dan cairan. Batuk +,
Vitamin c 2x1 tab pilek +, nyeri menelan (+) riw perdarahan
Zinc 1x1 tab spontan -. Keluhan lainnya -.
Vitamin d 1x1 tab Riwayat kontak dengan pasien + covid 19
(+) teman kantor
KIE: O:
- isolasi mandiri dirumah KU : TSR, CM
selama 14 hari TD 110/60 mmhg
- selalu gunakan masker Nadi 90×/m
jika keluar dari kamar RR 20 x/m
- saran swab T 38,6 C
- istirahat yang cukup SpO2 98%
- makan teratur
PF
- minum obat teratur Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
ekstremitas -/-,
67. JYP; 18thn; L Sprain injury of Pasang bandage dengan elastic Pasien datang dengan keluhan nyeri
ankle bandage pada pergelangan kaki setelah terjatuh
saat bersepeda 2 hari smrs. Nyeri
Medikamentosa : dikatakan saat pasien berjalan dan
- Celecoxib 2x100mg menginjakkan kaki. Keluhan lain (-)
KIE: KU :
- Istirahatkan kaki TD 130/80 mmhg
dengan meletakkan Nadi 80×/m
kaki lebih tinggi dari RR 20 x/m
pada kepala pada saat T 36,6 C
tidur. SpO2 99%
- Kompres es selama 15
menit tiap 2 jam PF
- Tetap gunakan elastic Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
bandage Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-),
ekstremitas -/-,
St lokalis:
Ankle (s) : L: deformitas (-) F:hangat (+)
krepitasi (-) M: rom aktif terbatas nyeri,
rom pasif dbn
68. WWH; 28thn; P Migraine non Ericaf 1 tab tiap serangan KU : Nyeri kepala
aura Paracetamol 3x500mg RPS : Pasien datang dengan keluhan
nyeri kepala sebelah sudah sejak 1 hari
KIE: SMRS. Dirasakan berdenyut-denyut,
-istirahat yang cukup mual +, muntah -. Aura -. Keluhan ini
sudah sering dirasakan.
KU : TSS, CM
TD : 120/70 mmHg
N : 88
RR : 20
T : 36,6 C
St. Generalis :
ekstremitas -/-,
69 IWSP; 10thn; L Corpus alienum Ekstraksi Corpal KU : Benda asing di telinga
auricular dextra Ear toilet RPS : Pasien datang dengan keluhan
kapas tertinggal di telinga kanan setelah
pasien membersihkan telinga 1 jam
SMRS.
KU : Baik, CM
TD : 110/70 mmHg
N : 78
RR : 20
T : 36,6 C
Terdapat kapas pada liang telinga dalam

kanan.
70 FBO;P;27thn BPPV+ sindrom Pemasangan IGD: KU : Muntah
dyspepsia infus IVFD RL guyur 1fls selanjutnya RL RPS : Pasien muntah-muntah sejak 2 jam
30gtt/mnt SMRS, frek > 20x, di igd jg masih
Inj. Omeprazole 40mg iv muntah2, isi air kuning2 dan ludah. Nyeri
Inj. Ondansentron 4mg iv ulu hati +, Nyeri kepala +, tidak bisa buka
Betahistine mesylate 3x1 mata, kalo buka mata lgsg oyong.
Riwayat HTN, minum obat amlodipine
Obat pulang: 1x5mg rutin.
Omeprazole 1x20mg
Ondancentron 3x4mg TD: 140/80
Antasida syr 3xc1 HR: 66x/mnt
Betahestine 3x1 RR: 24x/mnt
Temp: 36.6'C
SpO2: 100%
Status generalisata:
ekstremitas -/-,
PKM PKM PKM PKM PKM
1. IWP; 25thn; P G2P0A1Ah0 UK Pemasangan -Medikamentosa: KU : Keluar darah dari jalan lahir
37-38 minggu T/H infus RPS : pasien mengeluhkan keluar darah
+ Susp Plasenta - IVFD RL guyur 500 cc dari jalan lahir sejak jam 10.00 pagi,
Letak Rendah lanjut 20 tpm keluar darah banyak lalu sejak tadi sore
- Observasi keluar darah sedikit-sedikit (berkurang)
perdarahan, keluhan keluhan nyeri perut dan kencang-
ibu, TTV, HIS dan DJJ kencang pada perut baru dirasakan tadi
sore jam 17.00. keluhan pusing (-) saat
ini pasien hamil anak kedua
-KIE
- menjelaskan keluarga dan O:
pasien mengenai kondisi pasien TD: 90/60 mmhg
saat ini. RR :20 /mnt
- Pasien rencana di rujuk bila N : 118/mnt
active bleeding S: 36
CA (-/-) SI (-/-)
Pulmo : Ves +/+, whz (-/-), rh (-/-)
Cor : S1S2 tunggal, reg, murmur (-),
gallop (-)
Abd : BU (+)
Status Obstetric :
L1 : TFU 31 cm
L2 : Punggung kanan, DJJ 158x/NST
L3 : Letak kepala
L4 : sudah masuk PAP
VT : tidak dilakukan
2. IGAP; P; 22thn G1P0A0 uk 38-39 Persalinan - Observasi kemajuan persalinan, KU : Nyeri Perut
minggu T/H + pervaginam TTV, DJJ, HIS RPS : Pasien datang dengan keluhan
Inpartu Kala I - Rencana persalinan pervaginam nyeri perut menjalar ke pinggang sejak
Fase Aktif jam 09.00 (9/7-2019)
O: ku: TSR, CM
TD: 121/75 mmHg
N: 80x/menit
S: 36,7 C
RR:20x/menit
St Generalis
K/L: CA-/-, SI-/-
Tho: ves+/+, rh-/-, wh-/-, cor dbn
Abd: gravid
Ext: akral hangat, edema tungkai -/-.
St Obstetri
Abd : 32 TFU cm, Punggung kiri, DJJ,
bagian terbawah kepala (140x/NST)
VT: v/v tidak tampak kelainan,

pembukaan 4 cm, portio teraba tipis,
bagian terbawah kepala, KK (+), kepala
turun Hodge 2
3. NWR; P; 34thn G3P2A0 uk 37-38 Persalinan - Observasi kemajuan persalinan, KU : Nyeri pinggang
mggu T/H letkep pervaginam TTV, DJJ, HIS RPS: Pasien datang dgn keluhan nyeri
+ inpartu Kala 1 - Rencana persalinan pervaginam pinggang tembus belakang (+) kencang"
Fase Aktif (+), sampe PONEK ketuban pecah
spontan
O: TSS CM
TD: 111/66
N: 97
T:36,3
RR:20
St Generalis
K/L: CA-/-, SI-/-
Abd: gravid
St obstetri :
TFU 37 cm
Punggung kiri, letak kepala, Masuk PAP
Hodge 2
DJJ 145 x/nst
VT : v/v ta'a. Pembukaan 4 cm

Portio tipis lunak
KK (-)
4. NKP; 25thn; P G1P0A0 UK:33-34 -Medikamentosa: KU : Nyeri perut
minggu T/H + RPS : Pasien datang mengeluhkan nyeri
letak sungsang + - IVFD RL 500 cc lanjut perut dan keluar air-air dari jalan lahir
PPI + inpartu Kala 20 tpm sejak pukul 14.00 WITA
1 Fase Aktif - Observasi
perdarahan, keluhan O:
ibu, TTV, HIS dan DJJ TD: 110/80 mmhg
RR : 20/mnt
N : 80/mnt
-KIE S: 37
- menjelaskan keluarga dan
pasien mengenai kondisi pasien St Generalis
saat ini. K/L: CA-/-, SI-/-
- pasien rencana dirujuk kerumah Tho: ves+/+, rh-/-, wh-/-, cor dbn
sakit bersalin Abd: gravid
St Obstetric :
TFU 24 cm, DJJ 178x/NST, Letak Bokong
VT : V/V tidak tampak kelainan,

pembukaan 4cm , bagian terbawah
bokong, portio tipis lunak, Hodge 3
5. NKWP; 35thn;P Antenatal Pemeriksaan : S : Pasien datang dengan G3P2A0 untuk
screening Hb 12 mg/dl memeriksakan kehamilannya.
HIV NR Usia kehamilan 20-21 minggu.
TPHA Negatif
HbSAg Negatif O : TD 120/70 mmHg
HCV Negatif Tax: 36,2
GDS 99 mg/dl RR: 18x/mnt
Gol.darah O HR: 84x/mnt
Medikamentosa :
SF 1x1 St Generalis
Vit C 1x1 K/L: CA-/-, SI-/-
Asam folat 1x1 Tho: ves+/+, rh-/-, wh-/-, cor dbn
Calc 1x1 Abd: gravid
KIE : pola makan teratur dan gizi

cukup, istirahat cukup, kurangi St. obstetric:
aktifitas berat, senam hamil TFU 3 jari dibawah umbilikus
DJJ 140 x/menit
6. NPSD; P; 28thn Antenatal Pemeriksaan: S : Pasien datang dengan G2P1A0 untuk

screening Hb 9,9 mg/dl memeriksakan kehamilannya.
TPHA Negatif
HbSAg Negatif O:
HCV Negatif TD 120/80 mmHg
GDS 90 mg/dl Tax: 36,5 c
Gol.darah B HR: 82x/mnt
RR: 16x/mnt
Medikamentosa : St Generalis
SF 1x1 K/L: CA-/-, SI-/-
Vit C 1x1 Tho: ves+/+, rh-/-, wh-/-, cor dbn
Asam folat 1x1 Abd: gravid
Calc 1x1 Ext: akral hangat, edema tungkai -/-.
KIE : pola makan teratur dan gizi St. obstetric:

cukup, istirahat cukup, kurangi
aktifitas berat, senam hamil TFU blm teraba
DJJ 140 x/menit
7. NKSA; P; 21thn Antenatal Pemeriksaan Lab: S : Pasien datang dengan G1P0A0 untuk
screening Hb 12mg/dl memeriksakan kehamilannya.
TPHA Negatif
HCV Negatif Tax: 36,0c
GDS 100 mg/dl HR: 80x/mnt
RR: 16x/mnt
SF 1x1
Vit C 1x1 St Generalis
Asam folat 1x1 K/L: CA-/-, SI-/-
Calc 1x1 Tho: ves+/+, rh-/-, wh-/-, cor dbn
Abd: gravid
KIE : pola makan teratur dan gizi Ext: akral hangat, edema tungkai -/-.
aktifitas berat, perhatikan gerak St. obstetric:
bayi, bila sudah ada kontraksi TFU setinngi proc.xyphoideus
segera ke pusat persalinan DJJ 140 x/menit
terdekat
8. IAWS; P; 32thn Antenatal care Pemeriksaan Lab S : Pasien datang dengan G3P2A0 untuk
Hb 11,3 mg/dl memeriksakan kehamilannya.
HIV NR Usia kehamilan 30-31 minggu
TPHA Negatif
RR: 16x/mnt
Medikamentosa:
SF 1x1 St Generalis
aktifitas berat, perhatikan gerak TFU pertengahan antara proc.
bayi. xyphoideus dan umbilikus
DJJ 140 x/menit
9. NMYP; 30thn; P Antenatal Pemeriksaan Lab: S : Pasien datang dengan G3P2A0 untuk
TPHA Negatif
RR: 18x/mnt
Medikamentosa: St Generalis
SF 1x1 K/L: CA-/-, SI-/-
aktifitas berat. TFU blm teraba
DJJ 130 x/menit
10. NKSA;P;23thn Antenatal care Pemeriksaan Lab S : Pasien datang dengan G1P0A0 untuk
TPHA Negatif
RR: 18x/mnt
Medikamentosa:
SF 1x1 St Generalis
aktifitas berat, perhatikan gerak TFU pertengahan antara proc.
bayi. xyphoideus dan umbilikus
DJJ 148 x/menit
11. IKWP; 34thn; L Vulnus ictume ec Cuci luka dengan air mengalir Pasien datang dengan keluhan nyeri
Dog bite minimal 15 menit pada betis kaki kanan setelah digigit
anjing liar 10 mnt smrs. Keluhan lain (-)
Wound toilet + primary hecting
Amoxicillin 3x500mg KU :
Asam mefenamat 3x500mg TD 130/80 mmhg
Vitamin c 2x1 tab Nadi 80×/m
Injeksi VAR : RR 16 x/m
- Hari pertama di suntik 2 kali T 36,6 C
lengan kanan dan kiri
- suntik ke 2 disuntik 1 kali,
jaraknya 1 minggu setelah suntik PF
hari pertama Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
- suntuk ke 3 disuntik 1 kali, Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-),
jaraknya 2 minggu setelah pulmo: gallop (-), ves +/+ rh -/- wh -/-
disuntik Abdomen: supel, BU + N, Nyeri tekan
hari kedua regio epigastrium (-)
KIE: Ekstremitas : akral hangat, edema
- jaga luka agar tetap bersih dan ekstremitas -/-,
kering
- kontrol kembali di faskes St lokalis:
terdekat 3 hari setelah Pedis (d) : L: deformitas (-) active
penjahitan, jahit bisa dibuka saat bleeding (+) luka terbuka (+) 2cm
luka sudah kering sekitar 5-7 hari F:hangat (+) krepitasi (-) M: rom aktif
-minum obat teratur terbatas nyeri, rom pasif dbn
- ingat jadwal vaksin
12. NKSA; P; 27thn G1P0A0 UK 39-40 Persalinan - Observasi kemajuan persalinan, S: Pasien datang dengan keluhan nyeri
minggu T/H + pervaginam TTV, DJJ, HIS pinggang belakang menjalar ke perut
Inpartu Kala I - Rencana persalinan pervaginam bagian bawah disertai keluar lendir
Fase Aktif darah sejak pukul 05.00.
O:
KU : Baik, CM
TD: 119/85 mmHg
N: 88x
S: 36,8 C
RR:20x
St Generalis
K/L: CA-/-, SI-/-
Abd: BU (+) dbn
Ext: akral hangat, CRT <2’, edema
tungkai -/-.
St Obstetri
Abd : TFU 27cm, punggung kiri, DJJ
150x/NST, letak kepala
VT : v/v tak tampak kelainan,

pembukaan 5 cm, portio tipis lunak, KK
(+), bagian terbawah kepala,
denominator sde, Hodge II
13. NYSA;40thn G4P3A0 Ah4 UK Persalinan - Observasi kemajuan KU : Nyeri perut

36-37 minggu T/H pervaginam persalinan, TTV, DJJ, RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri
+ Inpartu Kala II HIS perut dan kencang-kencang sejak jam 5
- Rencana persalinan pagi.
pervaginam
O:
KU : TSS, CM
TD: 120/70 mmHg
N: 80x
S: 37 C
RR:20x
St Generalis
K/L: CA-/-, SI-/-
Abd: BU (+) dbn
Ext: akral hangat, CRT <2’, edema
tungkai -/-.
St Obstetri
Abd : TFU 30cm, punggung kanan, DJJ
134x/NST, letak kepala
VT : v/v tak tampak kelainan,

pembukaan lengkap, portio tidak teraba,
KK (+), bagian terbawah kepala,
denominator sde, Hodge II-III
14. KYPS; 26thn; P Antenatal Pemeriksaan Lab: S : Pasien datang dengan G2P1A0 untuk
TPHA Negatif
RR: 16x/mnt
Medikamentosa: St Generalis
SF 1x1 K/L: CA-/-, SI-/-

cukup, istirahat cukup, kurangi TFU pertengahan antara proc.
aktifitas berat. Xyphoideus dan mbilicus
DJJ 145 x/menit
15. YOP; P; 23thn Antenatal Pemeriksaan Lab S : Pasien datang dengan G1P0A0 untuk
TPHA Negatif
RR: 16x/mnt
Medikamentosa:
SF 1x1 St Generalis
aktifitas berat, perhatikan gerak TFU setinngi proc.xyphoideus
bayi. DJJ 135 x/menit
16. NWYS; P; 34thn Antenatal Pemeriksaan Lab S : Pasien datang dengan G3P2A0 untuk
TPHA Negatif
HCV Negatif Tax: 36,0
GDS 100 mg/dl RR: 18x/mnt
HR: 80x/mnt
Medikamentosa:
SF 1x1 St Generalis
aktifitas berat. TFU 3 jari dibawah umbilikus
DJJ 140 x/menit
17 PSW;P; 32thn Pemeriksaan Lab S : Pasien datang dengan G3P2A0 untuk

Antenatal Hb 12,8 mg/dl memeriksakan kehamilannya.
screening HIV NR Usia kehamilan 8-9 minggu.
TPHA Negatif
RR: 18x/mnt
Medikamentosa:
SF 1x1 St Generalis
aktifitas berat.
TFU blm teraba
DJJ 132 x/menit
18. NSWY; P; Antenatal Pemeriksaan Lab S : Pasien datang dengan G1P0A0 untuk
TPHA Negatif
RR: 18x/mnt
Medikamentosa:
SF 1x1 St Generalis
aktifitas berat.
TFU blm teraba

DJJ 132 x/menit
19. NMY; P; 26thn Antenatal care Pemeriksaan Lab: S : Pasien datang dengan G2P1A0 untuk
Hb 12mg/dl memeriksakan kehamilannya.
TPHA Negatif
RR: 18x/mnt
SF 1x1
Abd: gravid
terdekat
20. NKSP; P; 34thn Antenatal care Pemeriksaan Lab: S : Pasien datang dengan G3P1A1 untuk
TPHA Negatif
RR: 18x/mnt
SF 1x1
Vit C 1x1
Asam folat 1x1 St Generalis
Calc 1x1 K/L: CA-/-, SI-/-
KIE : pola makan teratur dan gizi Abd: gravid
cukup, istirahat cukup, kurangi Ext: akral hangat, edema tungkai -/-.
aktifitas berat, perhatikan gerak
bayi, bila sudah ada kontraksi St. obstetric:
segera ke pusat persalinan TFU setinngi proc.xyphoideus
terdekat DJJ 138 x/menit
21. NLP; P; 27thn G2P1A0Ah0 UK Menolong - Observasi DJJ, TTV, HIS, KU : Nyeri perut
39-40 minggu T/H partus Keluhan Ibu, dan RPS: Pasien mengatakan nyeri perut
+ Inpartu Kala I kemajuan persalinan tembus ke belakang sejak jam 2 pagi.
Fase Laten - - rencana persalinan Keluar lendir darah dari jalan lahir (+)
pervaginam sejak tadi pagi jam 5 pagi. Keluar air-air
(-)
O:
KU : TSS, CM
TD 120/87 mmhg
N 88 x/m
T 36,5 C
RR 20x/m
St Generalis
K/L: CA-/-, SI-/-
Abd: gravid
Pf obs: TFU 29 cm, pu-ki, DJJ 144 x/NST,

Letak kepala
VT: v/v tak tampak kelainan, pembukaan

3 cm, KK (+) merembes, portio tebal
lunak, bagian terbawah kepala,
denominator sde, Kepala Hodge II
22. IAADYP; P; 25thn G1P1A0 UK 37 Menolong - Observasi DJJ, HIS, TTV, keluhan KU : Nyeri perut
minggu T/H + partus ibu, kemajuan persalinan RPS: Keluhan nyeri perut dan pinggang
Inpartu Kala I - Pro pervaginam jarang-jarang sejak pukul 11.00 pagi
Fase Aktif + HPHT 24-11-2018
O:
KU : Baik, CM
TD 135/95 mmhg
N 100 x/m
T 36,6 C
RR 18x/m
St Generalis
K/L: CA-/-, SI-/-
Abd: gravid
Pf obs: TFU 33cm, punggung Kiri, DJJ

144x/NST, sudah masuk PAP
VT: v/v tak tampak kelainan, pembukaan

5 cm, portio tebal lunak, KK (+), bagian
terbawah kepala, denominator sde,
kepala Hodge II
23. NKS; P; 29thn Antenatal care Pemeriksaan Lab: S : Pasien datang dengan G2P1A0 untuk
TPHA Negatif
RR: 16x/mnt
SF 1x1
Abd: gravid
bayi, TFU setinngi pusat
DJJ 140 x/menit
24. IGAS; P ; 25thn Antenatal care Pemeriksaan Lab: S : Pasien datang dengan G1P0A0 untuk
Hb 12,2mg/dl memeriksakan kehamilannya.
TPHA Negatif
RR: 16x/mnt
SF 1x1
Abd: gravid
bayi, TFU setinngi 2 jari dibawah pusat
DJJ 139 x/menit
25. IASD; P; 27thn Antenatal care Pemeriksaan Lab: S : Pasien datang dengan G2P1A0 untuk
Hb 11,2mg/dl memeriksakan kehamilannya.
HIV NR Usia kehamilan 26-27minggu.
TPHA Negatif
RR: 16x/mnt
SF 1x1
Abd: gravid
bayi, TFU setinngi 2 jari diatas
DJJ 140 x/menit
26. NWAS; P; 23thn Antenatal care Pemeriksaan Lab: S : Pasien datang dengan G1P0A0 untuk
TPHA Negatif
RR: 16x/mnt
SF 1x1
Abd: gravid
aktifitas berat St. obstetric:
TFU blm teraba

DJJ 132 x/menit
27. NWSA; P; 22thn Antenatal care Pemeriksaan Lab: S : Pasien datang dengan G1P0A0 untuk
TPHA Negatif
RR: 16x/mnt
SF 1x1
Abd: gravid
TFU setinngi 2 jari dibawah pusat
DJJ 139 x/menit
28. SAD;P;37thn Antenatal care Pemeriksaan Lab: S : Pasien datang dengan G3P2A0 untuk
TPHA Negatif
RR: 16x/mnt
SF 1x1
Abd: gravid
terdekat
29. NKAP; P; 32thn Antenatal care Pemeriksaan Lab: S : Pasien datang dengan G2P1A0 untuk
HIV NR Usia kehamilan 26-27minggu.
TPHA Negatif
RR: 18x/mnt
SF 1x1
Abd: gravid
TFU setinngi 2 jari diatas
DJJ 148 x/menit
30. NSYP; P; 40thn Antenatal Pemeriksaan Lab: S : Pasien datang dengan G4P2A1 untuk
TPHA Negatif
RR: 16x/mnt
SF 1x1
Abd: gravid
TFU setinngi pusat
DJJ 150 x/menit
31. NKSE;P;26tn Antenatal Pemeriksaan Lab: S : Pasien datang dengan G1P1A0 untuk
TPHA Negatif
RR: 16x/mnt
SF 1x1
Abd: gravid
bayi, bila sudah ada kontraksi TFU setinngi 2 jari dibawah
segera ke pusat persalinan proc.xyphoideus
terdekat DJJ 138 x/menit
31. NYS; 32thn; P F20 Medikamentosa: S: pasien datang diantar keluarganya
Haloperidol 5mg 2x1 untuk kontrol obat abis. Pasien dengan
Alprazolam 0,5 mg 1x1 riwayat raptus terakhir 1thn yll. Saat ini
Cpz 100mg 1x1 kondisi pasien stabil. Keluhan (-)
KIE: KU : TSS, CM
Edukasi pasien dan keluarga agar TD 110/70 mmhg
pasien patuh minum obat. Rutin Nadi 80×/m
control bila obat habis. RR 20 x/m
Jika ada tanda2 pasien akan T 36,0C
kumat segera hubungi pemegang SpO2 98%
program jiwa.
PF
ekstremitas -/-,
32. IADY; P; 45thn F20 Medikamentosa : S: pasien datang diantar keluarganya
Haloperidol inj untuk kontrol obat abis. Pasien dengan
Dipenhidramin inj riwayat raptus terakhir 9 bln yll. Saat ini
Alprazolam 0,5 1x1 kondisi pasien stabil. Keluhan (-)
KIE: KU : TSS, CM
control bila sudah saatnya suntik RR 16 x/m
dan obat habis. T 35,8 C
Jika ada tanda2 pasien akan
kumat segera hubungi pemegang
program jiwa. PF
ekstremitas -/-,
33. IASY; P; 43thn F20 Medikamentosa : S: pasien datang diantar keluarganya
Dipenhidramin inj riwayat raptus terakhir 10 bln yll. Saat
Alprazolam 0,5 1x1 ini kondisi pasien stabil. Keluhan (-)
KIE: KU : TSS, CM
kumat segera hubungi pemegang PF
program jiwa. Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
ekstremitas -/-,
34. IWSA; L; 32thn F20 Medikamentosa: S: pasien datang diantar keluarganya
Alprazolam 0,5 mg 1x1 riwayat raptus terakhir 3 thn yll. Saat ini
Amlodipine 1x5mg
KU : TSS, CM
KIE: TD 140/100 mmhg
Edukasi pasien dan keluarga agar Nadi 88×/m
pasien patuh minum obat. Rutin RR 16 x/m
control bila obat habis. T 36,0C
program jiwa. PF
ekstremitas -/-,
35. AANGS: L; 46thn F40 Medikamentosa: S: pasien datang dengan keluhan obat
Fluoxetine 1x20mg abis. Pasien dengan riwayat cemas.
Alprazolam 1x0,25mg Keluhan cemas saat ini (+) sulit tidur
Amlodipine 1x5mg sejak 1 minggu. Pasien juga mengeluh
sering nyeri kepala. Riwayat HT (+)
KIE:
Edukasi pasien dan keluarga agar KU : TSS, CM
pasien patuh minum obat. Rutin TD 150/100 mmhg
control bila obat habis. Nadi 98x/m
RR 16 x/m
T 36,0C
PF
ekstremitas -/-,
36. IMS;L;56thn Medikamentosa: S: pasien datang diantar keluarganya
Diazepam 1x2mg riwayat raptus terakhir 3thn yll. Saat ini
KIE: KU : TSS, CM
pasien patuh minum obat. Rutin Nadi 72x/m
kumat segera hubungi pemegang SpO2 98%
program jiwa.
PF
ekstremitas -/-,
37 IKSA;L;45thn F20 Medikamentosa: S: pasien datang diantar keluarganya
Haloperidol 2,5mg 2x1 untuk kontrol obat abis. Pasien dengan
Diazepam 1x2mg riwayat raptus terakhir 5thn yll. Saat ini
kondisi pasien stabil. Keluhan (-)
KIE:
Edukasi pasien dan keluarga agar KU : TSS, CM
pasien patuh minum obat. Rutin TD 150/70 mmhg
control bila obat habis. Nadi 84x/m
Jika ada tanda2 pasien akan RR 16 x/m
kumat segera hubungi pemegang T 36,0C
program jiwa.
PF
ekstremitas -/-,
38 IGKP; L; 63thn F20 Medikamentosa: S: pasien datang diantar keluarganya
Haloperidol 5 mg 2x1 untuk control obat rutin. Pasien
Alprazolam 0,5mg 1x1 dikatakan saat in sering mendengar
Amlodipine 1x5mg suara2 dan sering sulit tidur dimalam
Metformin 1x500mg hari. Keinginan untuk marah (-), perasan
sedih (-). Keluhan lain (-) pasien dengan
KIE: riwayat raptus terakhir 3thn yll. RPD: HT
Edukasi pasien dan keluarga agar (+) DM (+)
pasien patuh minum obat. Rutin
control bila obat habis. KU : TSS, CM
Jika ada tanda2 pasien akan TD 150/90 mmhg
kumat segera hubungi pemegang Nadi 74x/m
program jiwa. RR 18 x/m
T 36,2C
PF
ekstremitas -/-,
39 IGASD; P; 58thn F20 Medikamentosa: S: pasien datang untuk suntik obat rutin.
Haloperidol inj Pasien datang ditemani anaknya.
Dipenhidramin inj Keluhan lain gatal2 pada tangan kanan
Ctm 3x4mg sejak 2 hr yll setelah mencuci baju.
Hidrokortison salep Keluhan lain (-)
KIE: KU : TSS, CM
program jiwa.
PF
ekstremitas -/-,
40 IMSA; L; 53thn F20 Medikamentosa: S: pasien datang bersama keluarganya

Haloperidol 2,5mg 2x1 untuk control obat rutin. Keluhan saat ini
Diazepam 1x2mg (-). Riwayat raptus terakhir 2 bln yll.
Clozapin 1x25mg
Amlodipine 1x5mg KU : TSS, CM
TD 160/90 mmhg
KIE: Nadi 78x/m
Edukasi pasien dan keluarga agar RR 16 x/m
pasien patuh minum obat. Rutin T 36,2C
control bila obat habis.
ekstremitas -/-,
41 NASY; P; 35thn F40 Medikamentosa: S: pasien datang dengan keluhan obat

Fluoxetine 1x20mg abis. Pasien dengan riwayat cemas.
Alprazolam 1x0,5mg Keluhan cemas saat ini (+) sulit tidur
Paracetamol 3x500mg sejak 3 minggu. Pasien juga mengeluh
Amlodipine 1x5mg sering nyeri kepala.
KIE: KU : TSS, CM
T 36,0C
PF
ekstremitas -/-,
42 IKGAP; L; 45thn F40 Medikamentosa: S; pasien datang dengan keluhan
Fluoxetine 1x20mg berdebar sejak 3 hari yl. Berdebar
Alprazolam 0,5 2x1 dikatakan setiap ingat dengan
pekerjaannya dikantor. Pasien memang
KIE: memiliku gangguan cemas namun tidak
Rutin minum obat, kelola pikiran control kembali krn keluhan sdh ilang.
dengan baik. Berlibur bersama Kelihan lain (-)
keluarga untuk menghilangkan
penat KU : TSS, CM
TD 140/70 mmhg
Nadi 102x/m
RR 18 x/m
T 36,4C
PF
ekstremitas -/-,
43 NYW; P; 47thn F20 Medikamentosa: S: pasien datang untuk suntik obat rutin.
Haloperidol 2x2,5mg Pasien datang ditemani saudaranya.
Txp 2x2mg Keluhan lain batuk sejak 2 hari yll. Batuk
Diazepam 1x2mg berdahak berwarna putih kekuningan.
Ambroxol syr 3xC1 Kelhan lain (-)
KIE: KU : TSS, CM
Jika ada tanda2 pasien akan T 36,7c
program jiwa.
PF
ekstremitas -/-,
44 AAGSW; P; 34thn F20 Medikamentosa : S : pasien datang diantar keluarganya

Dipenhidramin inj riwayat raptus terakhir 5thn yll. Saat ini
TXP 2x2mg kondisi pasien stabil. Keluhan (-)
KIE: KU : TSS, CM
ekstremitas -/-,
45 IKJ; L; 51thn Medikamentosa: S: pasien datang bersama keluarganya
Haloperidol 2x2,5mg untuk control obat rutin. Keluhan saat ini
Txp 2x2mg (-). Riwayat raptus terakhir 1thn yll.
Diazepam 1x2mg
KU : TSS, CM
KIE: TD 120/90 mmhg
Edukasi pasien dan keluarga agar Nadi 88x/m
program jiwa. PF
ekstremitas -/-,
46 NKSAN; P; 18thn F20 Medikamentosa: S: pasien datang bersama ibunya untuk

Haloperidol 2x2,5mg control obat rutin. Keluhan saat ini (-).
Txp 2x2mg Riwayat raptus terakhir 5bln yll.
Alprazolam 1x0,5mg
KU : TSS, CM
KIE: TD 110/70 mmhg
Edukasi pasien dan keluarga agar Nadi 88x/m
program jiwa. PF
ekstremitas -/-,
47 IKDA; L; 70thn DM PEMERIKSAAN PENUNJANG S : Pasien datang dengan keluhan

GDP: 260 mg/dL penurunan berat badan signifikan
selama 1 bulan terakhir. Keluhan
P: lain sering haus, sering lapar, dan
Metformin 2 X500mg banyak kencing. Keluhan sudah
Glibenclamide 1x5mg dirasakan selama kurang lebih 3
bulan. Walaupun banyak makan,
KIE : pasien merasa semakin kurus dan
perjalanan penyakit, terapi, lemas. Keluhan lain seperti
dan komplikasi akut serta kesemutan (+), gatal (-), mata gatal
komplikasi jangka panjang. (-), disfungsi ereksi (-).
Rutin control dan atur pola Alergi : Tidak ada
hidup sehat. RPD : Tidak ada riwayat
penyakit sebelumnya
RPK : ayah pasien
menderita penyakit diabetes
mellitus
O:
GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah :
130/80 mmHg; Nadi : 80x/m; RR:
18x/m; Suhu: 36 0C
St. Generalis:
Mata : anemis -/-, ikterus -/-,
refleks pupil +/+ isokor
THT : Telinga : dalam batas
normal
Hidung : dalam batas
normal
Tenggorokan : dalam batas
normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal,
regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler
+/+ ; Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : Distensi (-), Bising usus
normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+
; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: Hangat
+/+ ; Edema -/-;
48 IKP; L; 67thn HT + DM PEMERIKSAAN PENUNJANG S : Pasien datang dengan keluhan

Gula Plasma Sewaktu : 300 kesemutan pada kedua kaki.
mg/dL Keluhan sering lapar (+), sering
Cholesterol total: 260 mg/dl haus (+), dan banyak kencing (+).
Keluhan dirasakan sejak 1 bulan
Medikamentosa: yang lalu.
Metformin 3X500mg Alergi : Tidak ada
Glimipiride 1X1 mg RPD : obesitas sejak
Simvastatin 1X20 mg remaja
Captopril 1X25 mg RPK : DM pada keluarga
(+)
KIE :
perjalanan penyakit, terapi, O:
dan komplikasi akut serta GCS : E 4 V 5 M 6
komplikasi jangka panjang. VITAL SIGN : Tekanan Darah :
Rutin control dan atur pola 140/90 mmHg; Nadi : 90x/m; RR:
hidup sehat. 20x/m; Suhu: 36 0C
St, Generalis :
normal
normal
normal
Leher : Pembesaran KGB (-),
akantosis nigricans (+)
regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler
; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: Hangat
+/+ ; Edema -/-;
49 MYH, Laki-laki, 25 dispepsia Medikamentosa: S : Pasien datang dengan keluhan

tahun Antasida syr 3xC1 mual muntah sejak 1 hari yang lalu.
Ondancentron 3x1 Muntah sebanyak 3-5 kali sehari.
Omeprazole 1x20mg Muntah mengeluarkan makanan.
Pasien juga mengeluh nyeri uluhati
KIE: sejak kurang lebih 2 bulan yang
-makan teratur, hindari makanan lalu. Nyeri uluhati setiap sehabis
asam, dan pedas. makan. Muntah darah (-), BAB
-Minum obat teratur dan sesuai hitam (-). BAK normal (+) pasien
anjuran terakhir BAK 1 jam yang lalu.
-bila keluhan menetap segera Pasien adalah seorang peminum
control kembali alkohol.
Alergi : Tidak ada
RPD : HT (-), DM (-),
jantung (-)
RPK : DM pada keluarga
(-), HT (+), jantung (-)
O:
GCS : E 4 V 5 M 6
20x/m; Suhu: 36 0C
St. Generalis:
normal
normal
normal
dilatasi JVP (-)
regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler
(N), nyeri tekan (+) lokasi
epigastrium
; Edema -/-;
Inferior: Hangat
+/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
50. SAR; L 52thn HT Medikamentosa: Pasien datang dengan keluhan

-Captopril 2X12,5 mg nyeri kepala bagian tengkuk. Nyeri
-paracetamol 3x500mg dirasakan sejak 1 hari yang lalu,
nyeri seperti terdapat tegangan.
KIE : perjalanan penyakit Nyeri kepala tidak disertai
dan terapi, hindari garam gangguan neurologis. Pandangan
diplopia (-), kelemahan separuh
tubuh (-), kesemutan (-). Derajat
nyeri adalah nyeri sedang. Keluhan
nyeri kepala sebelumnya tidak ada.
Pasien gemar makan makanan
asin. riwayat hipertensi disangkal,
namun pasien 1 hari sebelum mrs,
memeriksakan tensi ke puskesmas
dan diukur 150/90 mmHg
Alergi : Tidak ada
RPD : HT (-), DM (-),
jantung (-)
RPK : DM pada keluarga
(-), HT (+), jantung (-)
O:
GCS : E 4 V 5 M 6
20x/m; Suhu: 36 0C; VAS score 3
St. generalis :
normal
normal
normal
dilatasi JVP (-)
regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler
(N), nyeri tekan (-)
; Edema -/-;
Inferior: Hangat
+/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
51. NDE, Laki-laki 55 Vulnus P: S : Pasien mengeluh nyeri pada

tahun ekskoriatum regio Wound toilet punggung kaki kanan setelah terjatuh di
dorsum pedis Cefixim 2x100mg rumah, pasien jatuh saat akan berjalan
dekstra Paracetamol 3x500mg menuruni tangga di rumahnya, bengkak
Vitamin c 2x100mg pada kaki (+).
Alergi : Tidak ada
KIE : luka jangan dikenakan air, RPD : tidak ada
kompres hangat di area pinggir RPK : tidak ada
luka, kontrol ke poli 3 hari lagi
untuk evaluasi luka. O : Kesadaran Compos Mentis
GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 120/80
mmHg; Nadi : 80x/m; RR: 18x/m; Suhu:
36,80C
St, generalis:
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks
pupil +/+ isokor
THT : Telinga : hiperemis -/-,
sekret -/-
Hidung : hiperemis -/-,
sekret -/-
Tenggorokan : Tonsil T1/T1,
Faring hiperemis (-)
murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+ ;
Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ;
Edema -/-; CRT <2 detik/<2 detik
Inferior: Hangat +/+ ;
St. Lokalis regio dorsum pedis dekstra

L: vulnus ekskoriatum ukuran 2cm x 1
cm, luka basah (+), hiperemis (+), edema
(-)
F: nyeri (+), hangat (+)
M: ROM aktif (+) terbatas nyeri
52. IB, Laki-laki 56 vulnus laseratum P: AP

tahun; TB= 172 regio dorsum Cefixim 2x100mg S : pasien datang untuk kontrol luka yang
cm; BB= 69kg pedis dekstra Asam mefenamat 3x500mg dialami 2 hari yang lalu karena terkena
KIE : kontrol luka 2 hari ke poli , balok saat bekerja di rumah. Keluhan
jangan mengenai air pada luka. saat ini nyeri pada luka (+), bengkak (+).
Alergi : Tidak ada
RPD : Tidak ada
RPK : Tidak ada
O : Kesadaran Compos Mentis

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 110/70
mmHg; Nadi : 80x/m; RR: 18x/m; Suhu:
36,5 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks
pupil +/+ isokor
THT : Telinga : hiperemis -/-,
sekret -/-
Hidung : hiperemis -/-,
sekret -/-
murmur (-)
52. IGDA; L ; 3 thn Demam + Medikamentosa: S:Pasien datang dengan keluhan demam
12kg common cold Paracetamol 3x 1 cth sudah sejak 2 hari dikatakan demam naik
Pulv: CTM 4mg + GG 100mg turun . Batuk pilek (+) . Mual muntah
3x1pulv disangkal. Penurunan nafsu makan (+)
Amoxiclin 3xcth1 O:
Curcuma 1x cth1 GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : mmHg; Nadi : 80x/m; RR:
KIE: 18x/m; Suhu: 38,5 0C
Observasi demam tiap 4 jam, jika
suhu masih diatas 37,5 PEMERIKSAAN FISIK:
paracetamol dapat berikan Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks
kembali. pupil +/+ isokor
Kompres air hangat pada dada THT : Telinga : hiperemis -/-,
dan lipatan paha sekret -/-
Jika masih demam dalam 3 hari Hidung : hiperemis -/-,
kedepan segera control kembali sekret -/-
murmur (-)
53. NNYS; P; 3,5thn; KDS Medikamentosa Pasien datang dengan keluhan kejang
17kg UGD : 10menit smrs. Kejang dikatakan
02 nasal canul 3 lpm menghentak-hentak pada seluruh badan
Paracetamol supp dengan mata mendelik ke atas. Kejang
Kompres hangat dikatakan sekita 5 menit. Sebelumnya
Observasi di igd pasien sedang demam dan batuk. Pasien
sempat berobat namun tidak membaik.
Obat pulang : Riwayat kejang diluar demam disangkal,
Paracetamol syr 3x cth 1 ½ riwayat kejang demam sebelumnya
Amoxicillin syr 3x cth 1 ½ disangkal. BAB BAK normal.
Ambroxol syr 3x ½ cth
Diazepam tab 1,5 mg(pulv)3x1 Pemeriksaan fisik :
bila T>38 St present :
Diazepam supp prn kejang HR: 110x/mnt
RR: 22x/mnt
KIE: Tax: 38,7 c
- menjelaskan dan keluarga BB : 17kg
rencana terapi PEMERIKSAAN FISIK:
- meminta keluarga untuk rutin Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks
memberi obat sesuai anjuran dan pupil +/+ isokor
memantau suhu pasien THT : Telinga : hiperemis -/-,
- istirahat yang cukup dan makan sekret -/-
makanan bergizi, hindari Hidung : hiperemis -/-,
gorengan dan makanan manis sekret -/-
murmur (-)
55. INYS; L; 11thn Vulnus appertum Cuci luka dengan air mengalir Pasien datang dengan keluhan nyeri
ec dog bite minimal 15 menit pada betis kaki kiri setelah digigit anjing
temannya 10 mnt smrs. Keluhan lain (-)
Wound toilet + primary hecting
Amoxicillin 3x500mg KU :
Asam mefenamat 3x500mg Nadi 90×/m
Vitamin c 2x1 tab RR 20 x/m
Injeksi VAR : T 36,6 C
- Hari pertama di suntik 2 kali
lengan kanan dan kiri
- suntik ke 2 disuntik 1 kali, PF
jaraknya 1 minggu setelah suntik Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
hari pertama Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-),
- suntuk ke 3 disuntik 1 kali, pulmo: gallop (-), ves +/+ rh -/- wh -/-
jaraknya 2 minggu setelah Abdomen: supel, BU + N, Nyeri tekan
disuntik regio epigastrium (-)
hari kedua Ekstremitas : akral hangat, edema
KIE: ekstremitas -/-,
- jaga luka agar tetap bersih dan
kering St lokalis:
- kontrol kembali di faskes Pedis (s) : L: deformitas (-) active
terdekat 3 hari setelah bleeding (+) luka terbuka (+) 3cm
penjahitan, jahit bisa dibuka saat F:hangat (+) krepitasi (-) M: rom
luka sudah kering sekitar 5-7 hari aktif terbatas nyeri, rom pasif dbn
-minum obat teratur
- ingat jadwal vaksin
56. IKG; L; 56thn Open wound of Wound toilet+ Primary hecting Pasien datang dengan keluhan luka pada
arm ATS inj IM tangan kanannya setelah terkena sabit
Cefixime 2x100mg saat kerja di ladang. Keluhan lain (-)
Asam Mefenamat 3x500mg
Vitamin c 2x100mg Pemeriksaan fisik:
TD; 140/80mmhg
KIE : luka jangan dikenakan air, HR; 98x/mnt
kompres hangat di area pinggir RR; 18x/mnt
luka, kontrol ke poli 3 hari lagi Tax; 36,2
untuk evaluasi luka.
St generalis:
ekstremitas -/-,
St lokalis:
Forarm (s) : L: deformitas (-) active
bleeding (+) luka terbuka (+) 8cm
F:hangat (+) krepitasi (-) M: rom aktif
terbatas nyeri, rom pasif dbn
57. KSA; L; 67thn Hipertensi stage Pengobatan : Pasien datang untuk kontrol rutin
II Amlodipin 1x 5 mg tekanan darah, pasien saat ini
Captopril 1x 12,5 mg memiliki keluhan nyeri nyeri kepala
Paracetamol 3x 500mg prn sampai dengan leher sejak 2 hari
nyeri
yang lalu. Nyeri kepala dirasakan
KIE :
- Rutin kontrol dan seperti terikat, dan leher terasa pegal
minum obat dan kaku. Pasien dengan riwayat
- Hindari makan Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu.
makanan yang terlalu Keluhan lain seperti nyeri dada,
banyak mengandung pandangan kabur disangkal. Pasien
garam rutin kontrol dan minum obat.
- Tidur teratur dan rajin
Riwayat begadang (+) tadi malam.
olahraga
Riwayat minum kopi dan merokok (+)
Pemeriksaan Fisik :
St. Present :
TD: 150/100
HR: 88x/mnt
RR: 16x/mnt
Tax: 36,2C
St generalis:
ekstremitas -/-,
58. IWR; L; 69thn Hipertensi stage Pengobatan : Pasien datang untuk kontrol rutin
II + dermatitis Amlodipin 1x 5 mg tekanan darah, pasien saat ini
kontak memiliki keluhan gatal pada telapak
Captopril 1x 12,5 mg
tangannya sejak 2 hari yang lalu.
Cetirizine 1x10mg
Gatal setelah mencabut rumput liar
Hidrokortison sue di ladang . Pasien dengan riwayat
KIE : Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu.
- Rutin kontrol dan Keluhan lain seperti nyeri dada,
minum obat pandangan kabur disangkal. Pasien
- Hindari makan rutin kontrol dan minum obat.
makanan yang terlalu Riwayat minum kopi dan merokok (+)
banyak mengandung
garam
- Tidur teratur dan rajin Pemeriksaan Fisik :
olahraga St. Present :
TD: 150/100
HR: 78x/mnt
RR: 20x/mnt
Tax: 36,6C
St generalis:
ekstremitas -/-,
59. IKL; P; 72thn Diabetes Melitus Pemeriksaan Lab: Pasien datang untuk kontrol rutin gula
tipe 2 + GDP: 178mg/dl darah dan tekanan darah. Pasien
Hipertensi stage dengan riwayat DM dan HT sejak 3
I Pengobatan : bulan yang lalu. Awalnya pasien
Glibenclamide 1x 5mg mengeluh sering BAK dimalam hari,
Metformin 2x500mg keluhan tersebut sangat menganggu
Captopril 1x12,5mg kualitas tidur pasien, keluhan lain juga
disertai penurunan berat badan
kurang lebih 5kg dalam sebulan. Kedua
KIE: orang tua pasien memiliki riwayat DM
- Rutin kontrol dan sehingga pasien memutuskan untuk
minum obat periksa. Keluhaan saat ini (-). Pasien
rutin kontrol dan minum obat
- Jaga pola makan,
hindari makanan dan
minuman yang banyak Pemeriksaan fisik:
mengandung gula dan St Present:
garam TD: 140/80 mmgh
- Rajin olahraga HR: 86x/mnt
- Rutih cek gula darah 1 RR: 18x/mnt
bulan sekali Tax: 36,0c
St generalis:
ekstremitas -/-,
60. IPSJ; L ; 65thn Diabetes Melitus Pemeriksaan Lab: Pasien datang untuk kontrol rutin gula
tipe 2 + GDP: 200 mg/dl darah dan tekanan darah. Pasien
Hipertensi stage dengan riwayat DM dan HT sejak 3
I Pengobatan : bulan yang lalu. Awalnya pasien
Glibenclamide 1x 5mg mengeluh sering BAK dimalam hari,
Metformin 2x500mg keluhan tersebut sangat menganggu
Amlodipine 2x5mg kualitas tidur pasien, keluhan lain juga
disertai penurunan berat badan
kurang lebih 5kg dalam sebulan. Kedua
orang tua pasien memiliki riwayat DM
KIE:
sehingga pasien memutuskan untuk
- Rutin kontrol dan
periksa. Keluhaan saat ini (-). Pasien
minum obat
rutin kontrol dan minum obat
- Jaga pola makan,
hindari makanan dan
minuman yang banyak Pemeriksaan fisik:
mengandung gula dan St Present:
TD: 150/90 mmgh
garam
HR: 88x/mnt
- Rajin olahraga
RR: 16x/mnt
- Rutih cek gula darah 1
Tax: 36,0c
bulan sekali
St generalis:
ekstremitas -/-,
61. IKK; L ; 4 thn Obs Febris hari Pengobatan : Pasien datang dengan keluhan demam
ke 1 + ISPA sejak dua hari yll, demam dikatakan
Paracetamol 120mg/5ml syr 3x turun dengan pemberian obat penurun
2cth panas dan kompres hangat, namun
Amoxicilin 125mg/5ml syr 3x 1 ½ tidak lama demam kembali muncul.
cth Saat di periksa dirumah demam
Ambroxol syr 3x ½ cth mencapai suhu 38,3C. Pasien juga
mengeluh nyeri tenggorokan dan
KIE : batuk sejak 2 hari yang lalu. Batuk
Untuk orang tua pasien dikatakan berdahak berwarna putih,
- Rutin minum obat dan tanpa darah. Nafsu makan pasien
pantau suhu setiap 3 dikatakan menurun. Keluhan lain
seperti pilek, mual muntah disangkal.
jam
BAB dan BAK normal.
- Jika masih demam di
hari ke-3 segera kontrol
kembali untuk Pemeriksaan fisik :
pemeriksaan darah St Pesent :
rutin HR: 110x/mnt
- Kompres air hangat RR: 20x/mnt
pada dada dan ketiak Tax: 38,6c
BB : 17kg
anak
- Jangan mandikan
dengan air dingin St generalis:
- Beri makan makanan Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
bergizi Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-),
ekstremitas -/-,
62. IWSA; L; 8thn Furunkel Pengobatan : Pasien datang dengan gelembung pada
Cetirizine 10 mg 1x ½ tablet kulit kepala sejak kemarin, awalnya
Amoxicilin 500mg 3x ½ tablet pasien merasa gatal kepala sejak 3
basitrasin cr 3xsue hari yang lalu, gatal dikatakan sangat
Bedak salisilat 2xsue memberat jika kepala berkeringat.
Sejak kemarin kulit kepala pasien
KIE : muncul gelembung berisi cairan nanah.
- Rutin minum obat dan Gelembung dikatakan kurang lebih
gunakan salep serta sebanyak 4 biji berukuran kira2 ½ cm.
Keluhan serupa dibagian tubuhn lain
bedak dengan teratur
disangkal. Keluhan serupa pada
- Jangan menyentuk dan
anggota keluarga lain disangkal.
menggaruk bagian
kepala
- Potong rambut jika Pemeriksaan fisik:
memungkinkan St Present:
- Menggunakan alat HR: 92x/mnt
RR: 18x/mnt
mandi yang terpisah
Tax: 36,7c
dengan anggota
BB: 22 Kg
keluarga lain
- Jaga higenitas dengan
baik St generalis:
ekstremitas -/-,
St Lokalis:
Regio Capitis : eritema (+), bula (+),
krusta (-)
63. NPS; P; 58thn OA Medikamentosa: Pasien datang dengan keluhan nyeri
Natrium diclofenac 2x50mg pada lutut sejak 3 hari yang lalu. Nyeri
Paracetamol 3x500mg dikatakan saat jongkok dan berjalan.
Vitamin bc 1x1 Nyeri dikatakan seperti tertusuk- tusuk
dan terasa ngilu. Riwayat keluhan
KIE: berulang (+). RPD (-)
- istirahat yang cukup
- minum obat teratur Pemeriksaan fisik:
- lakukan olahraga TD; 120/80mmhg
ringan setiap hari HR; 88x/mnt
- Diet rendah kalori dan RR; 16x/mnt
gula Tax; 36,2
- Cek lab minggu depan.
Dan puasa 8 jam St generalis:
sebelum cek lab Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
ekstremitas -/-,
St lokalis:
Genu (d/ s) : L: deformitas (-) edema (+)
minimal
F:hangat (+) krepitasi (-)
M: rom aktif terbatas nyeri, rom terbatas
nyeri
64. WSAT;L; 7thn Ektima Medikamentosa: Pasien datang dengan keluhan luka dan
Wound toilet gatal pada betis kanan dan kirinya.
CTM 1x ½ tab Keluhan dirasakan sejak 4 hari yll dan
Amoxicilin 3x ½ tab memburuk sejak kemarin. Keluhan lain
Basitrasin sue (-)
Pemeriksaan fisik:
KIE : St Present:
HR: 92x/mnt
- Rutin minum obat dan
RR: 18x/mnt
gunakan salep serta
Tax: 36,4c
bedak dengan teratur
BB: 26 Kg
- Jangan menyentuk dan
menggaruk bagian yang
gatal dan luka St generalis:
- Menggunakan alat Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
mandi yang terpisah Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-),
dengan anggota pulmo: gallop (-), ves +/+ rh -/- wh -/-
keluarga lain Abdomen: supel, BU + N, Nyeri tekan
- Jaga higenitas dengan regio epigastrium (-)
baik Ekstremitas : akral hangat, edema
ekstremitas -/-,
St Lokalis:
Regio Pedis d/s : eritema (+), bula (+),
krusta (+)
Pasien datang dengan keluhan nyeri
pada jari jari kakinya sejak 1 minggu
yang lalu. Nyeri dikatakan setiap
waktu. Pasien dengan riwayat HT
namun rutin kontrol. Keluhan lain (-)
Pemeriksaan fisik:
TD; 130/90mmhg
HR; 78x/mnt
RR; 16x/mnt
Tax; 36,1
St generalis:
ekstremitas -/-,
65. IKL;L;64thn Gout + HT Pemeriksaan Lab:

As. Urat: 8,1 mg/dl Pasien datang dengan keluhan nyeri
pada jari jari kakinya sejak 1 minggu
Medikamentosa: yang lalu. Nyeri dikatakan setiap
Captopril 1x12,5 mg waktu. Pasien dengan riwayat HT
Amlodipine 1x5mg namun rutin kontrol. Keluhan lain (-)
Allopurinol 1x100mg
Natrium diclofenac 2x50mg Pemeriksaan fisik:
TD; 130/90mmhg
KIE: HR; 78x/mnt
- Rutin kontrol dan RR; 16x/mnt
minum obat Tax; 36,1
- Jaga pola makan,
hindari makanan dan St generalis:
minuman yang banyak Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
mengandung purin dan Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-),
garam pulmo: gallop (-), ves +/+ rh -/- wh -/-
- Rajin olahraga Abdomen: supel, BU + N, Nyeri tekan
- Rutih as urat 1 bulan regio epigastrium (-)
sekali Ekstremitas : akral hangat, edema
ekstremitas -/-,
66. KSDA;P;2thn ISPA + Demam Medikamentosa : Pasien datang dengan keluhan demam
Paracetamol 3x 1 cth sejak tadi pagi. Demam diukur saat
Ambroxol 3x ½ cth dirumah 38,2c . pasien belum sempat
Amoxicilin 3x 1tch diberi obat. Pasien juga mengeluh batuk
Curcuma 1x1cth berdahak sejak 2 hari yll. Nyeri menelan
(+).
KIE :
Untuk orang tua pasien Pemeriksaan fisik:
- Rutin minum obat dan HR; 98x/mnt
pantau suhu setiap 3 RR;22x/mnt
jam Tax; 38.0c
- Jika masih demam di
hari ke-3 segera kontrol St generalis:
kembali untuk Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
pemeriksaan darah Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-),
rutin pulmo: gallop (-), ves +/+ rh -/- wh -/-
- Kompres air hangat Abdomen: supel, BU + N, Nyeri tekan
pada dada dan ketiak regio epigastrium (-)
anak Ekstremitas : akral hangat, edema
- Jangan mandikan ekstremitas -/-,
dengan air dingin
Beri makan makanan bergizi

Kasus Borang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kasus Borang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO.

IDENTITAS DIAGNOSA TINDAKAN PENATALAKSANAAN RINGKASAN PENYAKIT

KIE: St. generalis :

KIE: St. generalis :

KIE: Pemeriksaan fisik :

32. NWJ;56thn: P ISK Planning : UL Pasien datang mengeluh nyeri perut

KIE: Pemeriksaan fisik:

Status lokalis region femur dextra

42. Ny. WHP, 35thn, dyspepsia Medikamentosa : KU : Nyeri Ulu Hati

45. IKHY; 28thn; L Obs nausea Medikamentosa : KU : Muntah mencret

53. NPWD; 53thn. P Dyspepsia + Medikamentosa : KU : Nyeri Ulu Hati

KIE: St. present :

62. IKPL; L; 34thn Abcess Medikamentosa : KU : Bisul

Terdapat kapas pada liang telinga dalam

PKM PKM PKM PKM PKM

VT: v/v tidak tampak kelainan,

VT : v/v ta'a. Pembukaan 4 cm

VT : V/V tidak tampak kelainan,

KIE : pola makan teratur dan gizi

6. NPSD; P; 28thn Antenatal Pemeriksaan: S : Pasien datang dengan G2P1A0 untuk

KIE : pola makan teratur dan gizi St. obstetric:

VT : v/v tak tampak kelainan,

13. NYSA;40thn G4P3A0 Ah4 UK Persalinan - Observasi kemajuan KU : Nyeri perut

VT : v/v tak tampak kelainan,

KIE : pola makan teratur dan gizi St. obstetric:

17 PSW;P; 32thn Pemeriksaan Lab S : Pasien datang dengan G3P2A0 untuk

TFU blm teraba

Pf obs: TFU 29 cm, pu-ki, DJJ 144 x/NST,

VT: v/v tak tampak kelainan, pembukaan

Pf obs: TFU 33cm, punggung Kiri, DJJ

VT: v/v tak tampak kelainan, pembukaan

TFU blm teraba

40 IMSA; L; 53thn F20 Medikamentosa: S: pasien datang bersama keluarganya

41 NASY; P; 35thn F40 Medikamentosa: S: pasien datang dengan keluhan obat

44 AAGSW; P; 34thn F20 Medikamentosa : S : pasien datang diantar keluarganya

46 NKSAN; P; 18thn F20 Medikamentosa: S: pasien datang bersama ibunya untuk

47 IKDA; L; 70thn DM PEMERIKSAAN PENUNJANG S : Pasien datang dengan keluhan

48 IKP; L; 67thn HT + DM PEMERIKSAAN PENUNJANG S : Pasien datang dengan keluhan

49 MYH, Laki-laki, 25 dispepsia Medikamentosa: S : Pasien datang dengan keluhan

50. SAR; L 52thn HT Medikamentosa: Pasien datang dengan keluhan

51. NDE, Laki-laki 55 Vulnus P: S : Pasien mengeluh nyeri pada

St. Lokalis regio dorsum pedis dekstra

52. IB, Laki-laki 56 vulnus laseratum P: AP

O : Kesadaran Compos Mentis

65. IKL;L;64thn Gout + HT Pemeriksaan Lab:

Anda mungkin juga menyukai