Nama : Asti Yumna A (2015-163)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. Y Tanggal Periksa : Jumat, 24 Mei 2019

Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 55 tahun
Pekerjaan :-

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn. Y, 55 tahun Tn Y, 55 tahun - Abdominal Disentri Basiler - FL Non farmakologi - Vital sign - Menjelaskan
Pain - MRS - DL kepada pasien dan
Keluhan Utama: - Nyeri - Bloody DD - Diet lunak - Keluhan pasien keluarga pasien
Diare epigastrium Diarrhea Disentri - IVFD NS 1.700 - Efek samping mengenai kondisi
dan Nyeri Amoeba cc/24 jam  24 obat pasien
RPS: hypochondrium tpm - Input dan
- Diare juga sejak +/- sinistra. output cairan - Menjelaskan
10 hari yang lalu - Diare berdarah tatalaksana yang
- Sehari diare >3x - Leukositosis Farmakologi akan dilakukan
- Berwarna coklat - Inj. Ceftriaxon 2 x 1 kepada pasien dan
kehitaman, gram keluarga pasien
konsistensi cair + - Inj. Ranitidin 2 x 50
ampas,darah (+), mg - Memotivasi pasien
lendir (-), berbau - Inj. Antrain 2 x 1 untuk menjaga
busuk. amp intake makanan
- BAB yang keluar - PO: Diagit 2 tablet lunak dengan
sehari kira-kira setiap habis diare sedikit tetapi sering
sebanyak < ¼ gelas serta banyak
aqua. minum
- Nyeri perut sejak +/-
10 hari yang lalu Tn. Y, 55 tahun - Dyspepsia - Menjelaskan cara
- Nyeri dirasakan di pencegahan yang
bagian perut kiri dan - Nausea berkaitan dengan
ulu hati - Meteorismus
personal hygiene
- Sakit seperti
ditusuk-tusuk dan dan sanitasi
terus-menerus. lingkungan
- Nyeri skala 8
- Mual +, muntah –
- Perut kembung, rasa
tidak nyaman di
perut.

RPD:
- DM (-)
- HT (-)
- Asma (-)
- Tidak pernah seperti
ini sebelumnya
- Pneumonia (+) 1
tahun yang lalu

RPK:
Tidak ada keluarga
yang seperti ini

R. Alergi:
- Obat (-)
- Makanan (-)

R. Pengobatan:
- Pernah berobat ke
pengobatan
alternative tetapi
tidak sembuh.

RPSos:
- Makan jarang
- Hanya makan buah-
buahan
- Sehari-hari minum
air isi ulang
- Tidak makan pedas
- Merokok +
Pemeriksaan Fisik:
- KU: Cukup
- Kesadaran : Compos
mentis
- GCS 456
- TD: 120/70 mmHg
- Nadi: 124x/menit
- RR: 20x/menit
- T aksiler: 36,2 C

Status generalisata
- K/L: anemis -, ict -,
sianosis -, dyspnea -
- Thorax: Cor: S1S2
tunggal, pulmo: Rh-,
Wh -
- Abdomen: Nyeri
epigastrium dan
Nyeri
hypochondrium
sinistra, BU +
- Ekstremitas: Akral
hangat, Edema –

Hasil Laboratorium
- Hb: 14,9%
- Leukosit:
25.490/mm3
- Trombosit:
408.000/mm3