Reviewer : Asti Yumna Adiningrum/2019-016/L32 RSUD Gambiran Kediri

Pembimbing : Dr. dr. Bambang Wahyu Widodo, Sp.M

Prompt Fotokoagulasi Panretinal Versus Ranibizumab Intravitreal dengan

Penundaan Fotokoagulasi Panrentinal dalam Retinopati Diabetik

Oleh: Diabetic Retinopathy Clinical Research Network

I. Pendahuluan

Diperkirakan diabetes mellitus mempengaruhi 4% populasi dunia, hampir

setengahnya memiliki beberapa derajat retinopati diabetik pada waktu tertentu.
Retinopati diabetik tetap menjadi penyebab utama gangguan penglihatan dan
kebutaan di Amerika Serikat untuk mereka yang berusia 20 hingga 74 tahun.
Prevalensi retinopati diabetik pada pasien dengan diabetes lebih dari 40 tahun
melebihi 40%, termasuk 5% hingga 10% mengalami komplikasi yang
mengancam penglihatan, termasuk proliferatif retinopati diabetik (PDR), non-
perfusi kapiler, atau edema makula.

Retinopati diabetik lanjut ditandai dengan meningkatnya iskemia retina.

Neovaskularisasi retina atau PDR, adalah penyebab utama kehilangan
penglihatan yang dapat dicegah dan berpotensi ireversibel pada pasien dengan
diabetes. Data dari Diabetic Retinopathy Study menunjukkan bahwa kira-kira
60% pasien dengan diabetes melitus yang lama akan mengalami PDR. Tanpa
intervensi, hampir setengah pasien PDR akan mengalami kehilangan
penglihatan yang parah (ketajaman penglihatan Snellen lebih buruk dari
5/200) dari komplikasi terkait termasuk perdarahan vitreous dan / atau
tractional retinal detachment.
II. Tujuan

Membandingkan efektifitas antara terapi promt fotokoagulasi panretinal

dengan ranibizumab intravitreal dengan penundaan fotokoagulasi panretinal
dalam pengobatan retinopati diabetik.

III. Metode
a. Jenis Penelitian
Randomised, multi center clinical trial
b. Kriteria Inklusi
 Usia > 18 tahun
 Diabetes tipe 1 atau 2
 Studi mata dengan:
o PDR yang dapat menunda terapi PRP setidaknya selama 4
minggu selama penilaian
o Tidak mendapat PRP sebelumnya
o Skor ketajaman visual dalam studi mata >24 (setara 20/320
atau lebih baik dengan pemeriksaan snellen chart)
c. Kelompok perlakuan
Sampel dibagi secara random menjadi salah satu dari 2 grup:
1. Kelompok A: Prompt fotokoagulasi panretinal
2. Kelompok B: Ranibizumab 0,5 mg intravitreal dengan
penundaan fotokoagulasi panretinal
Peserta penelitian akan menerima PRP di satu mata dan ranibizumab
dengan penundaan PRP di mata lainnya.
d. Jumlah sampel
Sampel minimal adalah 380 mata (316 subjek, sekitar 20% sampel
diteliti kedua matanya)
e. Durasi follow-up
Outcome primer: 2 tahun
Outcome sekunder: 5 tahun
f. Jadwal follow-up
 Tahun petama: subjek yang diberikan ranibizumab dengen
penundaan PRP, follow up dilakukan setiap 4 minggu sekali.
Untuk subjek yang diberikan PRP, follow up dilakukan setiap
16 minggu.
 Tahun ke-2 dan 3: follow up dilakukan setiap 4 sampai 16
minggu tergantung progesivitas penyakit dan terapi yang
diberikan
 Selama tahun ke-4 dan 5: subjek yang setuju akan diikuti sesuai
dengan jadwal follow up di tahun ke-2 dan 3, jika tidak,
pengobatan dan follow up dilakukan sebagai bagian dari terapi
subjek.
g. Efficacy Outcomes
1. Perbandingan kelompok pengobatan
 Primer: perubahan tajam penglihatan/visus dari awal sampai 2
tahun
 Sekunder:
- Ketajaman visual rata-rata selama dua tahun
- Proporsi mata dengan kehilangan atau perolehan penglihatan
10 dan 15 huruf
- Pengujian luas lampang pandangan
- Kebutuhan PRP tambahan setelah selesai penundaan atau
prompt fotokoagulasi
- Perlu vitrektomi
- Perubahan rata-rata ketebalan subbidang pusat pada OCT
- Perkembangan DME yang sebelumnya tanpa DME
- Perdarahan vitreus
- Regresi neovaskularisasi pada foto fundus
2. Penilaian kelompok yang menerima pengobatan anti-VEGF
dengan penundaan PRP
 h. Safety Outcomes
- Berhubungan dengan injeksi: endoftalmitis, ablasio retina, katarak,
perdarahan intraokular
- Efek obat di mata: inflamasi, katarak, operasi katarak, peningkatan
tekanan intraokular, pengobatan glaukoma, operasi glaukoma
- Efek obat di sistemik: gangguan kardiovaskular
IV. Regimen Pengobatan
a. Pendahuluan
Setiap mata mendapatkan salah satu dari 2 terapi. Subjek yang diteliti
Kelompok pengobatan meliputi:
- A: Prompt PRP
- B: Injeksi intravitreal 0,5 mg Ranibizumab dengan penundaan PRP

Untuk kedua kelompok perlakuan, ranibizumab intravitreal harus

diberikan pada awal jika ketebalan subbidang sentral OCT adalah >250
mikron pada Zeiss Stratus (atau ketebalan setara pada mesin spektral
domain OCT) dan ketajaman visual adalah ≤78 (20/32 atau lebih buruk).
Studi intravitreal ranibizumab dapat diberikan untuk DME yang
berkembang selama tindak lanjut atas kebijaksanaan peneliti (obat anti-
VEGF yang tidak diteliti atau pengobatan alternatif untuk DME tidak
boleh diberikan).

b. Teknik fotokoagulasi

Subjek yang menerima fotokoagulasi panretinal harus memiliki 1.200

hingga 1.600 luka bakar dengan ukuran bintik pada retina sekitar 500 mikron
(atau area setara yang diobati dengan PASCAL) yang diberikan lebih dari 1
hingga 3 sittings dan diselesaikan dalam waktu 8 minggu (56) hari inisiasi
 Karakteristik luka bakar untuk fotokoagulasi non-otomatis adalah sebagai
berikut:

Anestesi (retrobulbar, peribulbar atau sub-Tenon) dapat digunakan atas

kebijaksanaan penyelidik. Jika laser digunakan yang memiliki kemampuan
menghasilkan pola otomatis (mis. PASCAL), mode pembuatan pola otomatis
diizinkan.

c. Ranibizumab (Lucentis)
Ranibizumab (Lucentis) diproduksi oleh Genentech, Inc. dan diterima oleh
FDA sebagai terapi degenerasi makula yang terkait usia
Subjek akan mendapatkan ranibizumab dengan dosis 0,5 mg.
d. Teknik Injeksi Intravitreal
Injeksi didahului dengan pemberian povidone iodine pada konjungtiva.
Pemberian antibiotik pada pre-, peri-, dan post injeksi tidak diperlukan,
tetapi dapat dilakukan jika rutin dilakukan oleh operator.
Injeksi dilakukan dengan teknik steril.
V. Pengobatan dan Follow Up
a. Jadwal kunjungan
Jadwal kunjungan subjek pada penelitian ini adalah sebagai berikut:
 12 Bulan pertama:
- Kunjungan pada minggu ke 16, 32, 52 (+ 2 minggu)
 Tahun kedua dan ketiga:
- Kunjungan pada minggu ke 68, 104, 120, 136, dan 156 (+ 4
minggu)
 Tahun keempat dan kelima:
- Untuk subjek yang setuju, kunjungan pada minggu ke 172, 188,
224, dan 240 (+ 4 minggu)
- Kunjungan minggu 208 dan 206 (+ 8 minggu) untuk semua
subjek
b. Kunjungan terapi untuk PDR
Untuk mata yang diberikan ranibizumab dengan penundaan PRP,
peserta penelitian akan lebih sering mengunjungi untuk perawatan. Jadwal
kunjungan perawatan yang ditentukan protokol untuk ranibizumab dengan
PRP yang ditunda adalah sebagai berikut:
 Tahun pertama:
- Sebelum terapi dengan PRP: Kunjungan setiap 4+1 minggu
(dengan jarak antara kunjungan minimal 21 hari)
- Jika PRP diberikan: Kunjungan setiap 4+1 minggu (dengan
jarak antara kunjungan minimal 21 hari) selama injeksi
intravitreal diberikan. Jika tidak, kunjungan tiap 4-16 minggu
(+1 minggu)
 Tahun kedua dan ketiga:
- Kunjungan setiap 4+1 minggu (dengan jarak antara
kunjungan minimal 21 hari) selama injeksi intravitreal
diberikan.
- Jika tidak, kunjungan tiap 4-16 minggu (+1 minggu)
  Tahun keempat dan kelima
- Subjek yang setuju akan diikuti sesuai dengan jadwal
kunjungan di tahun kedua dan ketiga. Kalau tidak,
pengobatan dan tindak lanjut adalah atas kebijaksanaan
penyelidik (sebagai bagian dari perawatan biasa).
c. Prosedur pemeriksaan
1. Pemeriksaan visus E-ETDRS pada masing-masing mata
2. Pengujian ketajaman penglihatan binocular E-EDTDRS
menggunakan koreksi subjek (kacamata atau lensa kontak)
3. Pemeriksaan lapang pandangan Humphrey
4. Kuesioner
5. OCT mata pada kunjungan tahunan dan kunjungan terapi DME
6. Pemeriksaan bola mata pada kedua mata, meliputi pemeriksaan slit
lamp (meliputi assesmen lensa), pengukuran tekanan intraokular,
dan dilatasi oftalmoskopi pada mata yang diteliti.
7. Fotografi fundus (7-fields atau 4 wide-field digital stereoscopic)
pada kunjungan tahunan dan sebelum diberikan PRP pada
kelompok yang ditunda.
a. Pengobatan selama follow up
Kelompok pengobatan yang diberikan adalah:
A. Kelompok Prompt PRP
B. Kelompok Ranibizumab dengan penundaan PRP
VI. Hasil

Pada PDR, pengobatan dengan ranibizumab menghasilkan ketajaman

visual yang tidak lebih buruk daripada PRP dalam jangka waktu 2 tahun.
Meskipun diperlukan tindak lanjut jangka panjang, ranibizumab mungkin
merupakan alternatif perawatan yang masuk akal setidaknya hingga 2 tahun
untuk pasien dengan PDR.