Armiesha Chika Y

Kelompok J28
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Ny S Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Plaosan Wates
Umur : 65 tahun
CLUE AND CUE PROBLE INITIAL DX PLANNING
SUMMARY OF DATABASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
M LIST
Armiesha Chika Y
Kelompok J28
Nama : Ny S -Perempuan,65 thn Acute Peritonitis Foto BOF dan MRS - TTV Menjelaskan
Usia : 65 th -nausea abdominal generalisata ec LLD Non farmakoterapi: - Keluhan kepada keluarga
-vomiting pain perforasi gaster - O2 nasal kanul 2-4 pasien pasien mengenai:
Anamnesis: -anorexia DD : lpm - Urin output - Kemungkinan
- Pasang NGT - komplikasi
KU: nyeri perut -BAB cair Apendisitis diagnosa
RPS: nyeri perut seluruh perut -Tidak bisa flattus - Pasang kateter - Perjalanan
- Puasa penyakit
sejak 1 hari, nyeri terus-terusan, -febris
Farmakoterapi: - Penyebab
nyeri dirasakan tiba-tiba. Perut -RPS : minum
-inf. RL 20 tpm - Pemeriksaan
terasa mual dan terasa penuh, jamu dan pil
-inj. Ceftriaxon 2x1g penunjang
muntah (-), tidak bisa kentut setelan 5 tahun, -inj. Ranitidine 3 x 50 - Indikasi
sejak 1 hari, 1 hari sebelum sehari 3 kali mg - penggunaan obat
MRS pasien BAB cair 1 kali -abdomen Laparotomy CITO - Rencana terapi
warna kuning, darah (-), lendir distended dan terapi yang
(-). Pasien juga merasakan -BU (+) menurun telah diberikan
demam 1 hari yang lalu dan -NT seluruh - Komplikasi dan
sudah minum paracetamol dinding abdomen prognosis
tablet. Pasien tidak mau makan -defans muskular penyakit
sejak 1 hari. -perkusi abdomen : Menjelaskan
hipertimpani kepada pasien
-pekak hepar untuk tidak banyak
RPD: HT dan DM disangkal, menghilang bergerak terlebih
riwayat trauma disangkal -RT : nyeri tekan dahulu dan
pada seluruh berpuasa
RPK : - lingkaran
R.Reproduksi : pasien sudah
mengalami menopause sejak sia
53 tahun

RPSos: makan dan minum

teratur, sering minum jamu dan
pil setelan 5 tahun ini setiap
hari, sehari 3 kali
Armiesha Chika Y
Kelompok J28