PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

(POMR)

Disusun Oleh :

Galuh Eka Puspita (22710200)

Pembimbing :

dr. Retti Nurlaili, Sp.PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KABUPATEN KEDIRI
KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2023
 POMR

Nama : Ny. Rini Sih / 33 tahun Pare, 12 Agustus 2023

PLANNING
PROBLEM
DATA BASE ASSESSMENT
LIST
DX THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. R / 33 tahun
• Apidra 10- • Penjelasan
Anamnesa 1. Kesemutan 1. Diabetes 1. GD 2 PP 10-10 • Keluhan tentang penyakit
Keluhan Utama : Badan sakit Melitus 2. HbA1c • Sansulin 14- • Vital Sign dan rencana
2. Mata Buram tipe 2 3. GDP • Monitoring proses diagnose
semua, Lutut bengkak, 14-14
3. Rasa haus • Insulin RCI hasil lab dan
Pundak nyeri. yang berlebih 3x 4IU kemungkinan
• Inf PZ 20 terapi dan
tpm komplikasi
RPS : Ny. R, 33 tahun datang 4. Riwayat DM • Penjelasan
ke IGD pada hari Sabtu, 12 saat pasien Simptomatik tentang prognosis
masuk IGD • Inj Antrain penyakit
Agustus 2023 pukul 08.30 GDA : 440 3x1 • Edukasi
WIB dengan keluhan badan • Inj Ranitidin pencegahan
5. GDA hari 2x1 adanya faktor
sakit semua sejak 1 minggu minggu 434 penyulit
yang lalu, lutut bengkak, • Inj (kontrol dan
6. Ondancentro minum obat
kesemutan dan sulit di buat teratur)
n 3x8
jalan pasien juga • Inj Prosogan • Manajemen diet
sesuai dengan
mengeluhkan pundak nyeri 1x1 BB ideal, dan
• Inj kebutuhan
sejak 1 minggu yang lalu juga
Ketoprofen kalori
terdapat bengkak. Pasien juga 3x1 berdasarkan
mengeluhkan jika matanya • PO Analsik usia, aktifitas
2x1 fisik, dan
buram kurang lebih 2 tahun. • PO adanya kondisi
Gabapentine stress metabolic
Pasien suka minum air putih
1x malam / infeksi
banyak. BAK lancar dan BAB hari
lancar • PO
Neurobion
RPD: DM (+) Sejak 5 thn 1x1
yang lalu
RPK: Ibu dan Kakaknya
juga mempunyai riwayat DM
RPO: Pasien rajin
mengkonsumsi obat
Glibenklamide
Pemeriksaan Fisik
Vital Sign :

- TD : 147/111 mmHg.
- Nadi : 130x / menit.
- RR : 20x/ menit.
- Suhu : 36oC.
- SpO2 : 99 %
- BB : 65 Kg
Kepala

Mata : Konjungtiva anemis

-/-, sklera ikterik -/-, reflek

pupil +/+

Telinga : sekret -/-,

hiperemis -/-

Hidung : Tidak ditemukan

sekret, pernafasan cuping
hidung (-)

Tenggorokan : Tonsil
T1/T1, faring hiperemis tidak
ditemukan

Lidah : papil atrofi tidak

ditemukan

Leher : JVP (-), kelenjar

tiroid normal, pembesaran
kelenjar getah bening (-),
deviasi trakea (-)
Status Lokalis (Pulmo)
Inspeksi: Gerak nafas
normal, bentuk simetris,
retraksi intercostal (-)
Palpasi: Fremitus raba
normal, Tidak ada jejas.
Perkusi: dalam batas normal
Sonor (+/+)
Auskultasi: Suara nafas pada
seluruh lapang paru normal

Anterior Posterior
Wh- Wh- Wh- Wh-
Wh- Wh- Wh- Wh-

Anterior Posterior
Rh- Rh- Rh- Rh-
Rh - Rh- Rh- Rh-
Status Lokalis (Cor)
Inspeksi : Iktus kordis tidak
terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak
teraba (ICS V mid clavicula
line sinistra)
Perkusi :
- Batas kanan atas : ICS II
parasternal line dextra.
- Batas kiri atas : ICS II
parasternal line sinistra.
- Batas kanan bawah : ICS V
parasternal line dextra.
- Batas kiri bawah : ICS VI
midclavicula line sinistra.

Status Lokalis (Abdomen)

Inspeksi : Distended
abdomen (-), Sikatrik (-
undulasi, shifting dullnes (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan
abdomen (-)
Perkusi : timpani (+)
Ekstremitas : Akral hangat,
Edema
Tungkai atas - -
Tungkai bawah - -

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap :
Leukosit : 19,8
Trombosit : 568
GD Sewaktu : 452
HbA1c : > 15,0
Elektrolit :
Natrium : 125 ( 135-145
mmol/L)
Urine :
Kejernihan : Agak Keruh
Glukose : +4
Protein : +1
Keton : +1
Sendimen :
Epitel : 4-6/LPK
Foto Thorax
Cor dan Pulmo tak tampak
kelainan
Foto Genue
Foto genue dextra tak tampak
kelainan