SYAIR PERSALINAN PARTUS SPONTAN PADA Ny.

F DI RUANG MAWAR
RSUD RA KARTINI JEPARA

Disusun oleh :

Nama : Nuryana Rohmah

Nim : 62019040049

Prodi : Profesi Ners

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Jalan Ganesha 1 Purwosari Kudus Telp./Faks.(0291)442993/437218 Kudus 59316 Website :

http://www.stikesmuhkudus.ac.id
Nama Mahasiswa : Nuryana Rohmah

Nim : 62019040049

Hari/Tanggal : Jum’at, 22 November 2019

Tempat Praktek : Ruang Mawar

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. F
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Perawat
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Status perkawinan : kawin
Alamat : Dermolo 01/06
Tgl masuk RS : 26 November 2019 pukul 04.00 WIB
No. RM : 000717493
Diagnosa kep : G1P0A0 Hamil 38 minggu 3 hari dengan KPD 24 jam

TGL/JAM KALA PEMBUKAAN KETERANGAN

26/11/19 I 2 Keadaan umum baik, sadar. TD:
Jam 01.10 WIB 110/80 S: 36 N: 80 RR: 18 TFU:
28cm DJJ (+) 142x/menit his
1x10’/15” VT Ø nutup advis dr.ditya
- Sitotek ¼ tab peroral jam 18.15
- Evaluasi 6 jam
Jam 07.45 WIB II 10 Keadaan umum sadar, merintih
kesakitan. DJJ: 146x/menit his 3-
4x10’/40” VT Ø lengkap. Kenceng-
kenceng (-) kepala ↓ pasien terlihat
ingin mengejan, perineum dan vulva
membuka, anus menonjol. Dilakukan
katerisasi untuk mengeluarkan urin
pasien, pasien dipimpin mengejan
Jam 08.20 WIB II Telah partus spontan, bayi hidup jenis
kelamin ♀ BB 2600gr PB 48cm
LK/LD: 34/33cm A/S: 8-9-10 anus
(+) cacat (-)
Jam 08.25 WIB III Bayi menangis keras, plasenta
spontan utuh berat 500gr, episiotomi
perineum, keadaan umum pasien
baik, sadar TD:120/60mmHg N:84
 S:36oS uterus keras
- Oxytocin IM 1ampul
- Oxytocin drip 1ampul

A. ANALISA DATA

NO HARI/TGL JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

(DO&DS)
1 Selasa, 26 DS: Nyeri akut (domain Agen cidera
November 2019 Pasien mengatakan 12: kenyamanan, biologis
Jam 07.00 WIB nyeri pada perut kelas 1, 00132)
P: nyeri ditimbulkan
karena kontraksi uterus
Q: pasien mengatakan
frekuensi nyeri jarang
sekitar 15 menit sekali
selama 10 detik dan
menjalar
R: nyeri tersebut
dirasakan pada bagian
perut dan seolah-olah
menjalar keseluruh
tubuh
S: skala nyeri 8 dari 1-
10
T: nyeri yang dirasakan
pasien 1 hari sebelum
dibawa kerumah sakit
DO:
Keadaan umum pasien
baik, sadar tampak
merintih kesakitan
RR: 18x/menit
S: 36oC
TD: 110/80mmHg
N: 80x/menit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Nyeri akut b/d agen cidera biologis 00032

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. HARI/TGL DX TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

JAM KEP. KRITERIA HASIL
1. Selasa, 26 Setelah dilakukan MENEJEMEN NYERI - Jelaskan
November tindakan keperawatan - Observasi adanya kepada
2019 selama 3x24 jam petunjuk non pasien
diharapkan nyeri verbal mengenai bahwa
pasien dapat ketidaknyamanan tindakan ini
berkurang dengan pasien bertujuan
kriteria hasil: - Dukung pasien agar pasien
- Tingkat untuk dapat
 ketidaknyamana tidur/istirahat istirahat
n berkurang - Ajarkan prinsip dengan
- TTV normal menejemen nyeri nyaman
- Tingkat - Kolaborasikan tanpa ada
kecemasan dengan pasien, nyeri
berkurang keluarga dan tim - Diharapkan
- Skala nyeri 1 kesehatan lainnya nyeri dapat
dari 10 untuk berkurang
mengimplementasi - Agar pasien
kan tindakan dapat
pengurangan nyeri mengontrol
- Lakukan nyeri secara
pengkajian nyeri mandiri
meliputi skala - Dukungan
nyeri dan
dorongan
keluarga
dapat
membantu
pasien
dalam
mengontrol
nyeri
- Untuk
mengkaji
skala nyeri
pasien
sebelum
dan
sesudah
mendapatk
an
intervensi

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

. JAM KE KEPERAWATAN
P
1. Selasa, 26 1 DS: pasien
November mengatakan tidak
2019 nyaman dengan
nyeri yang
- Mengobservasi adanya dirasakannya
pukul 07.00 petunjuk non verbal DO: kenyamanan
WIB mengenai ketidaknyamanan pasien tampak
pasien terganggu dengan
nyeri yang
dirasakannya

Pukul 07.15 - Mendukung pasien untuk DS: pasien

WIB tidur/istirahat mengatakan
ketika merasakan
nyeri ia tidak bisa
 tidur dengan
nyenyak
DO: pasien
tampak kesulitan
untuk tidur karena
nyeri
Pukul 10.05 - Mengajarkan prinsip DS: pasien
WIB menejemen nyeri mengatakan setuju
diajakan
menejemen nyeri
DO: pasien dan
keluarga tampak
mengikuti
aktifitas untuk
mengurangi nyeri
yang diajarkan
perawat yaitu
tehnik nafas
dalam
Pukul 10.15 - Kolaborasikan dengan DS: pasien
WIB pasien, keluarga dan tim mengatakan
kesehatan lainnya untuk menyetujui untuk
mengimplementasikan mempraktekkan
tindakan pengurangan nyeri tindakan
pengurangan nyeri
DO: tampak
pasien di
dampingi keluarga
mencoba tindakan
pengurangan nyeri

E. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX EVALUASI TTD

. JAM KEP
1. Selasa, 26 1 S: pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang
November setelah dilakukan teknik megontrol nyeri
2019 P: nyeri ditimbulkan karena kontraksi uterus
Q: pasien mengatakan frekuensi nyeri jarang sekitar
Jam 11.00 WIB 15 menit sekali selama 10 detik dan menjalar
R: nyeri tersebut dirasakan pada bagian perut dan
seolah-olah menjalar keseluruh tubuh
S: skala nyeri 8 dari 1-10
T: nyeri yang dirasakan pasien 1 hari sebelum dibawa
kerumah sakit
O:Keadaan umum pasien baik, sadar tampak merintih
kesakitan
RR: 18x/menit
S: 36oC
TD: 110/80mmHg
N: 80x/menit
A: masalah keperawatan nyeri teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Ajarkan kembali menejemen nyeri yang lain
(relaksasi, distraksi, dan kompres)