RESUME PASIEN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. V DENGAN G1P0A0 Uk 28-29 Minggu T/H/I

INPARTU KALA I FASE LATEN DENGAN PPI DI RUANG BERSALIN RUMAH
SAKIT DAERAH DR. SOEBANDI JEMBER

Oleh:
Rizqi Diana Safitri, S.Kep.
NIM 212311101006

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2022
 PERSETUJUAN

Resume Asuhan Keperawatan Pada NY. V dengan G1P0A0 Uk 28-29 Minggu T/H/I Inpartu Kala I
Fase Laten dengan PPI Di Ruang Bersalin Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi Jember.

Jember,

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

Bd. Ikawati Wulandari, S.ST Ns. Dini Kurniawati, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep. Mat
NIP. 19780424 200312 2 008 NIP. 19750911 200501 2 001

Mengetahui,

Kepala Ruang Bersalin RSD dr. Soebandi

Bd. Eni Kisnawati, S.ST

NIP. 19801111 200212 2 002
 PROGRAM STUDI UNIVERSITAS JEMBER

RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Rizqi Diana Safitri, S. Kep.

NIM 212311101006
Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi Jember
Tanggal : 9 Februari 2022

I. Identitas Klien
Nama : Ny. V No. RM : 336xxx
Umur : 22 tahun Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 9 Februari 2022
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 9 Februari 2022/ 15.55 WIB
Alamat : Jubung, Jember Sumber Informasi : Pasien
II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medik :
G1P0A0 Uk 28-29 Minggu T/H inpartu kala I Fase Laten dengan PPI.
2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluhkan kenceng – kenceng.
3. Riwayat penyakit sekarang:
Ny. V datang ke Puskesmas Sukorambi jam 06.30WIB (09-02-2022) dengan
keluhan kenceng – kenceng sejak kemaren malam jam 20.00WIB (08-02-2022) dan
keluar lendir darah jam 04.30WIB (09-02-2022). Setelah dilakukan pemeriksaan VT
didapatkan hasil pembukaan 1 cm, oleh karena kehamilan dengan resiko prematur,
ibu di rujuk ke RSD dr. Soebandi.

4. Riwayat kesehatan terdahulu (Berhubungan dengan reproduksi dan kehamilan) :

Pasien menyangkal memiliki riwayat diabetes gestasional, tekanan darah tinggi , dan
penyakit menular seksual seperti HIV dan gonorhea. Pasien mengatakan riwayat
menarche pada usia 13 tahun dengan siklus haid yang teratur 30 hari dan menstruasi
terjadi sekitar 5-7 hari serta merasakan nyeri ketika menstruasi. Pasien mengatakan
kehamilan ini merupakan kehamilan anak pertamanya.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
 - Kesadaran pasien penuh GCS 456 Compos mentis, wajah pasien tampak pucat, pasien
tampak meringis, tampak gelisah, cemas.

- Tanda-tanda vital:
- Tekanan Darah : 100/70mmHg

- Nadi : 89 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,3°C
Data Fokus :
Subyetif
- Pasien mengeluh perutnya kencengkenceng.

- Pasien juga mengatakan nyeri dan kenceng-kenceng pada perut bagian

bawah dengan skala nyeri 4 yang hilang timbul.

- Pasien mengatakan bahwa ia merasa cemas dan khawatir dengan kondisinya

saat ini, ingin terus didampingi oleh suaminya atau keluarganya dan
mengatakan dirinya khawatir terkait kondisi kehamilannya.

- Pasien mengatakan khawatir dan tegang dengan proses persalinan yang

akan dihadapi.

- Pasien mengatakan merasa bingung karena perutnya sering berkontraksi dan

sering bertanya.
Obyektif :
a. Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Tulis hasil pemeriksaan fisik yang fokus pada kondisi/ keluhan klien
 Pasien tampak gelisah, cemas, dan tampak pucat.
 Kepala
Inpeksi: Bentuk kepala simetris kanan/kiri, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala, tidak ada edema.
 Mata
Inpeksi : Simetris kanan/kiri, reflek pupil kanan dan kiri normal, ada reaksi
dengan cahaya, konjungtiva normal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
 Telinga
Inpeksi : Simetris kanan/kiri, tidak ditemukan pembengkakan, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran, pendengaran baik (tidak ada gangguan).
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah telinga, tidak ada edema.
 Hidung
Inpeksi : Simetris kanan/kiri, hidung bersih, fungsi penciuman baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
 Mulut
Inpeksi : Tidak ada stomatitis, tidak sianosis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada sariawan.
 Leher
Inpeksi : Bentuk leher simetris kanan/kiri, tidak terlihat pembesasaran kelenjar
tyroid.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
 Dada
Paru – paru
Inpeksi : Terlihat simetris, bentuk dada normal, pernapasan spontan, frekuensi
napas 20x/menit.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, fremitus normal.
Perkusi : Terdapat suara sonor.
Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak ada suara tambahan wheezing maupun
ronkhi.
Jantung
Inpeksi : Tidak nampak ictus cordis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Pekak.
Auskultasi : Suara S1 dan S2 normal (tidak ada suara tambahan).
 Abdomen
Inpeksi : Simetris kanan/kiri, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, bentuk perut
buncit.
Auskultasi : Peristatic usus 9x/menit.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Suara abdomen timpani.
 Urogenital
Inpeksi : Tidak terpasang kateter.
 Ekstremitas
Inpeksi : Ekstremitas atas simetris kanan/kiri, ekstremitas bawah simetris
kanan/kiri, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, tidak terdapat luka
atau memar.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, kulit teraba hangat.
 Skala kekuatan otot:
5 5

5 5

 Kulit dan kuku

Kulit
Inpeksi : Turgor kulit elastis, kulit sawo matang.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, akral hangat.
Kuku
Inpeksi : Kuku tampak bersih, tidak panjang.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, CRT < 2detik

b. Terapi :
- Ringer laktat infus (500cc/24 jam, 20 tpm, rute IV)
- Inj. Dexamethasone (2 x 6 mg, rute IV)
c. Pemeriksaan penunjang :
 ANALISA DATA

N DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS : Usia Nyeri
- Pasien mengeluh perutnya kehamilan 28- melahirkan
29 minggu (D.0079)
kenceng-kenceng.
↓
- Pasien juga mengatakan nyeri
Kontraksi
dan kenceng-kenceng pada
uterus
perut bagian bawah dengan
skala nyeri 4 yang hilang ↓

timbul. Kala I

DO : fase

- Pasien tampak meringis dan laten

merintih kesakitan. ↓
- Pasien tampak merubah Penurunan
posisinya untuk membantu
menurunkan rasa nyerinya. posisi

- Pasien tampak memegangi janin

area perut sambil merintih
kesakitan. ↓

- HIS 1x10x10. Penekanan

- DJJ 140x/mnt.
perineum
- TD : 100/70 mmHg
↓
Nadi : 89x/menit
Nyeri
Suhu : 36,3℃
melahirka
RR : 20x/menit.
n
2. DS: Usia kehamilan 28-29 Ansietas (D.0080)
- Pasien mengatakan bahwa ia minggu

merasa cemas dan khawatir ↓

dengan kondisinya saat ini, Kala I fase laten

ingin terus didampingi oleh ↓

Kurang terpapar
suaminya atau keluarganya
informasi mengenai
dan mengatakan dirinya proses persalinan
khawatir
terkait kondisi kehamilannya. ↓

- Pasien mengatakan merasa Pasien merasa

bingung karena perutnya sering khawatir
berkontraksi dan sering ↓
 bertanya. Ansietas

DO:
- Pasien tampak cemas dan
gelisah menjelang
persalinannya.
- Wajah pasien tampak pucat.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

Diagnosa (Problem
Tanggal Tanggal
No Etiologi - Signs/ Keterangan
perumusan pencapaian
Symptoms)
1 Nyeri Melahirkan
(D.0079) b.d dilatasi
serviks d.d Pasien
mengeluh perutnya
kenceng-kenceng pada
perut bagian bawah
dengan skala nyeri 4 yang
hilang timbul, pasien
tampak meringis dan
merintih kesakitan,
pasien tampak merubah
posisinya untuk
membantu menurunkan
rasa nyerinya, pasien
tampak memegangi area 9 Februari 2022 9 Februari 2022
perut sambil merintih
kesakitan, HIS 1x10x10,
Rizqi
DJJ 140x/mnt.
2
Ansietas (D.0080) b.d
krisis situasional d.d
Pasien mengatakan bahwa
ia merasa cemas dan
khawatir dengan
kondisinya saat ini, ingin
terus didampingi oleh
suaminya atau keluarganya
dan mengatakan dirinya
khawatir terkait kondisi
kehamilannya, pasien 9 Februari 2022 9 Februari 2022
mengatakan merasa
bingung karena perutnya Rizqi
sering berkontraksi dan
sering bertanya, pasien
mengatakan ketika masuk
rumah sakit, pasien tampak
cemas dan gelisah
menjelang persalinannya,
wajah pasien tampak
pucat.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

TUJUAN (SMART)DAN
NO DIAGNOSA(Dx) KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1. Nyeri Melahirkan (D.0079) Tujuan: Manajemen Nyeri (I.08238) Manajemen Nyeri (I.08238)
b.d dilatasi serviks d.d Setelah dilakukan intervensi Observasi 1. Mengetahui lokasi, karakteristik,
Pasien mengeluh perutnya selama 1 x 24 jam, maka tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
kenceng-kenceng pada perut nyeri menurun dengan kriteria durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri pada pasien.
bagian bawah dengan skala hasil : intensitas nyeri. 2. Mengetahui besar skala nyeri
nyeri 4 yang hilang timbul, Tingkat Nyeri (L.08066) 2. Identifikasi skala nyeri (NRS). pada pasien (NRS).
pasien tampak meringis dan
a. Keluhan nyeri menjadi skala 3. Identifikasi respon nyeri non verbal. 3. Mengetahui respon nyeri non
merintih kesakitan, pasien Terapeutik verbal pasien.
5 (menurun).
tampak merubah posisinya 4. Berikan teknik non farmakologis 4. Mengurangi nyeri pasien dengan
b. Meringis menjadi skala 5
untuk membantu untuk mengurangi rasa nyeri (misal, menggunakan teknik non
(menurun).
menurunkan rasa nyerinya, teknik relaksasi napas dalam). farmakologis.
c. Gelisah menjadi skala 5
pasien tampak memegangi Edukasi 5. Pasien memahami penyebab,
(menurun).
area perut sambil merintih 5. Jelaskan penyebab, periode, dan periode, dan pemicu nyeri.
kesakitan, HIS 1x10x10, pemicu nyeri. 6. Pasien dapat memonitor nyeri
DJJ 140x/mnt. 6. Anjurkan memonitor nyeri secara secara mandiri.
mandiri.

2. Ansietas (D.0080) b.d krisis Tujuan: Reduksi Ansietas (1.09314) Reduksi Ansietas (1.09314)
1. Tanda dan gejala pasien dengan
situasional d.d Pasien Setelah dilakukan intervensi Observasi ansietas adalah cemas,
mengatakan bahwa ia selama 1 x 24 jam, maka tingkat 1. Monitor tanda-tanda ansietas khawatir, firasat buruk, takut
merasa cemas dan khawatir ansietas menurun dengan kriteria (verbal dan non verbal). akan pikirannya sendiri serta
dengan kondisinya saat ini, hasil : Terapeutik mudah tersinggung, pasien
ingin terus didampingi oleh Tingkat ansietas (L.09093) 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk merasa tegang, tidak tenang,
suaminya atau keluarganya d. Verbalisasi kebingungan menumbuhkan kepercayaan. gelisah.
dan mengatakan dirinya menjadi skala 5 (menurun). 3. Pahami situasi yang membuat 2. Kepercayaan pasien kepada
khawatir terkait kondisi ansietas. perawat dapat membantu
e. Verbalisasi khawatir,
kehamilannya, pasien 4. Dengarkan dengan penuh perhatian. pasien lebih terbuka untuk
cemas akibat kondisi yang
mengatakan merasa bingung 5. Gunakan pendekatan yang tenang menceritakan perasaannya.
dihadapi menjadi skala 5
karena perutnya sering dan meyakinkan. 3. Pemahaman mengenai kondisi
(menurun).
berkontraksi dan sering Edukasi pasien untuk menciptakan
f. Perilaku gelisah menjadi
bertanya, pasien mengatakan 6. Informaikan secara factual komunikasi terapeutik.
skala 5 (menurun).
ketika masuk rumah sakit, mengenai diagnosis, pengobatan, 4. Pendengar yang baik dapat
pasien tampak cemas dan dan prognosis. membuat pasien merasa
gelisah menjelang 7. Latih teknik relaksasi (nafas dalam diperhatikan dan dihargai.
persalinannya, wajah pasien dan murottal al-qur’an). 5. Pendekatan yang tenang dan
tampak pucat. meyakinkan dapat membuat
pasien lebih nyaman dan
terbuka.
6. Informasi yang diberikan pada
pasien dapat mencegah
terjadinya ansietas pada pasien.
7. Teknik relaksasi dapat
membantu pasien lebih relaks.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nyeri Melahirkan (D.0079) b.d dilatasi serviks d.d Pasien mengeluh perutnya kenceng-kenceng pada perut bagian bawah dengan skala
nyeri 4 yang hilang timbul, pasien tampak meringis dan merintih kesakitan, pasien tampak merubah posisinya untuk membantu menurunkan
rasa nyerinya, pasien tampak memegangi area perut sambil merintih kesakitan, HIS 1x10x10, DJJ 140x/mnt.

WAKTU/
TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
DAN JAM
Rabu, 9 Manajemen Nyeri (I.08238) S:
Februari 2022
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan nyeri sedikit pada perut bawah
17.00 WIB
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri. dengan skala NRS 3 (ringan) yang hilang timbul.
Respon: Pasien mengatakan nyeri sedikit pada - Pasien mengatakan sebelum terapi skala nyeri 4
Rizqi
perut bawah dengan skala NRS 3 (ringan) yang (sedang), setelah terapi skala nyeri 3 (ringan).
hilang timbul. - Pasien mengatakan nyerinya lebih berkurang dan
17.04 WIB 2. Mengidentifikasi skala nyeri (NRS). nyaman saat melakukan terapi napas dalam.
Respon: Pasien mengatakan sebelum terapi skala - Pasien mengatakan akan mencoba menerapkan

nyeri 4 (sedang), setelah terapi skala nyeri 3 terapi non farmakologis relaksasi napas dalam yang

(ringan). diajarkan oleh mahasiswa saat merasa nyeri.

17.06 WIB 3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal. O:

Respon: Pasien tampak sedikit meringis kesakitan. - Pasien tampak sedikit meringis kesakitan.
4. Memberikan teknik non farmakologis untuk
- Pasien mulai dapat memonitor nyeri secara mandiri.
mengurangi rasa nyeri (misal, teknik relaksasi
17.08 WIB - Pasien kooperatif ketika diajarkan teknik relaksasi
napas dalam).
nafas dalam.
Respon: Pasien mengatakan nyerinya lebih
 berkurang dan nyaman saat melakukan terapi A:
napas dalam. Masalah nyeri melahirkan masih ada namun intervensi
5. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri. keperawatan efektif.
Respon: Pasien mengatakan penyebab sakitnya Tingkat nyeri (L.08066)
17.15 WIB yakni akibat kontraksi. - Keluhan nyeri yang sebelumnya menunjukkan
6. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri. skala 3 (sedang) menjadi skala 4 (cukup
Respon: Pasien mulai dapat memonitor nyeri menurun).
17.20 WIB
secara mandiri. - Meringis yang sebelumnya menunjukkan skala 3
(sedang) menjadi skala 4 (cukup menurun).
- Sikap protektif menunjukkan skala 5 (menurun)
(tercapai).
Kontrol nyeri (L.08063)
- Kemampuan menggunakan teknik non-
farmakologis menunjukkan skala 5 (menurun)
(tercapai).
P: Lanjutkan intervensi 4,6.
 Diagnosa: Ansietas (D.0080) b.d kurang terpapar informasi d.d pasien mengatakan bingung dengan kondisinya saat ini, pasien mengatakan
khawatirapabila luka bekas operasi tidak kunjung kering/ membaik, pasien mengatakan memiliki riwayat perdarahan sebelumnya yaitu 4
bulan lalu, pasien tampak gelisah, pasien tampak berkeringat/ diaphoresis, pasien tampak cemas.

WAKTU/
TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
DAN JAM
Rabu, 9 Februari Reduksi Ansietas (1.09314) S:
2022
1. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non - Pasien mengatakan lebih tenang dengan
18.00 WIB
verbal). kondisinya saat ini setelah mendapat penjelasan
Respon: Pasien tampak lebih tenang. mengenai penyakit yang dialami saat ini.
Rizqi
18.03 WIB 2. Menciptakan suasana terapeutik untuk - Pasien mengatakan akan mengikuti pengobatan
menumbuhkan kepercayaan. yang dianjurkan oleh dokter dan melakukan gaya
Respon: Pasien terbuka untuk menceritakan hidup sehat.
perasaannya. O:
18.05 WIB 3. Memahami situasi yang membuat ansietas. - Pasien kooperatif, tampak memperhatikan dan
Respon: Pasien merasa cemasnya berkurang mulai mampu memahami penjelasan dengan
baik.
dengan kondisinya saat ini.
- Pasien kooperatif ketika diajarkan teknik
18.07 WIB 4. Mendengarkan dengan penuh perhatian. relaksasi nafas dalam dan murottal al-qur’an.
Respon: Pasien merasa nyaman dan lebih - Pasien tampak mulai mampu melakukan teknik
diperhatikan. relaksasi secara mandiri.
18.10 WIB 5. Menggunakan pendekatan yang tenang dan - Pasien tampak terbuka dan nyaman
menceritakan riwayat kesehatannya.
meyakinkan.
- Pasien tidak tampak gelisah dan cemas.
Respon: Pasien bercerita dengan terbuka. A:
18.13 WIB
 6. Menginformaikan secara factual mengenai Masalah ansietas teratasi.
diagnosis, pengobatan, dan prognosis. - Verbalisasi kebingungan menunjukkan skala 5
Respon: Pasien kooperatif, memperhatikan dan (menurun) (tercapai).

18.20 WIB mulai mampu memahami penjelasan dengan baik. - Verbalisasi khawatir, cemas akibat kondisi
7. Melatih teknik relaksasi (nafas dalam dan murottal yang dihadapi menunjukkan skala 5 (menurun)
al-qur’an). (tercapai).
Respon: Pasien kooperatif, memperhatikan dan - Perilaku gelisah menunjukkan skala 5
mulai mampu melakukan teknik relaksasi secara (menurun) (tercapai).
mandiri. P: Hentikan intervensi.
 WAKTU/ TANGGAL EVALUASI PARAF
DAN JAM
Rabu, 9 Februari 2022 S:
19.00 WIB
- Pasien mengatakan nyeri sedikit pada perut bawah dengan skala NRS 3 (ringan) yang hilang
timbul.
Rizqi
- Pasien mengatakan sebelum terapi skala nyeri 4 (sedang), setelah terapi skala nyeri 3 (ringan).
- Pasien mengatakan nyerinya lebih berkurang dan nyaman saat melakukan terapi napas dalam.
- Pasien mengatakan akan mencoba menerapkan terapi non farmakologis relaksasi napas dalam
yang diajarkan oleh mahasiswa saat merasa nyeri.
O:

- Pasien tampak sedikit meringis kesakitan.

- Pasien mulai dapat memonitor nyeri secara mandiri.

- Pasien kooperatif ketika diajarkan teknik relaksasi nafas dalam.

A:
Masalah nyeri melahirkan masih ada namun intervensi keperawatan efektif.
Tingkat nyeri (L.08066)
- Keluhan nyeri yang sebelumnya menunjukkan skala 3 (sedang) menjadi skala 4 (cukup
menurun).
- Meringis yang sebelumnya menunjukkan skala 3 (sedang) menjadi skala 4 (cukup menurun).
- Sikap protektif menunjukkan skala 5 (menurun) (tercapai).
Kontrol nyeri (L.08063)
- Kemampuan menggunakan teknik non-farmakologis menunjukkan skala 5 (menurun)
 (tercapai).
P: Lanjutkan intervensi 4,6.
I: Telah dilakukan implementasi manajemen nyeri pada pasien dan pasien dengan masalah nyeri
melahirkan.
E: Pasien dapat melakukan teknik nonfarmakologi yang diajarkan secara mandiri.
 WAKTU/ TANGGAL EVALUASI PARAF
DAN JAM
Rabu, 9 Februari 2022 S:
19.00 WIB
- Pasien mengatakan lebih tenang dengan kondisinya saat ini setelah mendapat penjelasan
mengenai penyakit yang dialami saat ini.
Rizqi
- Pasien mengatakan akan mengikuti pengobatan yang dianjurkan oleh dokter dan melakukan
gaya hidup sehat.
O:

- Pasien kooperatif, tampak memperhatikan dan mulai mampu memahami penjelasan dengan
baik.
- Pasien kooperatif ketika diajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan murottal al-qur’an.
- Pasien tampak mulai mampu melakukan teknik relaksasi secara mandiri.
- Pasien tampak terbuka dan nyaman menceritakan riwayat kesehatannya.
- Pasien tidak tampak gelisah dan cemas.
A:
Masalah ansietas teratasi.
- Verbalisasi kebingungan menunjukkan skala 5 (menurun) (tercapai).
- Verbalisasi khawatir, cemas akibat kondisi yang dihadapi menunjukkan skala 5 (menurun)
(tercapai).
- Perilaku gelisah menunjukkan skala 5 (menurun) (tercapai).
P: Hentikan intervensi.
I: Telah dilakukan implementasi ansietas pada pasien dan pasien menjadi lebih tenang.
E: Pasien memahami penjelasan yang diberikan dan dapat menerapkan secara mandiri.