LAPORANPENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N USIA 29 TAHUN DENGAN PRE

EKLAMPSIA BERAT (PEB)DI RUANG ARAFAH 2 RSUDZA KOTA BANDA
ACEH

DISUSUN OLEH :
MUTIA SUKMA AS, S.Kep
22175023

KEPANITRAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR (K3S)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ABULYATAMA

2022
 FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN POST SECTION CAESERIA

A. DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny. N
2. Usia : 29 tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan terakhir : SLTPA
6. Diagnosa medis : Pre Eklampsia Berat
7. Tanggal pengkajian : 22/11/2022
8. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang ke RS dengan keluarga dengan
keluhan mules-mules sejak 1 smrs. Pasien dengan permasalahan Pre Eklampsia
dari RS Cempaka Azzahara, pasien mengeluh demam 3 hari yang lalu. serta
mengalami pendarahan dijalan lahir.
9. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien pernah mengalami abortus pada kehamilan
pada anak kedua
10. Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit apapun

Penanggung Jawab
Suami : Tn. A
Usia : 34 tahun
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir: SLTA
A. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Tipe Jenis Keadaan Masalah
No. Tahun Penolong BB lahir
Persalinan Kelamin Bayi Kehamilan

Cukup
1. 2015 normal Bidan perempu 3000 Tidak ada
bulan
an

Pengalaman menyusui: pasien menyusui anak pertama sampai usia 16 bulan,

selanjutnya pasien memberikan Makanan pendamping pana anak pertama

B. RIYAWAT KEHAMILAN SAAT INI

1. Berapa kali periksa hamil : selama kehamilan pasien mengatakan hanya ada
beberapa kali melalukan pemeriksaan kehamilan, yaitu pada saat usia kehamilan 8
minggu, kehamilan 28 minggu dan 36 minggu.
2. Masalah kehamilan : tidak ada keluhan selama kehamilan

C. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

1. Jenis persalinan : section caesaria
2. pada tanggal : 20/11/2022
3. jam : 16:00
4. Jenis kelamin bayi : perempuan
5. BB/ PB : 3,2 kg/50 cm
6. LK/LD : 33 cm/32 cm
7. Perdarahan : 400 ml dalam 24 jam post sc
8. Masalah dalam persalinan : pasien melakukan SC karna air ketuban berkurang
(ICA 9), ibu dengan pre eklampsia, serviks belum merangsang, dan belum
inpartu.
D. RIYAWAT GINEKOLOGI
1. Masalah ginekologi
- Riwayat haid teratur dan tidak ada masalah selama sebelum hamil anak kedua
- Riwayat KB : ibu tidak pernah ikut KB.

E. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetrik : pasien terlihat masih lemas dan tidak ada komplikasi selama
pembedahan
Bayi rawat gabung : bayi dirawat bersama pasien
2. Keadaan Umum : Lemas dan tidak mampu menekuk lutut
-Kesadaran : compos mentis (15)
-BB/TB :65 kg/ 155 cm
3. Tanda Vital :
-TD :159/80mmHg
-HR : 110x/mnt,
-RR : 21 x/mnt
-S : 36,2 ℃
4. Kepala-Leher
- Kepala : (rambut terlihat bersih, tidak ada ketombe, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan, warna rambut hitam)
- Mata : (bentuk bulat simetris, sclera putih, konjungtiva anemis)
- Hidung : (hidung simetris, tidak terdapat cairan abnormal/darah, tidak ada
benjolan, tidak ada sekret alergi)
- Mulut : (bibir pucat, gusi berarna putih pucat, gigi bersih, mukosa bibir kering)
- Telinga : (bentuk simetris antara kanan dan kiri, tidak ada secret, pendengaran
baik)
- Leher: (tidak ada lesi, tidak ada benjolan pada leher, tidak nyeri saat menelan)
Masalah kesehatan: tidak ada
1. Dada
- Jantung
 Inspeksi: (ictus cordis tidak terlihat, teraba pada mid clavikula ICS 4-5 )
 Palpasi: (tidak ada nyeri tekan pada bagian thorax, ictus cordis teraba
lemah)
 Perkusi: (batas jantung normal, tidak ada pembengkakan pada jantung)
 Auskultasi: (bunyi suara jantung lubdup, dan tidak ada suara jantung
tambahan atau friction rub)
- Paru –paru
 Inspeksi: (dada simetris, tidak ada luka, retraksi dada beraturan dan
simetris antara kanan dan kiri)
 Palpasi: (tidak ada nyeri tekan, fokal fremitus normal, terasa di atas batang
brongkus utama)
 Perkusi: (saat diperkusi terdapat bunyi ronsonan dan sonor)
 Auskultasi: (tidak ada bunyi paru abnormal, tidak terdengar bunyi
akumulasi sekret)
- Payudara
 Inspeksi: (bentuk bulat ,payudara bersih, ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan)
 Palpasi: (putting susu menonjol keluar, ASI keluar dengan baik )
Masalah khusus : Pasien tidak mempunyai masalah khusus
2. Abdomen
- Inspeksi: (abdomen tampak simetris, terdapat luka post sc, luka bersih, luka
terbalut perban, luas luka 9 cm, dan tidak ada tanda-tanda inflamasi)
- Auskultasi: (peristaltic usus 30x/menit
- Perkusi: (di daerah abdomen terdengar bunyi timpani)
- Palpasi : (terdapat nyeri tekan pada area luka post op, tidak ada nyeri tekan dan
pembesaran hati pada limfa, kandung kemih) Involusi Uterus
 - Fundus uterus : (letak 2 jari dibawah pusat, terdapat nyeri tekan pada fundus
uteri)
Umbilicus
- Kandung kemih : tidak ada nyeri tekan dan tidak penuh
- Diastasis rektus abdominalis : tampak kedua otot rektus abdominalis hancur
melebar kesamping dan disertai perluasan jaringan linea alba
- Fungsi pencernaan : pencernaan berfungsi dengan baik
Masalah khusus: tidak ada
3. Perineum & Genital
- Vagina : (tidak ada luka, lecet, atau lesi pada daerah vagina, tidak ada
edema, memar dan hematoma)
- Perineum : (tidak ada perlukaan pada perineum, tidak ada tanda-tanda REEDA
pada daerah perineum)
- Lokhea : (,jenis lokea rubra/ warna lokhea merah, bau khas darah)
- Hemoroid : tidak ada
Masalah khusus: Tidak ada
4. Ekstremitas
- Ekstremitas Atas : (tidak ada edema, tidak ada Masalah pada ekstremitas atas )
- Ekstremitas Bawah: (tidak tampak udem, lesi, ulkus, tidak ada varises,)
Masalah khusus : tidak ada
5. Eliminasi
- Urin: (pasien terpasang kateter urine, warna jernih kekuningan, bau khas urine)
- Feses : (pasien tidak memiliki masalah BAB)
Masalah khusus: Tidak ada
6. Istirahat dan Kenyamanan
- Pola tidur : pasien mengatakan susah tidur dikarenakan pasien sering
merasakan nyeri di bagian SC
- Keluhan ketidaknyamanan : (kaji nyeri luka post op yang dirasakan)
P: sayatan post op
Q: pasien mengatakan nyerinya perih seperti diiris-iris
 R: nyeri pada lokasi abdomen
S: skala nyeri 6 (NRS)
T: Nyeri hilang timbul
Masalah khusus:
- Nyeri akut
- Gangguan pola tidur
7. Mobilisasi dan Latihan
- Tingkat mobilisasi: pasien masih kesulitan dalam beraktifitas dan memiringkan
badan kiri atau kekanan
- Latihan/ senam: ROM pasif
Masalah khusus:
- Hambatan mobilitas fisik
8. Nutrisi dan Cairan
- Asupan Nutrisi : (pasien menghabiskan porsi makannya)
- Asupan Cairan : ( pasien tercukupi cairannya)
Masalah khusus : tidak ada
9. Keadaan mental
- Adaptasi psikologis : (pasien tampak sedih , keluarga dan suami tampak selalu
memberi support pada kesembuhannya)
- Penerimaan terhadap bayi : -
- Kemampuan mental : pasien memiliki koping yang baik dalam menghadapi
segala problemnya
Masalah khusus: Tidak ada

F. PROGRAM TERAPI
1. Inj. Ceftriaxon 2gr/24 jam N (ST)
2. Drip Mefronidazol 500 mg/8 jam IV
3. Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam IV
4. Inj. Transamin 500 mg/8 jam
5. Inj. Ketolac 30 mg/8 jam SSp
 6. Cek Dr 2 jam post SC
7. Aff Foiley caftheter 1x24 jam
8. Drip oksitosin 20 IV dalam 500 cc RL
9. Paracetamol 500mg

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. cek labolatorium:
- Hb: 14,7 g/dl
- Ht: 33 %
- Leukosit : 14,90 103/mm3
- Trombosit :60 103/mm3
- Limfosit: 8
b. Usg:
Dari hasil usg tidak ditemukan sisa jaringan yang memperparah perdarahan yang
akan menyebakan subinvolusi

I. Diagnosa keperawatan
- Nyeri Akut D.0077
- Gangguan Pola Tidur D.0055
- Gangguan mobilitas fisik D. 0054

J. ANALISA DATA

NO MASALAH DATA

1. DS : Nyeri Akut D.0077

Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi mulai
dirasakan.
Pasien mengatakan nyeri pada saat bergerak
 DO:
Pasien terlihat meringis
k/u : lemah
TTV : TD : 159/80 mmHg
HR : 110 x/menit
RR : 21x/menit
T : 36,2 °C
P: sayatan post op
Q: pasien mengatakan nyerinya perih seperti
diiris-iris
R: nyeri pada lokasi abdomen
S: skala nyeri 6 (NRS)
T:Nyeri hilang timbul

2. DS: Gangguan Pola Tidur

- Pasien mengatakan tidak bisa tertidur karena D.0055
rasa nyeri dibagian perut bagian operasi
sangat sakit
- Pasien mengeluh sering terjaga tengah malam
karena denyutan sakit di bagian perut

DO:
k/u: lemah
- Pasien terlihat cemas dengan keadaanya yang
sulit tidur
- Pasien tampak pucat
- Mata tampak sayu
- Pasien sering menguap
- Akral dingin
TTV: TD : 159/80 mmHg
 HR : 110 x/menit
RR : 21x/menit
T : 36,2 °

3. DS : Gangguan mobilitas fisik

- Pasien mengatakan seluruh aktifitas dibantu D. 0054
keluarga
- Pasien mengatakan sulit bergerak karena
nyeri bekas operasi
DO :
k/u : Lemah
- Pasien terbaring ditempat tidur
- Pasien masih kesusahan untuk miring kanan
kiri
- Terlihat segala aktifitas dibantu keluarga
- Terpasang selang kateter
TTV : TD : 159/80 mmHg
HR : 110 x/menit
RR : 21x/menit
T : 36,2 °
 K. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Observasi
( D. 0077 ) keperawatan selama 24 jam - Identifikasi lokasi,
diharapkan tingkat nyeri menurun karakteristik, durasi,
dengan kriteria Hasil : frekuensi, dan intensitas
- Tekanan systole dan nyeri
diastole dalam rentang - Identifikasi skala nyeri
normal - Identifikasi respon nyeri
- Keluhan nyeri menurun non verbal
- Meringis berkurang - Identifikasi faktor yang
- Rasa gelisah menurun memperberat dan
memperingan nyeri

Terapeutik

- Berikan teknik non

farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan
pola tidur keperawatan selama 24 jam
(D.0055) diharapkan gangguan pola tidur
membaik dengan keadaan dengan
kriteri hasil :
- Keluhan sulit tidur menurun
- Keluhan sering terjaga menurun
- Keluhan tidak puas tidur
menurun
- Keluhan pola tidur berubah
cukup menurun
- Keluhan istirahat tidak cukup
menurun
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi merdekan
nyeri
- Ajarkan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
Observasi
- Identifikasi pola aktivitas
dan tidur
- Identifikasi faktor
pengganggu tidur
- Identifikasi makanan dan
minuman yang
mengganggu tidur
Terapeutik
- Modifikasi lingkungan
- Batasi waktu tidur siang
jika perlu
- Fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Sesuaikan jadwal
 pemberian obat atau
tindakan untuk menunjang
siklus tidur-terjaga

Edukasi

- Jelaskan pentingnya tidur

cukup selama sakit
- Anjurkan menghindari
makanan/ minuman yang
mengganggu tidur
- Edukasi relaksasi nafas
dalam dan terapi zikir

3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Observasi

mobilitas keperawatan selama 24 jam
- identifikasi adanya nyeri
fisik hambatan mobilitas fisik
atau keluhan fisik lainnya
(D.0054) membaik dengan kriteri hasil :
- identifikasi toleransi fisik
- Pergerakan ekstremitas
melakukan pergerakan
meningkat
- monitor frekuensi jantung
- Kekuatan otot cukup meningkat
dan tekanan darah sebelum
- Gerakan terbatas menurun
memulai pergerkan
- Kelemahan fisik menurun
terapeutik

- fasilitasi aktifitas mobilisasi

dengan alat bantu
- fasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu
- libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
 meningkatkan pergerakan

Edukasi

- jelaskan tujuan mobilisasi

- anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- ajarakan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
- edukasi untuk melakukan
pergerakan sederhana
seperti duduk, miring kiri,
kanan secara mandiri

L. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO Hari/tgl jam Implementasi Jam Evaluasi (soap)
dx
1. Rabu 21:00 - melakukan pengkajian nyeri 12.00 S:
23/11/2 secara komperhensif pasien mengatakan
2 termasuk lokasi, masih merasakan nyeri
karakteristik, durasi, pada luka post op
frekuensi, kualitas dan factor O:
fresipitasi k/u : baik
- mengobservasi reaksi TTV :
nonverbal dari TD : 147/84 mmHg
ketidaknyamanan HR : 90 x/menit
- menggunakan teknik RR : 23x/menit
komunikasi teurapeutik T : 36,3 derajat
untuk mengetahui Skala nyeri : 5 (NRS)
pengalaman nyeri pasien
- mengkaji kultur yang P: sayatan post op
mempengeruhi respon nyeri Q: pasien mengatakan
- mengevaluasi pengalaman nyerinya perih seperti
nyeri masa lampau diiris-iris
- mengevaluasi bersama R: nyeri pada lokasi
pasien dan tim kesehatan abdomen
lain tentang ketidakefektikan S: skala nyeri 4 (NRS)
control nyeri masa lampau T: Nyeri hilang timbul
- membantu pasien dan
keluarga untuk mencari dan A : nyeri Akut

menemukan dukungan
- mengkontrol lingkungan P: Intervensi dilajutkan

yang dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan
 kebisingan.
- memberi analgetik tepat
waktu, terutama pada saat
nyeri hebat.

2. Rabu 12:00 - Meidentifikasi pola aktivitas 03:0 S:

23/11/2 dan tidur 0 Pasien mengatakan
2 - Meidentifikasi faktor sudah bisa tidur,
pengganggu tidur walaupun masih merasa
- Meidentifikasi makanan dan nyeri, tetapi tidak
minuman yang mengganggu mengganggu tidur
tidur pasien
- Memodifikasi lingkungan
- Membatasi waktu tidur siang O:
jika perlu k/u: baik
- Menfasilitasi menghilangkan - Pasien sudah tidak
stress sebelum tidur terlihat pucat
- Menetapkan jadwal tidur - Mata tampak
rutin mengantuk
- Menesuaikan jadwal - Pasien terlihat lebih
pemberian obat atau tindakan rileks
untuk menunjang siklus tidur- - Akral dingin
terjaga TTV:
- Melaskan pentingnya tidur TD : 147/84 mmHg
cukup selama sakit HR : 90 x/menit
- Menganjurkan menghindari RR : 23x/menit
makanan/ minuman yang T : 36,3 derajat
mengganggu tidur A: Gangguan pola tidur
- Meedukasi relaksasi nafas
P:
dalam dan terapi zikir
 - Intervensi hentikan

3. Rabu 06:00 - Mengajarkan dan membantu 08:0 S:

23/11/2 pasien untuk berpindah 0 Pasien mengatakan
2 sesuai dengan kebutuhan seluruh aktifitas masih
- Mengajarkan pasien untuk dibantu keluarga
melakukan gerakan yang Pasien masih mengeluh
sederhana tidak bisa menekuk
- Mengajarkan pasien dalam kaki
latihan ROM aktif/Pasif
untuk mempertahankan atau O:
meningkatkan kekuatan dan k/u : baik
ketahanan otot - Pasien tampak
- Memotivasi pasien untuk terbaring ditempat
merencanakan jadwal harian tidur
untuk latihan fisik - Pasien tampak bisa
sedikit demi sedikit
untuk miring kanan
kiri
- Segala aktifitas
dibantu keluarga
- Terpasang selang
kateter
TTV :
TD : 147/84 mmHg
HR : 90 x/menit
RR : 23x/menit
T : 36,3 derajat
A:
Gangguan mobilitas
fisik

P:
Intervensi dilanjutkan
NO Hari/tgl jam Implementasi Jam Evaluasi (soap)
dx
1. Kamis 20:30 - melakukan pengkajian nyeri 11.30 S:
24/11/2 secara komperhensif pasien mengatakan
2 termasuk lokasi, sudah tidak terlalu
karakteristik, durasi, merasakan nyeri
frekuensi, kualitas dan factor walaupun kadang-
fresipitasi kadang masih terasa
- mengobservasi reaksi nyeri
nonverbal dari O:
ketidaknyamanan k/u : baik
- menggunakan teknik TTV :
komunikasi teurapeutik TD : 140//80 mmHg
untuk mengetahui HR : 70 x/menit
pengalaman nyeri pasien RR : 21x/menit
- mengkaji kultur yang T : 36,6 derajat
mempengeruhi respon nyeri Skala nyeri : 3 (NRS)
- mengevaluasi pengalaman
nyeri masa lampau P: sayatan post op
- mengevaluasi bersama Q: pasien mengatakan
pasien dan tim kesehatan nyerinya perih seperti
lain tentang ketidakefektikan diiris-iris
control nyeri masa lampau R: nyeri pada lokasi
- membantu pasien dan abdomen
keluarga untuk mencari dan S: skala nyeri 3 (NRS)
menemukan dukungan T: Nyeri hilang timbul
- mengkontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi A : nyeri Akut

nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan, dan P: Intervensi
 kebisingan. dilanjutkan
- memberi analgetik tepat
waktu, terutama pada saat
nyeri hebat.

2. Kamis 06:00 - Mengajarkan dan membantu 08:0 S:

24/11/2 pasien untuk berpindah 0 Pasien masih bisa
2 sesuai dengan kebutuhan menekuk kakinya
- Mengajarkan pasien untuk sedikit-dikit
melakukan gerakan yang
sederhana O:
- Mengajarkan pasien dalam k/u : baik
latihan ROM aktif/Pasif - Pasien tampak
untuk mempertahankan atau terduduk di atas
meningkatkan kekuatan dan kasur
ketahanan otot - aktifitas sedikit
- Memotivasi pasien untuk dibantu keluarga
merencanakan jadwal harian - Tidak terpasang
untuk latihan fisik selang kateter
TTV :
TD : 140/80 mmHg
HR : 70 x/menit
RR : 21x/menit
T : 36,6 derajat

A:
Gangguan mobilitas
fisik

P:
 Intervensi dilanjutkan

NO Hari/tgl jam Implementasi Jam Evaluasi (soap)

dx
1. Jumat 20:30 - melakukan pengkajian nyeri 11.30 S:
2511/22 secara komperhensif Pasien mengatakan
termasuk lokasi, skala nyerinya sudah
karakteristik, durasi, ringam
frekuensi, kualitas dan factor O:
fresipitasi k/u : baik
- mengobservasi reaksi TTV :
nonverbal dari TD : 136//80 mmHg
ketidaknyamanan HR : 88 x/menit
- menggunakan teknik RR : 21x/menit
komunikasi teurapeutik T : 36,6 derajat
untuk mengetahui Skala nyeri : 3 (NRS)
pengalaman nyeri pasien
- mengkaji kultur yang P: sayatan post op
mempengeruhi respon nyeri Q: pasien mengatakan
- mengevaluasi pengalaman nyerinya perih seperti
nyeri masa lampau diiris-iris
- mengevaluasi bersama R: nyeri pada lokasi
pasien dan tim kesehatan abdomen
lain tentang ketidakefektikan S: skala nyeri 3 (NRS)
control nyeri masa lampau T: Nyeri hilang timbul
- membantu pasien dan
 keluarga untuk mencari dan A : nyeri Akut
menemukan dukungan
- mengkontrol lingkungan P: Intervensi dihentikan
yang dapat mempengaruhi (Pasien pulang)
nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan.
- memberi analgetik tepat
waktu, terutama pada saat
nyeri hebat.

2. Jumat 06:00 - Mengajarkan dan membantu 08:0 S:

25/11/2 pasien untuk berpindah 0 Pasien sudah lebih bisa
2 sesuai dengan kebutuhan menekuk kakinya
- Mengajarkan pasien untuk
melakukan gerakan yang O:
sederhana k/u : baik
- Mengajarkan pasien dalam - Pasien tampak
latihan ROM aktif/Pasif terduduk di atas
untuk mempertahankan atau kasur
meningkatkan kekuatan dan - Tidak terpasang
ketahanan otot selang kateter
- Memotivasi pasien untuk - Psien mulai aktif
merencanakan jadwal harian dan mencoba untuk
untuk latihan fisik berjalan
TTV :
TD : 136/80 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 21x/menit
T : 36,6 derajat
A:
Gangguan mobilitas
fisik

P:
Intervensi dihentikan
(Pasien pulang