Bagian Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners

ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CARE (PNC)

PADA NY. H DENGAN KASUS POST PARTUM NORMAL
DI RUANGAN ANGGREK RSIA BAHAGIA MAKASSAR

OLEH :

NURMIATI, S.Kep

17. 04. 102

CI LAHAN CI INSTITUSI

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
T.A 2018
 PENGKAJIAN POST NATAL CARE (PNC)
Tanggal pengkajian : 24 Februari 2016 Ruangan : PNC (Post Natal Care)

A. Data Umum
Inisial klien : Ny. H ( 31 th)
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMA
Nama Suami : Tn.A (35 th)
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar
Alamat : Jl. Bitoa Lama

B. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No. Tahu Tipe Penolong Jenis BB lahir Keadaan bayi Masalah
n persalinan kelamin waktu lahir kehamilan
1 1 Thn Normal Bidan P 3 Kg Sehat -
Pengalaman menyusui : Tidak/ Ny.H mengatakan An pertamanya tidak diberika ASI karena
ASInya tidak keluar dan hanya susu formula yang diberikan pada
anaknya.

C. Riwayat kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : Ny. H mengatakan pemeriksaan dalam masa
kehamilannya sebanyak 6 kali dan tidak memiliki masalah
dalam kehamilannya.
D. Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan : Persalinan Normal
2. Jenis kelamin bayi : Perempuan , BB/PB : 3 kg/ 50 cm
3. Masalah dalam persalinan : Tidak ada
E. Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
 2. Riwayat KB : Belum pernah menggunakan KB

F. Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status obstetrik :P2A0
Keadaan umum :Baik,
Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 88 Kg/165 cm
Tanda vital
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Nadi : 82 x/i
Suhu : 36,9oC
Pernapasan : 22 x/mnt
a. Pemeriksaan fisik
Kepala leher :
Inspeksi : Rabut nampak bersih, warna rambut hitam, konjungtiva tidak
anemis, tidak terdapat serumen pada hidung, mulut bersih, tidak
ada gangguan pendengaran, menelan.
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
nyeri tekan.
Dada :
Jantung :
Auskultasi : Bunyi jantung tunggal (LUB/DUP)
Perkusi :Batas-batas jantung dalam batasan normal yakni batas atas :
intrakosta I, Batas bawah : Intakosta V, Batas kiri : Linea
mediclavikularis sinistra, Batas Kanan: Line Parasikularis dextra.
Paru-paru :
Inspeksi : frekuensi nafas 22 x/menit, irama teratur, bentuk dada sismetris,
tidak menggunakan otot-otot nafas bantuan, tidak ada sianosis
pada ujung-ujung jari, dan terdapat jaringan parut.
Askultasi : Bunyi paruh vesicular.

Puting susu : Menonjol keluar

Pengeluaran ASI : Pengeluaran Asi tidak lanvar hanya sedikit
Masalah khusus : ASI tidak lancar
Abdomen :
Ispeksi : Bentuk abdomen cembung, warna kulit putih dan terdapat
garis- garis hitam di sekitar abdomen.
Palpsai : Ada nyeri tekan pada abdomen, fundus uterus teraba, ada
kontraksi uterus, posisi setinggi umbilical,
Askultasi : Bising usus 10 x / menit

Masalah Khusus : Tidak ada

Perineum dan Genital

Ispeksi : Intergritas kulit vagina lecet, memar dan hematoma, perineum
rupture tingkat II, vagina berwarna kemerahan, kebersihan
vagina bersih, terdapat pengeluaran dara merah segar dari vagina
(lochea rubra), konsistensi darah yang dikeluarkan sedikit dan
berbau darah segar dan merasa masih nyeri
Masalah kusus : Resiko infeksi dan nyeri
Ekstremitas
Ekstremitas Atas dan bawah
Ispeksi : Tidak ada edema pada kedua ekstermitas, tidak terdapat varises
dan tidak ada hematoma.
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK 5-4 x sehari, dan saat ini klien belum BAK
karena sebelum dijahit dilakukan pemasangan kateter
Fekal : Kebiasaan BAB 1 kali sehari, BAB saat ini : belum.
Masalah Khusus : Tidak ada

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur :
 Sebelum masuk RS : Kebiasaan tidu tidak teratur, lama 10 jam,
frekuensi 2 kali (tidur siang (2 jam) dan malam (8
jam)
Setelah masuk RS : Pola tidur saat ini tidak teratur karena bayi mau
menyusui (siang 2 jam dan malam 6 karena bayi
menangis)
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi: Mandiri
Latihan /senam : Tidak
Masalah khusus : Tidak ada
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : Porsi makan 3x sehari di habiskan dengan jenis makanan
(bubur, tempe, tahu, sayur dan ayam)
Asupan cairan : minuman yang di habiskan dalam sehari 2000ml (1 1/4
botol aqua besar @1500 ml)
Masalah khusus : Tidaka ada

Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : emosional ibu stabil
Penerimaan terhadap bayi : Sangat memperhatikan bayinya
Masalah khusus : Tidak ada.

Obat –obatan yang dikomsumsi saat ini:

1. Cefadroxil 500 mg10 tablet /oral/ 2x1
2. Asam afenamat 500 mg 10 tablet / oral/ 3x1
3. Methylersometine 10 tablet /oral/3x1
 PENGELOMPOKKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Pasien mengatakan masih nyeri pada 1. Pasien nampak meringis kesakitan
bagian perineum 2. Pasien nampak gelisah
2. Pasien mengatakan mendapat 3. Pasien menunjukkan daerah yang
jahitan pada bagian perineum nyeri (perineum)
3. Pengkajian PQRST 4. Tampak ada luka jahitan pada vagina
5. Lochea berwarna merah segar
P : Jahitan akibat rupture
6. Tidak tampak ada susu ketika puting
Q : tertusuk-tusuk
di tekan
R : Perineum
7. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital :
S :2
TD : 110/90 MmHg
T : Hilang timbul
N : 82 x/menit
4. Pasien mengatakan belum
S : 36,9 oC
menyusui anaknya sejak dilahirkan
P : 22 x/menit
5. Pasien mengatakan ASI masih
belum keluar
 ANALISA DATA

N DATA MASALAH KEPERAWATAN

O
1. DS :

- Pasien mengatakan masih nyeri

pada bagian perineum
- Pasien mengatakan mendapat
jahitan pada bagian perineum
- Pengkajian PQRST

P : Jahitan akibat rupture

Q : tertusuk-tusuk
R : Perineum
Nyeri akut b/d agens cedera
S :2
biologis: akibat post partum
T : Hilang timbul
DO : (00132)

- Pasien nampak meringis kesakitan

- Pasien nampak gelisah
- Pasien menunjukkan daerah yang
nyeri (perineum)
- Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital
TD : 110/90 MmHg
N : 82 x/menit
S : 36,9 oC
P : 22 x/menit
2. DS : Ketidakefektifan pemberian ASI
Ibu (00104)
- Pasien mengatakan belum
menyusui anaknya sejak dilahirkan
- Pasien mengatakan ASI masih
belum keluar
 DO :

- Tidak tampak ada susu ketika

puting di tekan
3. Faktor resiko :

- Tampak ada luka jahitan pada

Resiko Infeksi (00004)
vagina
- Lochea berwarna merah segar

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agens cedera biologis: akibat post partum (00132)
2. Ketidakefektifan pemberian ASI ibu (00104)
3. Resiko Infeksi (00004)
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri akut b/d agens cedera Setelah dilakukan tindakan Menajemen nyeri
biologis: akibat post partum keperawatan 3x24 jam pasien dapat
1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif
(00132) menunjukkan beradaptasi dengan
yang meliputi lokasi,karakteristik,onset/atau
nyeri, dengan kriteria hasil :
durasi,frekuensi,kualitas,atau berat nyeri dan
- Klien mengatakan nyeri
faktor pencetus
berkurang
2. Kaji tanda-tanda vital
- Klien tampak rileks/ tenang
3. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri,berapa lama nyeri di rasakan
Ajarkan tehnik non farmakologi seperti :
1. Relaksasi nafas dalam
2. Berikan pasien posisi yang nyaman
Kolaborasi obat farmakologi :
1. Berikan obat anti nyeri :Ketorolac
2. Ketidakefektifan pemberian Setelah dilakukan tindakan Konseling Laktasi :
ASI ibu (00104) keperawatan 3x24 jam pasien dapat
1. Berikan informasi mengenai manfaat menyusui baik
menunjukkan pemberian ASI
fiiologis maupun psikologis
meningkat, dengan kriteria hasil :
2. Kaji motivasi serta persepsi ibu tentang menyusui
- Keberhasilan menyusui maternal :
3. Ajari ibu tentang tehnik menyusui yang benar
payudara penuh sebelum menyusui
4. Ajari ibu tentang perawatan payudara dan manfaatnya
- Keberhasilan menyusui bayi : Bayi
 puas setelah makan 5. Diskusikan strategi yang bertujuan untuk
mengoptimalkan supla ASI ibu (misalnya pijatan
payudara,sering mengeluarkan ASI ,mengosongkan
ASI ,dan pengobatan )
6. Dukung ibu untuk memakai pakaian yang nyaman dan
BH mendukung .
3. Resiko Infeksi (00004) Setelah melakukan asuhan Kontrol Infeksi :
keperawatan selama 2x24 jam
1. Pantau tanda gejala infeksi
maka diharapkan :
2. Kaji faktor yang dapat menigkatkan
pemulihan pembedahan
kerentangan terhadap infeksi
setelah operasi (2305) :
3. Pantau hasil laboratorium
- Secara konsisten
4. Cuci tangan 6 langkah 5 moment sebelum
dilaporkan nyerinya
dan sesudah melakukan tindakan
berkurang
keperawatan
- Secara konsisten melaporkan
5. Personal hygiene
suhu tubuh dalam batas normal

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Hari pertama / Selasa ,24 Juli 2018

Hari/tgl Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Selasa/ Nyeri akut b/d agens 1. Melakukan pengkajian nyeri
24 Juli 2018 cedera biologis: komprehensif yang meliputi
akibat post partum lokasi,karakteristik,onset/atau
(00132) durasi,frekuensi,kualitas,atau
berat nyeri dan faktor
pencetus
Hasil :
- Pengkajian PQRST

P : Jahitan akibat rupture

Q : tertusuk-tusuk
R : Perineum
S :2
T : Hilang timbul