PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Lampiran B

STIKES PASAPUA AMBON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : Sofyan Lehalima NIM : N. 2007072

Tanggal Masuk : 15 Juni 2021 Jam : 09.00 WIT

Ruang :

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS/Biodata

ISTRI SUAMI

Nama: Ny.N Nama : Tn.R

Umur : 29 tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama :Kristen Protestan
Pendidikan : D3 GIZI
Pekerjaan : -
Alamat Rumah : Karpan
Tahun Umur : 30 tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Karpan
No TGL Lahir Usia Jenis Tempat Komplikasi Penolong BAYI NIFAS
kehamilan persalin Persalinan
ana
Umur Ibu Bayi BB/PB Keadaan Keadaan Laktasi

1 2016 9 bulan Normal Puskesmas Tidak Tidak Bidan 2,9 Normal Normal Tidak
Ada Ada Ada

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Pada tanggal : 19 Maret
Pukul : 13.00 WIT
1. Alasan utama masuk kamar bersalin : karena sudah terlalu merasakan sakit
2. Perasan (sejak terahkir datang diklinik) :
Tanda-tanda bersalin
Kontraksi : merasakan sakit pada perut dan belakang, sejak tanggal : pada
tanggal 17 Maret, Pukul : Siang hari
Frekuensi x setiap menit
Lamanya : tba-tiba sakit, tiba-tiba hilang sakit
3. Pengeluaran vagina
Darah lender Ada
 Ada darah lender
 Ada Air ketuban
Jumlah : Air ketuban, warna : Bening
 Ada Darah
 Tidak ada darah

Jumlah : Sedikit

4. Masalah – masalah kuhusus :

(tanyakan hal-hal yang berhubungan dengan factor resiko/predis posisi maupun
resiko tinggi yang dialami)
5. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 14 Desember 2020
Haid bulan sebelumnya : Haid Lancar, Lamanya : 1 minggu
Siklus : Hari
 ANC :Teratur/tidak, frekuensi : x
Keluhan lain :

6. Riwayat imunisasi. :
7. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lain : Normal dan tidak ada
masalah pada kehamilan
8. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : Bayi bergerak dengan baik
9. Makan dan minum terakhir pukul : makan terakhir pagi hari saat pergi ke
puskesmas
Jenis makanan : Nasi + Sayur + Lauk dengan frekuensi 3 x 1 Perubahan makanan
yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan, dll)
10. Buang air besar terakhir : Pada malam hari
11. Buang air kecil terakhir : Pagi saat ke puskesmas
12. Tidur : Tidur siang 3 jam dan tidur malam dari jam 9 atau 10 malam sampai jam
6 pagi
13. Psikologi :
14. Keluhan lain (bila ada) :

C. PEMERIKSAAN NIFAS
1. Keadaan umum : Baik
2. Keadaan emosional : Tidak Ada
3. Tanda vital
o Tekanan darah : 110/90 mmHg
o Nadi : 80x/menit
o Pernapasan : 20x/menit
o Suhu tubuh : 36,2°C
4. Tinggi badan : 153 cm Berat badan : 66 kg
5. Muka :
Kelopak mata : Hitam
Konjungtiva : merah jambu
Sklera : Putih
Mulut dan gigi : Bersih, Gigi Rapih, Lidah dan geraham : Bersih
Kelenjar thyroid : pembesaran kelenjar : -
Kelenjar getah bening : -
Dada : Simetris
Jantung : Normal
Paru : Normal
Payudara : Tidak terlalu besar
 Putting susu : Menonjol
Benjolan :
Pengeluaran : Pengeluaran ASI ada tetapi masih sedikit
Rasa nyeri : Tidak ada tekan

Punggung dan pinggang : Sakit saat terlalu banyak aktifitas

Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang (nyeri ketuk) : Tidak ada
Ektremitas atas dan bawa : -
Oedema : -
Kekuatan otot dan sendi : -
Kemerahan : -
Varises : -
Reflex : -

Abdomen

 Pembesaran : Perut tampak membesa

 Benjolan : Tidak Ada
 Bekas luka operasi : Tidak ada
 Konsistensi : -
 Pembesaran lien/liver : -
 Kandung kemih : -
6. Pemeriksaan kebidanan
Palpasi uterus : keras dan bulat
Tinggi fundus uterus : -
Kontraksi : -
Futus :Letak : -
Posisi : -
Pergerakan : -
Taksiran berat janin : -

Auskultasi
Denyut jantung fetus : -
Frekuensi : -
Punctum maximum

Ano – genital (iaspeksi)

Perincum : lukaparut : Tidak ada
 Vulva vagina : Normal warna : Kemerahan
Luka : Tidak Ada
Fistula : -
Varices :
Pengeluaran pervaginaan : - warna : - jumlah : -
Kelenjar bartolini : - pembengkakan : -
Konsistensi : - anus : - haemoroid : -
Pemeriksaan dalam
Atasindikasi : - pukul : - oleh : -
Dinding vagina: -
Portio : - pembukaanservix : -
Posisiportio : - Konsistensi : -
Ketuban : - presentasi fetus : -
Penurunan bagian terendah : - posisi : -
Imbangfetopelvik : -

D. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaanlaboratorium (“jika ada indikasi albumin) : -
Kenton: -
Haemoglobing : - Golongandarang : -
Haemotokrit : - Rhesus : -

II. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

o
1 DS : Peningkatan Nyeri Akut
Progesteron
- Klien mengatakan
pinggangnya sakit
- Klien mengatakan kaki keram
DO :
- Klien tampak meringis sambil
memegang pinggangnya
 - Skala nyeri sedang (4)
- Klien tampak pucat, lesu dan
tidak bersemangat
- Klien juga tampak gelisah
- TTV Klien :
TD : 110/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,2°C
RR : 20 x/menit

III. INTERVENSI

No TUJUAN / KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

1 Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pada 1. Untuk
keperawatan selama 1 x 60 pasien tentang menambah
menit, diharapkan nyeri nyeri dan pengetahuan
pasien dapat berkurang / penyebab dari pasien
teratasi Dengan Kriteria Hasil : nyeri 2. Untuk membantu
1. Pasien dapat menjelaskan 2. Anjurkan pasien mengurangi nyeri
kembali tentang nyeri dan untuk nafas dalam 3. Untuk
penyebab nyeri saat nyeri mengalihkan rasa
2. Pasien mau melakukan 3. Ajarkan teknik nyeri pasien
nafas dalam saat nyeri relaksasi dan 4. Untuk
3. Tingkat kesadaran baik distraksi mengetahui
4. Tanda-tanda vital dalam 4. Observasi tingkat keadaan pasien
batas normal kesadaran pasien 5. Untuk
 TD : 110 / 90 mmHg 5. Observasi tanda- mengetahui
N : 80x/ menit tanda vital pasien keadaan pasien
S : 36,2 °C 6. Observasi kala secara
RR : 20x/ menit pembukaan pasien keseluruhan
7. Kolaborasi dengan 6. Untuk
dokter dan tim mengetahui
medis lain untuk kesiapan
pemberian obat persalinan
analgesik pada 7. Untuk
pasien. mengurangi rasa
nyeri pasien

IV. IMPLEMENTASI

NO TANGGAL IMPLEMENTASI NAMA

1 1 Juli 2021 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Nathalia
Jam 09.00 WIT komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Membantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
4. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
 kebisingan
5. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
6. Meningkatkan istirahat
7. Memberikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
8. Memonitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali

V. EVALUASI

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI NAMA

1 Nyeri akut berhubungan S: Nathalia
dengan peningkatan - Klien mengatakan
progesteron pinggangnya masih sakit
- Klien mengatakan kaki
masih sering keram
O:
- Klien tampak meringis
sambil memegang
pinggangnya
- Skala nyeri sedang (4)
- Klien masih pucat, lesu
 dan tidak bersemangat
- Klien juga tampak gelisah
- Klien mendapatkan terapi
obat :

 B6 3x10 mg
 BComp 3x50 mg
 Calac 2x500 mg Fe 1x1
- TTV Klien :
TD : 110/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,2°C
RR : 20 x/menit
A:
- Masalah nyeri akut
belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan