LAPORAN KASUS PRENATAL

KPD (KETUBAN PECAH DINI) PADA NY.Y

Nama : Wiwik Juni Astri Tanggal pengkajian : Rabu,8 -01- 2020

NIM : 1914901747 Ruangan/RS : KB Persalinan

DATA UMUM KLIEN

1. Nama inisial klien : Ny. Y
2. Usia : 29 tahun
3. Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Guru honor
5. Pendidikan terakhir : S1

1. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Pasien mengatakan hamil anak pertama belum ada riwayat kehamilan dan persalinan yang
lalu.
- Pengelaman menyusui : pasien mengatakan belum ada pengelaman menyusui

2. Riwayat Ginokologi
1. Masalah Ginokologi : tidak ada
2. Riwayat KB : tidak ada

3. Riwayat kehamilan saat ini

HPHT : pasien mengatakan hari pertama haid terakhir pada tanggal
28 april 2019

BB sebelum hamil : 70 Kg

Taksiran partus : 5 -01- 2020

TD sebelum hamil : 110/70 mmHg

TD TFU Letak/Plasenta DJJ Usia Keluhan

BB/TD janin Gestasi
120/70 85 kg 28 cm Bagian terbawah 130 x / 37 minggu Pasien mengatakan
janin teraba menit keluar cairan
lunak ngrembes dari jalan
lahir sejak kemarin
malam, semakin lama
 semakin sering, di
dan keluarnya darah
dari jalan lahir
disertai dengan rasa
nyeri dengan skala 8.

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstretik : G1P0A0H0

Keadaan umum : Kesadaran pasien CM , BB pasien : 85 Kg, TB : 155 cm
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 104 x/I
Suhu : 37,0 0C
Pernafasan : 20 x/i

Kepala leher
Kepala : inspeksi : Rambut pasien tampak berwarna hitam dan Kulit kepala pasien
Tampak bersih dan tidak ada pembekakan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di bagian kepala dan rambut klien tampak
Berminyak
Mata : inspeksi : Mata klien tampak simetris, konjungtiva berwarna merah muda,
dan tidak ada gangguan penglihatan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di bagian mata
Hidung :inspeksi: keadaan bersih, pernafasan cuping hidung (-), fungsi penciuman
baik terbukti klien dapat mencium aroma minyak kayu putih.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Mulut : inspeksi :Mulut pasien tidak berbau dan gigi tampak bersih dan tidak ada
Tidak ada pembekakan pada gusi pasien.
Telinga : inspeksi : telinga pasien tampak bersih tidak ada pembekakan dan tidak ada
Tidak ada gangguan pendengaran.
Palpasi : tidak ada pembekakan dan nyeri tekan
Leher : inspeksi :leher pasien tampak tidak ada benjolan
palpasi : Arteri carotis pasien tampak teraba dan tidak ada benjolan
Masalah khusus : -
Dada
Jantung : inspeksi : dinding dada pasien tampak simetris kiri dan kanan,
kemerahan, atau bekas luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan lepas dan tidak ada pembekakan
Perkusi : batas jantung teraba, bunyi ketuk redup
Auskultasi : tidak ada jantung tambahan

Paru : inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan lesi
Perkusi : bunyi Resonan
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan

Payudara :payudara tampak simetris kiri dan kanan. Payudara nampak membesar,

putting susu tampak menonjol dan payudara Nampak bersih.

Pengelurahan ASI : belum ada tanda tanda pengeluaran ASI

Putting susu : putting susu tampak menonjol
Masalah khusus :-

Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uterus : 28 cm kontraksi : ya
Leopold 1 : pada saat di palpasi terdapat bokong di fundus uterus
Leopold ll : pada saat di palpasi terdapat keras dan datar seperti papan yaitu punggung
bayi
Leopold lll : pada saat di palpasi kepala bayi sudah berada di bagian bawah rahim. Dan
teraba keras yaitu bagian kepala.
Leopold lV : Kepala janin berada pada bagian bawah, dan pada saat di palpasi kepala bayi
sudah memasuki pintu atas panggul

Pigmentasi : tidak ada terjadinya pigmentasi

Linea nigra : adanya linea nigra di bagian abdomen
Striae : adanya striae di bagian abdomen
Fungsi pencernaan : normal
Masalah khusus : tidak ada

Perineum dan Genital

Vagina : vagina pasien tampak berwarna hitam dan tidak ada pembekakan
di bagian vagina.
Kebersihan : pada saat pengkajian terdapat lendri bercampur darah serta air
Air ketuban tampak berwarna hijau.
Keputihan : pasien mengatakan selama hamil tidak mengalami keputihan
Haemorrhoid : pasien mengatakan tidak ada riwayat haemorrhoid
Masalah khusus : tidak ada

Ekstremitas
Ekstermintas atas : tidak adanya adema
- Inspeksi : normal
- Palpsi : tidak ada varises
Ekstermintas bawah :
- Inspeksi : normal
- Palpasi : tidak ada varises dan reflek patella : ₊
Masalah khusus : tidak ada

Eliminasi
Urin : Pasien mengatakan kebiasaan BAK dalam sehari ± 6 kali sehari dengan
warna kuning jernih.
BAB : Klien mengatakan BAB sehari satu kali dengan konsentrasi padat yaitu
pada pagi hari.

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : Klien mengatakan tidur siang ±1 jam dan tidur malam ± 6 jam
dengan kualitas nyenyak.
Keluhan ketidaknyamanan : tidak adaa

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilasis : normal
Latihan/senam : pasien mengatakan latihan senam hamil di rumah 2x dalam
seminggu
Masalah khusus : tidak ada
 Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : Klien mengatakan makan dengan jenis nasi, sayura juga lauk
pauk dengan frekuensi tiga kali sehari
Asupan cairan : minum frekuensi ± 8 gelas = 2000 ml/ hari dengan jenis air
putih dan air teh.
Masalah khusus : tidak ada

Keadaan mental
Adaptasi psikologis : Klien merasa takut dan khawatir akan kelahirannya ( operasi
SC ) tidaklancar dan takut anaknya terjadi apa-apa.
Penerimaan pada kehamilan : pasien sangat senang
Masalah khusus : ansietas

Persiapan persalinan :
- Pasien mengatakan mengikuti senam hamil di rumah 2x dalam seminggu
- Pasien mengatakan sudah merencanakan tempat melahirkan di di Rs Ibnu sina
Bukit tinggi Yarsi sumbar
- Pasien mengatakan sudah mempersipakan perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
untuk menjelang proses persalinan
- Pasien mengatakan sudah mempersiapan mental pada dirinya dan keluarga untuk
menjelang persalinan
- Pasien megatakan pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan dan proses
persalinan sudah mengerti
- Dan selama di rumah pasien mengataka sudah mempelajari cara melakukan
perawatan payudara

obat-obatan yang di konsumsi saat ini :

- Ceftriaxone 250 mg 3x1
- Pentazole 20 mg 3x1
- Amoxicillin 500g 3x1
- Pct 500g 2x1
hasil pemeriksaan penunjung

No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

1. Haemoglobin 12,2 10-18 g/dl
2. Leucosit 16,80 4,0 - 11,0 10ˆ3/ul
3. Trombosit 262 150 - 450 10ˆ3/ul
4. Hematokrit 37,4 31 - 55 %
5. Eritrosit 4,73 4,76 - 6,95 10ˆ3/ul
6. Golongan darah B

1. ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

1. DS: klien merasa khawatir Hamil 37 minggu Ansietas

dengan proses operasi SC 
nanti. Prosedur invasif yang akan
DO: pasien Banyak dilakukan
bertanya gelisah, pasien 
tampak cemas, tidak Ansietas
konsentrasi dalam
menjawab pertanyaan,
riwayat persalinan caesar
tidak ada,
2. DS: Pasien mengatakan Mempengaruhi pembentukan
keluar cairan ngrembes dari dan pemeliharaan kolagen
jalan lahir, semakin lama selaput amino kurang optimal
semakin sering.
DO : pasien tampak adanya Cairan amino merembes keluar
Resiko infeksi
cairan yang keluar dari jalan melalui jala lahir
lahir
- Leucosit hasil 16,80 Adanya kondisi kelembaban
- Suhu 38,5 0C dan kebersihan daerah parineal
yang buruk
 Resiko infeksi

3. DS : pasien mengatakan terjadinya ketegangan otot

nyeri di bagian abdomen rahim
akibat kontraksi dari janin.
Nyeri akut
DO : pasien tampak Nyeri akut
meringis dan gelisah
Skala nyeri : 8

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1). Resiko infeksi b.d ketuban pecah dini
2). Nyeri akut b.d terjadinya keteganggan otot Rahim
3). Ansietas b.d prosedur invasif saat operasi SC yang akan dilakukan

3. INTERVENSI

No Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
1. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan intervensi Pencegahan infeksi
ketuban pecah dini keperawatan selama 1x24 jam, Tindakan
diharapkan tingkat resiko infeksi Observasi
menurun - Monitor tanda dan
Kriteria hasil : gejala infeksi local
- Demam menurun dan sistemik
- tanda-tanda infeksi Terapeutik
menurun - Berikan lingkungan
- Tidak ada lagi cairan yang nyaman untuk
ketuban yang keluar dari pasien.
pervaginaan. - Pertahankan tehnik
- DJJ normal aseptic
Edukasi
 - Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan hand hygiene
Kolaborasi
- Pemberian antibiotik
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Menajemen nyeri
terjadinya keperawatan selama 2×24 Tindakan
keteganggan otot jam di harapkan nyeri Observasi
Rahim berkurang / nyeri hilang . dengan - Identifikasi skala
kriteria hasil : nyeri
- Tanda-tanda vital dalam - Identifikasi respon
batas normal. nyeri non verbal
- TD :120/70 mm Hg Terapeutik
- N : 104 X/ menit. - kontrol lingkungan
- Pasien tampak yang memperberat
tenang/rileks. nyeri
- Pasien mengatakan nyeri Edukasi
pada perut berkurang. - Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan tehnik
relaksasi nafas dalam
Kolaborasi
Pemberian analgetik
3. Ansietas b.d prosedur Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas
invasif saat operasi SC keperawatan selama 3×24 Tindakan
yang akan dilakukan jam di harapkan ansietas pasien Observasi
teratasi. dengan criteria hasil: - Identifikasi saat
- Pasien tidak cemas lagi tingkat ansietas
- Pasien tampak tidak berubah
gelisah lagi - Monitor tanda-tanda
ansietas (verbal dan
nonverbal)
- kaji tingkat
 kecemasan: ringan,
sedang, berat, panik.
Terapeutik
- Ciptakan suasana
terapeutik
- Berikan kenyaman &
ke-tentraman hati.
Edukasi
-Jelaskan tentang pasca
persalinan, prognosa &
prosedur yang akan dila
kukan ( operasi SC )

4. CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Hari/tgl Implementasi Evaluasi
1 Resiko infeksi Rabu, - TTV S: Pasien mengatakan keluar
b.d ketuban 8 -01- 2020 TD : 120/70 cairan ngrembes dari jalan
pecah dini N : 104 x/i lahir, semakin lama semakin
- Berikan lingkungan yang sering.
nyaman untuk pasien O : pasien tampak cemas,
- monitor tanda dan gejala dan tampak adanya cairan
infeksi yang keluar dari jalan lahir
- A: intervensi dilanjutkan
P : masalah belum terarasi

2 Nyeri akut b.d Rabu, - TTV S : pasien mengatakan nyeri

terjadinya 8 -01- 2020 TD : 120/70 di bagian abdomen akibat
keteganggan N : 104 x/i kontraksi dari janin.
otot Rahim - Mengkaji skala nyeri O : pasien tampak meringis
- Mengkaji lokasi nyeri dan gelisah
- Mengajarkan klien A: intervensi dilanjutkan
teknik relaksasi nafs P: Masalah belum teratasi
dalam

3 Ansietas b.d Rabu, - Mengkaji tingkat S: klien merasa khawatir

prosedur 8 -01- 2020 kecemasan: dengan proses operasi SC
invasif saat - Memberikan kenyaman nanti.
operasi SC & ke-tentraman hati. O: pasien Banyak bertanya
yang akan - Menjelaskan tentang gelisah, tidak konsentrasi
dilakukan perawat-an hamil, dalam menjawab pertanyaan,
persalinan, pasca riwayat persalinan caesar
persalinan,prognosa & tidak ada,
prosedur yang akan dila A: Intervensi di lanjutkan
kukan ( operasi SC) P: masalah belum teratasi