TUGAS KELOMPOK KDK II

“Pengkajian Keperawatan ”

Disusun Oleh :

1. Annisa mifta huljannah 8. Reza Khoiro

2. Annisa Dwi Kuswoyo 9. Riri Febrika

3. Frizky Aldo Ryon 10. Silvi Febriani

4. Indah Delviana 11. Sylvi Deputrianda

5. Linna Parensah 12. Taufiqqurahman

6. Muhammad Iqbal 13. Tika Sari

7. Muthia Arista Putri 14. Yudhi Ariesandi Rauf

Dosen Pembimbing :

NS.Mera Delima , M. Kep

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

2020 / 2021
 PENGKAJIAN

DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien : Ny.D

2. Usia :16 th
3. Status perkawinwn : kawin
4. Pekerjaan :Ibu rumah tangga
5. Pendidikan terakir : Tidak tamat SD
6. Initial suami : Tn.N
7. Usia : 18 tahun
8. Status perkawinwn : Kawin
9. Pekerjaan : Tani
10. Pendidikan terakir : SD
11. Tanggal Pengkajian : 12 januari 2018
12. Tanggal Masuk : 11 Januari 2018

ALASAN MASUK

Klien masuk melalui KB Ponek pada tanggal 11 Januari 2018 dengan keluhan
sakit kepala, nyeri pinggang menjalar ke ari-ari, keluar lendir beserta darah, klien
G1P0A0H0, dengan Tekanan darah 140/100 mmHg

Pengalaman menyusui : persalinan klien merupakan persalinan yang pertama, dan

belum pernah menyusui sebelumnya.

RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

Klien selalu memeriksakan kehamilannya setiap bulan kepada bidan , pada usia
kehamilan 4 bulan klien mengalamioedema pada tungkai dan hilang dengan
sendirinya.selanjutnya oedema timbul lagi pada trimester tiga kehamilan.

RIWAYAT PERSALINAN

1. Jenis persalinan : Klien dengan G1P0A0H0, klien partus dengan tindakan

vakum ekstraksi a/i suspek PEB pada tanggal 11 januari 2018 jam 15.00
WIB
2. Jenis kelamin bayi : laki-laki, BB/TB : 3200gr/49 cm, bugar A/S 7/8
3. Perdarahan, jumlah perdarahan lebih kurang 200cc
4. Masalah dalam persalinan : TD 140/100mmhg, oedema pada daerah
tungkai, pitting edema (++)
RIWAYAT GINEKOLOGI

1. Masalah ginekologi
a. Menarche umur 11 tahun
b. Siklus 28 hari, dan teratur
c. Lamanya 5-6 HARI
d. Ganti duk 2-3 x/hari
e. Konsistensi : cair
f. Warna : merah kecoklatan pada hari pertama dan merah segar pada
hari kedua
g. Disminore : kadang-kadang
h. Klien tidak pernah mengalami penyakit ginekologi sebelumnya.
2. Riwayat KB
Klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi sebelum hamil.

DATA UMUM KESEHATAN SAT INI

Status obstetrik : G1P0A0H0

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : compos mentis

BB/TB : 67/155 ( sebelum melahirkan )

Tanda Vital : TD :130/80mmhg

Nadi : 80 x/i

Suhu : 36,5

Pernafasan : 16 x/i

Kepala

 Kepala :
Inspeksi : bentuk kepala mesosephal, rambut hitam dan lurus,
rambut kurang rapi, tidak ada lesi dan benjolan
Palpasi :tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Mata :
Inspeksi : Mata simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterik dan
konjungtiva anemis, tidak ada kotoran mata, tidak ada
oedema, penglihatan normal
Palpasi : tidak teraba oedema pada palpebra
 Hidung :
 Inspeksi : Simetris, tidak ada kotoran di dalam lobang hidung dan
tidak  ada polip, penciuman normal
 Mulut :
Inspeksi : Mukosa mulut lembab, mulut bersih, gigi masih utuh,
tidak   ada pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis
 Telinga :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada
benjolan, tidak ada bekas luka, pendengaran normal
 Leher :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada hiperpigmentasi
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan kelenjer tyriod dan
pembesaran kelenjer getah bening
 Masalah Khusus : Tidak ada masalah

Dada

 Jantung :
Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, iktus kordis
(detak jantung normal), tidak ada jaringan parut
Palpasi : pulmonalis terletak ICS 3 sinistra, aorta terletak
pada ICS 3 dextra, trikuspidalis terletak pada ICS 5 ditengah garis dada,
mitral terletak pada ICS 5 midklavikula sinistra
Perkusi :batas jantung normal, bunyi jantung redup
Auskultasi : bunyi jantung normal (bunyi jantung 1 dan 2
normal)
 Paru :
Inspeksi : ekspansi paru sama kiri dan kanan, tidak ada
jaringan parut
Palpasi : takstil premitus normal
Perkusi : letak paru normal, bunyi paru normal sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler
 Payudara :
Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, puting susu
menonjol, tidak ada bekas luka,hiperpigmentasi areola dan bersih
Palpasi : tidak teraba benjolan, pengeluaran ASI ada, tidak
ada nyeri tekan

Abdomen

Inspeksi : perut bersih, terdapat linea nigra, tidak terdapat bekas luka

Palpasi : Fundus uteri 2 jari bawah pusat, Involusi uterus baik,

Kontraksibaik / keras, Kandung kemih tidak teraba
Perkusi : tidak ada massa

Auskultasi : BU normal

 Diastasis rektus abdominalis : panjang 5cm, lebar 3 cm

 Fungsi pencernaan : baik
 Masalah khusus : tidak ada

PERINEUM DAN GENITAL

 Vagina : Integriras kulit, tidak ada edema dan tidak memar

 Perineum : luka episiotomi media lateral heating 6/10
 Tanda REEDA
- R : kemerahan : Tidaka ada
- E : bengkak: Tidak
- E : echimosis/ kebiruan : tidak ada
- D :Discharge : cairan rembersan : Tidak ada
- A : aproximate/ jahitan tidak menyatu : tidak
 Kebersihan : bersih
 Lokea : rubra
- Jumlah : ganti duk 3-4 x/hari
- Jenis/warna : merah segar
- Konsistensi : cair
- Bau : khas
 Haemorhoid : Tidak ada
 Masalah khusus : Nyeri pada daerah perineum, skala 4-5, klien terlihat
meringis ketika bergerak, nyeri muncul saat beraktifitas

EKSTREMITAS

 Ekstremitas atas : tidak edema, terpasang infus RL di tangan kiri 20

tetes/menit, akral teraba dingin
 Ekstemitas bawah : terdapat edema,pitting edema (++), tidak ada varises,
akral teraba dingin
 Tanda Homan : Negatif
 Masalah khusus : oedema

Masalah khusus : intoleransi aktifitas + gangguan rasa nyaman:nyeri

KEADAAN MENTAL

 Adaptasi psikologis : Klien dalam fase taking in tandanya, klien masih

ketergantungan, masih dibantu oleh keluarganya dan klien membutuhkan
nutrisi dan istirahat yang cukup.
  Penerimaan terhadap bayi : klien merasa senang setelah melahirkan anak
pertamanya. Tapi klien masih dibantu keluarga dalam merawat anaknya
 Tidak ada tanda-tanda baby blues
 Masalah khusus : klien masih dibantu dalam merawat bayinya

KEMAMPUAN MENYUSUI

Klien belum mampu menyusui

OBAT-OBATAN

 Asam mefenamat 500mg 3x1

 SF 1x1
 Vit C 3x 50 mg
 Cefadrroxil 3x 500 mg
 IVFD RL 8 jam/kolf
 Transfusi 2 kantong WB

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

11 Januari 2018 ( post partum ) :

 HB 8,5 g/dl (perempuan 12,0 -14,0 )
 leokosit : 11.500mm/jam, (5000 – 11.000)
 Hematokrit : 23,3 vol%, ( perempuan 37 – 43 )
 Trombosit: Trombosit 116.000/ul (150.000 – 400.000 )
12 januari 2018
 HB 7,4 g/dl. (perempuan 12,0 -14,0 )
 leokosit : 11.300mm/jam, (5000 – 11.000)
 Hematokrit : 20,3 vol%, ( perempuan 37 – 43 )
 Trombosit 130.000/ul, (150.000 – 400.000 )
 Gol Darah : A

PERENCANAAN PULANG

1. Aktivitas : Klien boleh melakukan aktivitas ringan sehari-hari, seperti

mencuci, menyapu, memasak
2. Edukasi kesehatan : Klien diberi penyuluhan tentang ASI ekslusif,
Imnisasi dan tempat-tempat pelayanan kesehatan ibu dan anak
3. Perawatan di rumah : Klien diberi penyuluhan tentang perawatan bayi, dan
perawatan luka perineum di rumah
4. Diet : Klien diberi penyuluhan tentang gizi ibu menyusui

Kasus diatasadalahpengkajianibupost partum. Tugas yang akandikerjakan :

 1. Kelompokkan data subjektifdanobjektif
2. Buatanalisa data
3. Tentukanlah minimal 3 buah diagnose menurut SDKI

Data Fokus
a. Data subjektif
-ibu mengatakan nyeri pada daerah perineum
- ibu mengatakan tidak nyaman
- ibu mengatakan asi belum keluar
- ibu mengatakan sulit tidur karna merasakan nyeri
- ibu mengatakan kurang waktu tidur

b. Data objektif

- pasien tampak meringis

- asi belum keluar

-luka episiotomy

- mata tampak lelah

-TTV: TD : 130/80

Nadi : 80x/i

Suhu :36,5

Rr : 16x/i

Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1. Data subjektif Ketidaknyamanan trauma perineum
-ibu mengatakan nyeri pada pasca partum selama persalinan
daerah perineum dan kelahiran
- ibu mengatakan tidak nyaman

Data objektif
-luka episiotomy

-TTV: TD : 130/80
Nadi : 80x/i
Suhu :36,5
Rr : 16x/i
 2 Data subjektif Menyusui tidak ketidakadekuatan
- ibu mengatakan asi belum efektif suplai ASI
keluar

Data objektif
-ASI belum keluar
-putting susu menonjol
-TTV: TD : 130/80
Nadi : 80x/i
Suhu :36,5
Rr : 16x/i

3. Data subjektif Gangguan pola tidur Hambatan

-ibu mengatakan sulit tidur lingkungan
karna merasakan nyeri
- ibu mengatakan kurang waktu
tidur

Data objektif
- mata tampak lelah
-TTV: TD : 130/80
Nadi : 80x/i
Suhu :36,5
Rr : 16x/i

Diagnosa keperawatan

1. Ketidaknyamanan pasca partum b/d trauma perineum selama persalinan

dan kelahiran
2. Menyusui tidak efektif b/d ketidakadekuatan suplai ASI
3. Gangguan pola tidur b/d hambatan lingkungan

Rencana Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1. Ketidaknyamanan Setelah Observasi
pasca partum b/d
dilakukan  Identifikasi lokasi,intensitas
trauma perineum
selama persalinan tindakan nyeri
dan kelahiran
keperawatan  Identifikasi skala nyeri
selama 3x24 jam  Identifikasi respon nyeri
diharapkan non verbal
status
 kenyamanan  Identifikasi factor yang
pasca partum memperberat dan
meningkat memperingan nyeri
dengan criteria
hasil : Terapeutik
-keluhan tidak  Berikan teknik non
nyaman farmakologis untuk
menurun mengurangi nyeri
-meringis  Fasilitasi istirahat dan tidur
menurun  Control lingkungan yang
- luka memperberat nyeri
episiotomy
menurun Edukasi
 Jelaskan penyebab nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
2. Menyusui tidak Setelah Obeservasi
efektif b/d  Indentifikasi kesiapan dan
dilakukan
ketidakadekuatan kemampuan menerima
suplai ASI tindakan informasi
keperawatan  Identifikasi tujuan dan
keinginan menyusui
selama 3x24 jam
diharapkan Terapeutik
 Sediakan materi dan media
status menyusui pendidikan kesehatan
membaik  Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
dengan criteria kesepakatan
hasil :  Berikan kesempatan untuk
bertanya
-suplai ASI  Dukung Ibu meningkatkan
adekuat kepercayaan diri dalam
menyusui
meningkat
 -hisapan bayi  Libatkan sistem
pendukung :
meningkat
Suami,keluarga,tenaga
-kelelahan dan kesehatan dan masyarakat
kecemasan
Edukasi
menurun  Berikan konseling
-kepercayaan menyusui
 Jelaskan manfaat menyusui
diri ibu bagi Ibu dan Bayi
meningkat  Ajarkan 4 (empat) posisi
menyusui dan perlekatan
(Lacth on) dengan benar
 Ajarkan perawatan
payudara antepartum
dengan mengkompres
dengan kapas yang telah
diberikan minyak kelapa
 Ajarkan perawatan
payudara postpartum
(mis.memerah ASI,pijat
payudara,pijat oksitosin)
3. Gangguan pola Setelah Observasi
tidur b/d  Identifikasi pola aktifitas
dilakukan
hambatan dan tidur
lingkungan tindakan  Identifikasi faktor
keperawatan penganggu tidur (fisik
dan /atau psikologis)
selama 3x24 jam  Identifikasi makanan dan
diharapkan pola minuman yang menganggu
tidur
tidur membaik (mis,kopi,teh,alkohol,maka
dengan criteria n mendekati waktu
tidur,minum banyak air
hasil : sebelum tidur)
-keluhan sulit  Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi
tidur menurun Terapeutik
-keluhan tidak  Modifikasi lingkungan
( mis,pencahayaan,kebising
puas tidur an,suhu,matras,dan tempat
menurun tidur
 Batasi waktu tidur
siang,jika perlu
 Fasiliatasi menghilangkan
stres sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
  Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
mis,pijat,pengaturan posisi,
terapi akupresur)
 Seusaikan jadwal
pemberian obat dan/ atau
tindakan untuk menunjang
siklus tidak terjaga
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
menganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
(mis,psikologis,gaya
hidup,sering berubah shift
bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot
autogenetik atau cara
nonfarmakologi lainnya