“ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS “

Disusun Oleh

Kelompok 4

1. Yakub Fawy (203310718)

2. Amelia Ermi Juwita(203310681)
3. Chyntia ramadhana fahira(203310690)
4. Gayatri putri (203310696)
5. Mulyana Dwi Firza (203310701)
6. Putri Melati Yonita (203310706)
7. Salsa Billa (203310711)
8. Salsabil SyahPutri (203310712)
9. Yolanda Eka Putri (203310719)
10. Zuriyah Tul Hasanah (203310720)

Dosen pengampu : Ns. Netti. M.Kep. M.Pd

Mata kuliah : Konsep Dasar Keperawatan II

Sarjana Terapan Keperawatan

POLTEKKES KEMENKES PADANG

2021/2022
 PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
No. RM : 01.03.17.04
Pekerjaan : PNS (Guru)
Suku : Minang
Alamat : Padang

2. Identifikasi Penanggung jawab

Nama : Tn. b
Pekerjaan : PNS
Alamat : padang
Hubungan : Suami

3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

- Tanggal Masuk RS : 02 November 2018
- Jam : 20.15 Wib
- Ruang Rawat : Ruang Paru
- Yang mengirim/merujuk : Keluarga Pasien
- Alasan Masuk : Pasien mengalami sesak nafas dan batuk

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk : Pada tanggal 02 November 2018 jam 20.15 WIB mll IGD
dengan keluhan sesak nafas yang hebat sejak dua hari yang lalu, rujukan RS Semen
Padang Hosptal, batuk-batuk sejak dua bulan yang lalu, mulai sesak nafas sejak sebulan
yang lalu, batuk darah 3 minggu yang lalu, pasien tidak mampu bicara, setiap bicara
 nafas sesak, pucat, tidak ada mual dan muntah, tapi kaki kanan dan tangan kanan, BAK
seperti biasa.
- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) : Saat dikaji tanggal 08 November 2018 jam 09.30
WIB, pasien mengatakan sekarang sudah enak kalau bicara, sebelumnya sedikit saja
bicara nafas sesak. Makan TKTP konsistensi MC (susu pekat), tangan kanan masih
odema karena serng dijadikan tempat penumpu, kaki kanan juga odema. IVFD terpasang
di kaki kanan. Pasien hanya nyaman dengan posisi duduk(fowler), sehingga bagian
tulang duduk luka. Pasien membersihkan lukanya sendiri dengan kemicitin salp (dari
dokter) ditambah dengan obat dari luar punya pasien sendiri. Pasien mengatakan lukanya
sudah mulai membaik.
b. Riwayat kesehatan masa lalu : Pasien dan keluarga mengatakan belum pernah sakit
ini sebelumnya atau penyakit paru lainnya, pasien jarang sakit, Tidak ada riwayat
konsumsi alkohol, konsumsi obat atau makanan dan pasien suka minuman dan makan
yang cepat saji.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Menurut pasien dan keluarga mengatakan tidah
pernah memperhatikan penyakit yang ada didalam keluarga pasien, pasien tidak
mengetahui penyakit-penyakit di keluarganya. Pasien mengatakan bahwa dia sendiri
jarang sakit
5. Kebutuhan Dasar
a. Makan
 Sehat : Makan 3x sehari dengan porsi sedang, dengan komposisi gizi
seimbang
 Sakit : Makanan cair ( makan TKTP konsistensi MC).
b. Minum
 Sehat : Minum air putih 5-6 gelas sehari (1.600 cc/hari)
 Sakit : Untuk asupan cairan saat dirawat di minum 3-5 gelas sehari
(1000cc/hari)
c. Tidur
 Sehat : Waktu tidur yang baik dan sehat adalah 8-10 jam
 Sakit : Seseorang yang sedang sakit membutuhkan waktu istirahat yang
lebih banyak dari waktu normal.
d. Mandi
 Sehat : Pasien mandi 2x sehari
  Sakit : Ketika pasien sedang sakit pasien tidak mandi hanya di lap dengan kain
basah saja
e. Eliminasi
 Sehat: Keluarga mengatakan sewaktu sehat Ny. A BAB dan BAK teratur dalam
sehari BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning tua,
 dan berbau khas, (150-200 cc/ 24 jam)
 Sakit: Saat dirawat pasien BAK seperti biasa dan sulit BAB.
f. Aktifitas pasien
 Sehat: Pasien mengatakan biasanya dapat melakukan aktivitas sehari hari
 dengan normal
 Sakit: Paisen mengatakan kesulitan beraktivitas.
6. Pemeriksaan Fisik
- Tinggi / Berat Badan: 165 cm/70 kg
- Tekanan Darah : 140 / 90 mmHg
- Suhu : 36,8 C
- Nadi : 100 X / Menit
- Pernafasan : 24 X / Menit
- Rambut :
I : rambut bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukan tanda-tanda
kekurangan gizi(rambut jagung dan kering),dan warna rambut
Hitam
P : tidak ada pembengkakan /penonjolan, rambut lebat dan
kuat
- Telinga : Normal,
I : Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pedengaran
P: Tidak ada Nyeri tekan
(pemeriksaan pendengaran menggunakan garpu tala)
- Mata : Normal
I : Simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna
konjungtiva pink(tidak anemis), dan sclera berwarna putih
(tidak ikterik)
- Hidung : Normal
 I : simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak
ada lesi, tidak ada sumbatan, pendarahan dan tanda – tanda
infeksi
Palpasi dan Perkusi : tidak ada bengkak dan nyeri tekan
- Mulut : Normal
Inpeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan
bibik pink, lembab, tidak ada lesi dan stomatitis
Inspeksi dan palpasi struktur dalam : gigi lengkap, tidak ada
tanda-tanda gigi berlobang, tidak ada perdarahan atau radang
gusi, lidah simetris, warna pinkdan langit-langit utuh
- Leher : Normal
I : warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk
simetris, tidak ada pembesaran kelenjar gondok
P : tidak teraba pembesaran kelenjar thiroid, tidak ada nyeri,
tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada nyeri
- Toraks :
I : Bentuk simetris
P: pergerakan dinding sama kiri dan kanan, fremitur kiri dan
kanan sama
P: Suara paru sonor kiri dan kanan
A: irama pernapasan teratur, suara napas brokovesikuler
lapang paru ronkhi(+), wheesing(-)
- Abdomen :
I : simetris, warna sama dengan kulit lain, tidak ikterik, tidak
terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena dan
kelainan umbilicus
A: suara peristaltik 30 kali/menit, terdengar denyutan arteri
renalis, arteri iliaka, arteri aorta
P : tidak teraba tonjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa dan penumpukan cairan.
P: timpani
- Kulit : Warna kulit sawo matang dengan kulit sekitar lembab
- Ekstermitas: Atas :
 I : tangan kanan odema karena serng dijadikan tempat
penumpu
P : aliran darah kuku kembali dalam 3 detik
- Ekstermitas Bawah : kaki kanan juga odema. IVFD terpasang di kaki kanan
7. Data Psikologis
- Status emosional : Emosi pasien stabil
- Kecemasan : Pasien sedikit merasa cemas
- Pola koping :-
- Gaya komunikasi : Hubungan pasien dengan perawat berjalan dengan
lancar
- Konsep Diri : Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan
membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh.
- Data Ekonomi Sosial :-
8. Data Spiritual : Pasien beragama islam,dan rajin beribadah
9. Lingkungan Tempat Tinggal
- Tempat pembuangan kotoran : Adanya toilet
- Tempat pembuangan sampah :Dibuang ditempat sampah, lalu dibawa petugas
Kebersihan
- Pekarangan : Bersih dan masih terjaga keasriannya
- Sumber air minum : Air yang diminum air pegunungan / air galon
- Pembuangan air limbah : Air diserapkan ditempat tanah
10. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pria Wanita
08-11-2018 Leukosit 25.580 /mm3
08-11-2018 Total Protein 5,5 gr/dl 6,6-8,7
08-11-2018 Albumin 2,7 gr/dl 3,8-5,0
08-11-2018 Globulin 2,8 gr/dl 1,3-2,7
Terapi medis yang didapatkan:
IVFD drip Amoniphilin 10 cc dalam NaCl 0,9% 40cc
 IV Moropenen (AB) 3x 1gr, Nebu combiven 4x1 gr, Nebu Flumucyl 2x1 g, OAT terapi
lanjut, Partison 2x100 mg, Ekstra 4 putih telur
Nilai AGD: pH 7,53, PCO2 22,7 mmHg, HCO3 20,3 PO2 93,7 mmH
Padang, 04 November 2021

Mahasiswa,

( )

ANALISA DATA

NAMA PASIEN :Ny.A

NO. MR : 01.03.17.04

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS: Spasme jalan napas Bersihan jalan

a. Pasien mangatakan napas tidak
dispnea(sesak napas) efektif
b. Pasien menyatakan
sulit bicara,setiap
bicara napas sesak
c. Pasien mengatakan
hanya nyaman dengan
posisi
duduk(ortopnea)
DO:
a. Frukensi napas
berubah
b. Tekanan Darah: 140 /
90 mmHg
c. Nadi: 100 X / Menit
d. Pernafasan:24X/Menit
e. Pola napas berubah
2 DS: - Hambatan upaya napas Gangguan
DO: penyapihan
ventilator
a. Frukensi napas
meningkat 24x/menit
b. Penggunaan otot
bantu napas
c. Pucat
d. Nilai gas darah arteri
abnormal

3 DS: Perubahan membran alveoli -kapiler Gangguan

pertukaran gas
a. Pasien mengatakan
sesak napas(dispnea)

DO:

a. PCO2 menurun
(PCO2 22,7 mmHg)
b. PH ateri meningkat
(Ph 7,53)
c. Pucat
d. Pola napas abnormal

4 DS: Di buktikan dengan Pasien Kesiapan

membersihkan lukanya sendiri dengan peningkatan
a. Mengekspresikan
kemicitin salp (dari dokter) ditambah manajement
keinginan untuk
dengan obat dari luar punya pasien kesehatan
mengelola masalah
sendiri.
kesehatan dan
pencegahannya
b. Mengekspresikan
tidak adannya
hambatan yang berarti
 dalam
mengintegrasikan
program yang
ditetapkan untuk
mengatasi masalah
kesehatan

DO: -

5 DS: - Faktor mekanis Gangguan

DO: integritas
kulit/jaringan
a. Kerusakan jaringan
dan/atau lapisan kulit(
luka pada bagian
tulang duduk)

6 Tangan dan kaki kanan masih Di buktikan dengan edema pada tangan Risiko luka tekan
edema karena dijadikan dan kaki
tempat penumpu.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Ny.A

NO. MR : 01.03.17.04

Tanggal No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Muncul Teratasi Tangan

02 1 Bersihan jalan napas tidak efektif 08

berhubungan dengan spasme jalan napas di
November november
buktikan dengan pasien mengalami sesak
2018 napas,sulit bicara ,ortopnea,frukensi napas 2018
berubah.pola napas berubah,Tekanan
Darah: 140 / 90 mmHg,Nadi: 100 X /
Menit,Pernafasan:24X/Menit.

02 Gangguan penyapihan ventilator 08

 November 2 berhubungan dengan hambatan upaya november
napas di buktikan dengan frukensi napas
2018 2018
meningkat,penggunaan otot bantu
napas,nilai gas darah arteri abnormal,pucat.

02 3 Gangguan pertukaran gas berhubungan 08

dengan perubahan membran alveolus-
November november
kapiler di buktikan dengan Pasien
2018 mengatakan sesak napas(dispnea),PCO2 2018
menurun (PCO2 22,7 mmHg),PH ateri
meningkat (Ph 7,53),Pucat,Pola napas
abnormal.

02 4 Kesiapan peningkatan manajement 08

kesehatan di buktikan dengan Pasien
November november
membersihkan lukanya sendiri dengan
2018 kemicitin salp (dari dokter) ditambah 2018
dengan obat dari luar punya pasien
sendiri,Mengekspresikan keinginan untuk
mengelola masalah kesehatan dan
pencegahannya,Mengekspresikan tidak
adannya hambatan yang berarti dalam
mengintegrasikan program yang ditetapkan
untuk mengatasi masalah kesehatan.
02 5 Gangguan integritas kulit/jaringan 08
berhubungan dengan faktor mekanis di
November november
buktikan dengan kerusakan jaringan
2018 dan/atau lapisan kulit( luka pada bagian 2018
tulang duduk).

02 6 Risiko luka tekan di buktikan dengan 08

Tangan dan kaki kanan masih edema
November november
karena dijadikan tempat penumpu.
2018 2018

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : NY. A
NOMOR MR : 01.03.17.04

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1. Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah diberikan tindakan Intervensi yang
 berhubungan dengan spasme jalan
napas, dibuktikan dengan :
DS :
 Pasien mengatakan dispnea
(sesak napas)
 Pasien menyatakan sulit
bicara, setiap bicara napas
sesak
 Pasien mengatakan hanya
nyaman dengan posisi
duduk (ortopnea)
DO :
 Frekuensi napas berubah
 Tekanan darah 140/90
mmHg
 Nadi : 100 X/Menit
 Pernapasan : 24 X/Menit
 Pola napas berubah
2. Gangguan penyapihan ventilator
berhubungan dengan hambatan
upaya napas, dibuktikan dengan :
DS : -
DO :
 Frekuensi napas meningkat
24x/menit
 Penggunaan otot bantu
napas
 Pucat
 Nilai gas darah arteri
abnormal
keperawatan diharapkan
bersihan jalan napas
pasien efektif.
Kriteria hasil :
1. Dapat menyatakan dan
mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih tidak ada
sianosis dan dispnea
(mampu mengeluarkan
sputum bernafas dengan
mudah)
2. Menunjukan jalan nafas
yang paten ( klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas frekuensi pernafasan
dalam rentang normal (16-
20 x/menit).
3. Tidak ada suara nafas
abnormal, whezzing dan
ronkhi
4. Saturasi O2 dalam batas
normal
5. Tanda-tanda vital pasien
normal
6. Pasien tidak kesulitan
dalam berbicara
Setelah diberikan tindakan
keperawatan diharapkan
penyapihan ventilator
meningkat.
Kriterian hasil :
1. Kesinkronan bantuan
ventilator menurun
2. Penggunaan otot bantu
napas menurun
3. Napas dangkal menurun
4. Perasaan khawatir/pucat
menurun
5. Frekuensi napas
membaik
dilakukan :
A. Manajemen Jalan
napas (I.01011)
1. Monitor pola napas
dengan melihat monitor
2. Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi)
3. Monitor sputum
4. Posisikan 60°
5. Berikan minumair
hangat
6. Lakukan fisioterapi
dada
7. Lakukan penghisapan
lendir
8. Hiperoksigenasi
9. Ajarkan batuk efektif
B. Pemantauan
Respirasi (I.01014)
1. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
2. Auskultasi bunyi
napas
3. Monitor saturasi
oksigen
4. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Intervensi yang
dilakukan :
A. Penyapihan Ventilasi
Mekanik (I.01021)
1. Periksa kemampuan
untuk disapih
2. Monitor prediktor
untuk penyapihan
3. Posisikan 60°
4. Lakukan suction
5. Lakukan fisioterapi
dada
6. Lakukan uji coba

3. Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan
membran alveoli-kapiler,
dibuktikan dengan :
DS :
 Pasien mengatakan sesak
napas (dispnea)
6. Nilai gas darah arteri penyapihan
membaik 8. Beri dukungan
7. Upaya napas membaik fisiologis
8. Auskultasi suara
inspirasi membaik B. Pemantauan
Respirasi (I.01014)
1. Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
upaya napas
2. Monitor pola
napas( seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes,
biot, atksik)
3. Monitor kemampuan
batuk efektif
4. Monitor adanya
sumbatan jalan napas
5. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
6. Auskultasi bunyi
napas
7. Monitor saturasi
oksigen
8. Monitor nilai AGD
9. Monitor hasil X-ray
Toraks
10. Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
11. Dokumentasikan
hasil pemantauan
12. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Setelah diberikan tindakan Intervensi yang
keperawatan diharapkan dilakukan :
pertukaran gas meningkat. A. Pemantauan
Kriteria hasil : Respirasi (I.01014)
1. Dispnea menurun 1. Monitor frekuensi,
2. PCO2 membaik irama,kedalaman dan
3. PO2 membaik upaya napas dengan
4. Ph membaik melihat ke monitor
2. Monitor pola
DO : 5. Pola napas membaik napas( seperti bradipnea,
 PCO2 menurun (PCO2 22,7 6. Perasaan khawatir/pucat takipnea, hiperventilasi,
mmHg) menurun kussmaul, cheyne-stokes,
 pH ateri meningkat (pH biot, atksik)
7,53) 3. Monitor kemampuan
 Pucat batuk efektif
 Pola napas abnormal 4. Monitor adanya
sumbatan jalan napas
5. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
6. Auskultasi bunyi
napas
7. Monitor saturasi
oksigen
8. Monitor nilai AGD
9. Monitor hasil X-ray
Toraks
10. Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
11. Dokumnetasikan
hasil pemantauan
12. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

B. Terapi Oksigen
(I.01026)
1. Monitor kecepatan
aliran oksigen
2. Monitor efektifitas
terapi oksigen
3. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
4. Bersihkan secret pada
mulut, hidung, dan trakea
jika perlu
5. Pertahankan kepatenan
jalan napas
6. Berikan oksigen
tambahan
7. Ajarkan teknik
relaksasi
8. Kolaborasi penentuan
 dosis oksigen

4. Kesiapan peningkatan manajemen Setelah diberikan tindakan Intervensi yang

kesehatan, dibuktikan dengan : keperawatan diharapkan dilakukan :
DS : Kriterian hasil : SIKI :
 Mengekspresikan keinginan a. Melakukan tindakan A. Edukasi Kesehatan
untuk mengelola masalah untuk mengurangi (I.12383) :
kesehatan dan faktor resiko Observasi:
pencegahannya meningkat 1. Identifikasi
 Mengekspresikan tidak b. Menerapkan program kesiapan dan
adanya hambatan yang perawatan meningkat kemampuan
c. Aktivitas hidup menerima
berarti dalam
informasi
mengintegrasikan program sehari-hari efektif
yang ditetapkan untuk memenuhi tujuan 2. Identifikasi faktor-
mengatasi masalah kesehatan meningkat faktor yang dapat
kesehatan d. Verbalisasi kesulitan meningkatan dan
DO : - dalam menjalani menurunkan
program motivasi perilaku
perawatan/pengobatan hidup bersih dan
menurun sehat
Terapeutik
1. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
2. Jadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan
untuk bertanya

Edukasi:
1. Jelaskan faktor
risiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
2. Ajarkan perilaku
hidup bersih dan
sehat
3. Ajarkan strategi
yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan
perilaku hidup bersih

5. Gangguan integritas kulit
berhubungan faktor mekanis,
dibuktikan dengan :
DS : -
DO :
 Kerusakan jaringan dan/atau
lapisan kulit (luka pada
bagian tulang duduk)
dan sehat
SIKI : Edukasi latihan
fisik (l.12389) :
1. Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
2. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
3. Jadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
4. Berikan kesempatan
untuk bertanya
5. Jelaskan manfaat
kesehatan dan efek
fisiologis olahraga
6. Jelaskan jenis latihan
yang sesuai dengan
kondisi kesehatan
7. Jelaskan frekuensi,
durasi dan intensitas
program latihan
yang diinginkan
Setelah diberikan tindakan Intervensi yang
keperawatan diharapkan dilakukan :
Kriteria hasil : A. SIKI (1.11353)
a. Kerusakan integritas Perawatan Integritas
jaringan menurun Kulit
b. Nyeri menurun Observasi
c. Perdarahan menurun
d. Kemerahan menurun 1. Identifikasi penyebab
e. Hematoma menurun gangguan integritas
kulit (misalnya
perubahan sirkulasi,
perubahan status
nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu
lingkungan ekstrim,
penurunan mobilitas)
Terapeutik
1. Ubah posisi tiap 2
jam jika tirah baring
2. Lakukan pemijatan
pada area penonjolan
tulang, jika perlu
3. Gunakan produk
berbahan petroleum
dan minyak pada
kulit kering
4. Hindari produk
berbahan dasar
alcohol pada kulit
kering

Edukasi
1. Anjurkan
menggunakan
pelembab (misalnya
lotion serum)
2. Anjurkan
meningkatkan
asupan buah dan
sayur
3. Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrem
4. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

SIKI (1.14564)
Perawatan Luka

Observasi
1. Monitor karakteristik
luka (misalnya
drainase, warna,
ukuran, bau)
2. Monitor tanda-tanda
infeksi

6. Risiko luka tekan, dibuktikan
dengan tangan dan kaki masih
edema karena dijadikan tempat
penumpu.
Terapeutik
1. Lepaskan balutan
dan plester secara
perlahan
2. Bersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih
nontoksik, sesuai
kebutuhan
3. Bersihkan jaringan
nekrotik
4. Pasang balutan
sesuai jenis luka
5. Pertahankan teknik
steriil saat
melakukan
perawatan luka
Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
Setelah diberikan tindakan Intervensi yang
keperawatan diharapkan dilakukan :
Kriteria hasil : SIKI ( 1.06195 )
a. Kerusakan integritas Manajemen sensasi
jaringan menurun perifer
b. Nyeri menurun Observasi:
c. Perdarahan menurun 1. Identifikasi
penyebab perubahan
d. Kemerahan menurun
sensasi
e. Hematoma menurun
2. Identifikasi
penggunaan alat
pengikat, prosthesis,
sepatu, dan pakaian
3. Periksa perrbedaan
sensasi tajam atau
tumpul
4. Periksa perbedaan
sensasi panas atau
dingin
5. Periksa kemampuan
mengidentifikasi
lokasi dan tekstur
benda
6. Monitor terjadinya
 parestesia, jika perlu
7. Monitor perubahan
kulit
8. Monitor adanya
tromboflebitis dan
tromboemboli vena

Terapeutik:
1. Hindari pemakaian
benda-benda yang
berlebihan suhunya
(terlalu panas atau
dingin )

Edukasi
1. Anjurkan
penggunaan
thermometer untuk
menguji suhu air
2. Anjurkan
penggunaan sarung
tangan ternal saat
memasak
3. Anjurkan memakai
sepatu lembut dan
bertumit rendah

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian analgesic,
jika perlu
2. Kolaborasi
pemberian
kortikosteroid, jika
perlu.

SIKI ( 1.14543 )
Pencegahan luka tekan
Observasi:
1. Periksa luka tekan
dengan
menggunakan skala
(mis, skla Norton,
skala braden)

2. Periksa adanya luka

tekan sebelumnya
 3. Monitor suhu kulit
yang tertekan

4. Monitor bb dan
perubahannya

5. Monitor status kulit

harian

6. Monitor ketat area

yang memerah

3. Monitor kulit diatas

tonjolan tulang atau
titik tekan saat
mengubah posisi

4. Monitor sumber
tekanan dan gesekan

5. Monitor mobilitas
dan aktivitas
individu

Teraupetik
1. Keringkan daerah
kulit yang lembab
akibat keringat,
cairan luka, dan
inkontenensia fekal
atau urine
2. Gunakan barrier
seperti lotion atau
bantalan penyerap
air
3. Ubah posisi dengan
hati-hati setiap 1-2
jam
4. Buat jadwal
perubahan posisi
5. Berikan bantalan
pada titik tekan atau
tonjolan tulang
6. Jaga sprei tetap
kering, bersih dan
tidak ada
kerutan/lipatan
7. Gunakan kasur
khusus, jika perlu
8. Hindari pemijatan
diatas tonjolan
tulang
9. Hindari pemberian
lotion pada daerah
yang luka atau
kemerahan
10. Hindari
menggunakan air
hangat dan sabun
keras saat mandi
11. Pastikan asupan
makanan yang cukup
terutama protein,
vitamin B dan C, zat
besi, dan kalori

Edukasi
1. Jelaskan tanda-tanda
kerusakan kulit
2. Anjurkan melapor
jika menemukan
tanda-tanda
kerusakan kulit
3. Ajarkan cara
merawat kulit
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Bersihan jalan napas tidak efektif 02 November 2018 S: pasien mengatakan
berhubungan dengan spasme jalan 08.00 mengalami sesak napas
napas di buktikan dengan pasien 1. Mengkaji keluhan pasien O: pasien tampak
mengalami sesak napas,sulit bicara 2. Mengobservasi TTV pada mengalami sesak napas,
ortopnea,frukensi napas pasien sulit bicara , ortopnea dan
berubah.pola napas frekuensi pola napas
berubah,Tekanan Darah: 140 / 90 10.00 berubah
mmHg,Nadi: 100 X / 1.Memasang oksigen pada tubu A: masalah belum teratasi
Menit,Pernafasan:24X/Menit. h pasien P: intervensi dilanjutkan
2.Memasang infus pada tangan
pasien

12.00
1.Memberi obat antihistamin, a
minofilin, dan salbutamol
2.Menganjurkan pasien untuk m
inum air hangat

15.00
1. Memonitor produksi sputum
pasien
2. Mengatur posisi fowler atau s
emi fowler 450

17.00
1. Melakukan penghisapan lend
ir
2. Mengajarkan pasien batuk
efektif

8November2018
08.00 S: pasien mengatakan klien
1.Mengobservasi TTV tidak merasa tercekik, irama
2.Memberikan obat salbutamol nafas frekuensi pernafasan
dalam rentang normal
08.20 O: 1. Tidak ada suara nafas
1.Menganjurkan pasien minum air
abnormal, whezzing dan
hangat
ronkhi
09.00 2. Saturasi O2 dalam batas
1.Mengajarkan pasien untuk batuk normal
efektif 3. Tanda-tanda vital pasien
normal
12.00 4. Pasien tidak kesulitan
1.Memberikan obat salbutamol dalam berbicara
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
2. Gangguan penyapihan ventilator
berhubungan dengan hambatan
upaya napas di buktikan dengan
frukensi napas
meningkat,penggunaan otot bantu
napas,nilai gas darah arteri
abnormal,pucat
3. Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan
membran alveolus-kapiler di
buktikan dengan Pasien
02 November 2021 S: pasien terlihat pucat
09.00 O: klien mengalami frukensi
1. Perawat melakuakn napas
Pemeriksana kemampuan meningkat,penggunaan otot
untuk disapih bantu napas,nilai gas darah
2. Memonitor prediktor arteri abnormal
kemampuan untuk mentolerir A: masalah belum teratasi
penyapihan P: intervensi dilanjutkan
3. Memonitor status cairan dan
elektrolit
4, Monitor adanya produksi
sputum
4. palpasi kesimetrian ekspansi
paru
12.00
1. Atur posisi untuk
mengurangi sesak dan
meningkatkan drainage
13.00
1. Melakukan fisioterapi dada
15.00
1. Menganjurkan asupan cairan
2000ml/hari
2. Mengajarkan batuk efektif
8 november 2018
08.00
1. Melakukan pemeriksaan
TTV S: pasien mengatakan
2. Memonitor saturasi oksigen Perasaan khawatir/pucat
menurun
12.00 O:
Memonitor sebelum dan 1. Frekuensi napas membaik
sesudah dilakukan pengaturan 2. Nilai gas darah arteri
posisi
membaik
3. Upaya napas membaik
15.00
Memonitor pola napas, 4. Auskultasi suara inspirasi
monitor bunyi napas, dan membaik
monitor sputum A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
08.00 S: pasien mengatakan sesak
1. Perawat melakukan napas
pemeriksaan TTV O: pasien tampak pucat dan
pola napas abnormal
 mengatakan sesak
napas(dispnea),PCO2 menurun
(PCO2 22,7 mmHg),PH ateri
meningkat (Ph 7,53),Pucat,Pola
napas abnormal.
10.00 A: masalah belum teratasi
1. Memonitor kecepatan aliran P: intervensi dilanjutkan
oksigen
2. Monitor adanya sumbatan
jalan napas

12.00
Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien

08.00
1. Memeriksa TTV
2. Bersihkan secret pada mulut, napas mulai menurun
hidung, dan trakea
12.00
1. Perawat memberikan
oksigen tambahan
Ajarkan teknik relaksasi
S: pasien mengatakan sesak
O: Pola napas membaik dan
Perasaan khawatir/pucat
pada pasien mulai menurun
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

4. Kesiapan peningkatan manajemen 08.00 S:Pasien mengatakan sudah

kesehatan, dibuktikan dengan :
DS :
 Mengekspresikan keinginan
untuk mengelola masalah
kesehatan dan
pencegahannya
 Mengekspresikan tidak
adanya hambatan yang
berarti dalam
mengintegrasikan program
yang ditetapkan untuk 09.00
mengatasi masalah
kesehatan
DO : -
 Memberi pasien meningkat kesehatannya
motivasi untuk O:Pasien terlihat sudah
berperilaku hidup menerapkan perilaku hidup
bersih dan sehat dan sehat
 Menjelaskan kepada A:Masalah teratasi
psien faktor resiko P:Intervensi dihentikan
yang mempengaruhi
kesehatan
 Mengajarkan pasien
cara hidup bersih dan
sehat
 Menjelaskan manfaat
kesehatan dan efek
fisiologis olahraga

 Mengajarkan frekuensi,
durasi dan intensitas
program latihan fisik
yang cocok untuk
kondisi kesehatan
pasien

5. Gangguan integritas kulit 2 November 2018 S:Pasien mengatakan

 berhubungan faktor mekanis,
dibuktikan dengan :
DS : -
DO :
 Kerusakan jaringan dan/atau
lapisan kulit (luka pada
bagian tulang duduk)
12.30
6. Risiko luka tekan, dibuktikan
dengan tangan dan kaki masih
edema karena dijadikan tempat
penumpu.
08.00 lukanya sudah mulai kering
 Menganjurkan pasien O:Kerusakan jaringan dan
menggunakan atau lapisan kulit pada
pelembab pada kulit pasien terlihat mengering
kering A:Masalah Teratasi
 Menganjurkan pasien P:Intervensi dihentikan
meningkatkan
konsumsi buah dan
sayur
 Menganjurkan
terhindar dari paparan
suhu ekstrim
 Mengidentifikasi luka
dan mengganti balutan
luka pasien
8 November 2021
12.30
 Mengidentifikasi luka
dan mengganti balutan
luka pasien
08.00 S:Pasien mengatakan tidak
 Memonitor adanya ada luka tekan
perubahan kulit pada O:tidak terlihat luka tekan
pasien dan edema menurun
 Memeriksa luka tekan A:Masalah teratasi
pasien dengan P:Intervensi dihentikan
menggunakan skala
 Memonitor status kulit
harian pasien
10.00
 Pemberian analgetic
pada pasien
11.00
 Mengubah posisi pasien
dengan hati hati
 Menganjurkan pasien
melapor jika
menemukan tanda-
tanda kerusakan kulit