2.

5 Proses Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. G DENGAN MASALAH ...............

I. PENGKAJIAN
Pengakajian dilakukan hari senin tanggal 04 Juni 2021 di ruang penyakit
dalam secara alloanamnesa dan autoanamnesa.

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : -
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pegawai Diler (sales)
Alamat : Ambarawa
No. RM :-
Tanggal Masuk RS : 04 Juni 2021 Jam : 23.00
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ibu S
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ambarawa

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh lemas, mencret selama 7 hari, mual muntah dan tidak
nafsu makan sejak 1 minggu yang lalu, ada luka didalam mulut dan askit saat
menelan, lidah terasa tebal, BAB : 6x/hari, warna kuning encer.
 III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan di rumah mencret selama 7 hari, mual muntah,

tidak nafsu makan, tidak ada nafsu makansudah 1 minggu lalu, pukul 23.00
pasien diantaroleh keluarga ke RSUD Ambarawa dengan keluhan mencret
selama 7 hari, nafsu makan tidak ada, nyeri telan, lidah terasatebal.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di RS dengan keluhan

batuk darah dan pasienpost OAT tuntas. Tahun 2018 pasien berkenalan
dengan seorang pria, yang selanjutnya menjadi pacar pasien. Pasien
mengatakan pernah berhubungan seks dengan pacarnya. Tahun 2019
pacarnya meninggal dunia, kematiannyatidak diketahui apa penyebabnya?
Namun kemungkinan akibat penyakit mematikan ini atau HIV/AIDS.
Sejak kematian pacarnya pasien tidak pernah lagipacaran dan selama ini
pasien mengalami mencret, dan batuk selalu membeli obat warung
dansembuh.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

-
IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran umum

1) Kesadaran umum : composmentis, GCS = E: 4, V: 5, M: 6.

2) BB sebelum sakit : 39 kg

3) BB sesudah sakit : 27 kg

4) TB : 150 cm
 b. Tanda-tanda Vital

NO Tanggal Tanda-Tanda Vital

TD NADI RR SUHU

1. Jum’at, 04 Juni 2021 110/70 87x / 20x/menit 37° C

mmHg menit
Pukul 08.30 WIB

c. Pemeriksaan head to toe

1) Kepala

- Tidak ada nyeri tekan dan edema

- Warna hitam, tidak ada ketombe, rambut tidak rontok, bersih tidak
ada kelainan, bentuk ovale, tidak ada luka, wajah tampak pucat.

2) Mata

- Bentuk simetris, konjungtiva pucat (anemis), sklera putih, pupil

isokor, dan tidak ada kelainan.

- Tidak ada nyeri tekan dan edema.

3) Hidung

- Tampak simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada luka, tidak ada
pernapasan cuping hidung, dan tidak ada kelainan.

- Tidak ada nyeri tekan dan edema

4) Mulut dan tenggorokan

- Mukosa bibir kering, berwarna putih, mulut berbau, tampak bercak

putih menutupi permukaan lidah sampai tenggorokan, lidah kotor.
Gigi lengkap, tampak motor, dan tidak ada kelainan, tidak ada caries
gigi.

- Tidak ada nyeri tekan dan edema

5) Telinga

- Tidak ada kelainan, tampakada serumen, tidak ada luka

- Tidak ada nyeri tekan dan edema

6) Leher

- Tidak ada kelainan, tidak ada distensi vena jugularis, leher tampak
kotor.

- Tidak ada nyeri tekan dan edema

7) Dada (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

- Tidak ada kelainan, bentuk dada simetris, tidak ada otot bantu
pernafasan, tidak ada retrakdasi dinding dada.

- Tidak ada nyeri tekan

- Suara resonan

- Busnyi ronki (+ +)

8) Jantung (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

- Ictus cordis tidak nampak

- Tidak ada pembesaran jantung, dan tidak ada nyeri tekan

- Terdengar BJ 1 dan BJ 2 tunggal dan tidak ada bunyi tambahan

9) Abdomen (inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi)

- Bentuk datar, mengembang saat ekspirasi dan mengempis saat

inspirasi, tidak ada luka, tidak ada bekas operasi, terdapat umbilikus.

- Bising usus 36x/menit, hiperaktif

- Timpani

- Ada nyeri tekan

 10) Genital

- Labia mayor dan minor terlihat tidak bersih

- Pada dubur tidak ada hemoroid

11) Integument

12) Ekstrimitas (pemeriksaan kekuatan otot, ektrimitas atas dan bawah)

A. Ekstremitas Atas

- Terpasang IVFD RL 30 tpm pada tangan kiri

- Akral hangat, kekuatan otot dengan sakla ROM 5 aktif

B. Ekstremitas Bawah

- Tampak ada bekas luka di betis

- Kekuatan otot dengan skala ROM 4 aktif, sakral hangat

V. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Kesehatan / Penanganan Kesehatan

Data objektif :

- TD : 110/70 mmHg

- Nadi : 87x/menit

- RR : 20x/menit

- Suhu : 37°C

Data Subjektif : pasien mengeluh lemas, ada luka didalam mulut dan sakit
saat menelan, lidah terasa tebal

2. Pola Nutrisi Dan Metabolik

Data objektif : -
 Data subjektif : pasien mengatakan jika makan terasa mual muntah dan
tidak nafsu makan sejak 1 minggu yang lalu.

3. Pola Eliminasi

Data objektif :

- BB turun 12 kg. Dimana sebelum sakit 39kg dan sesudah sakit 27kg.

Data sukbjektif :

- Pasien mengatakan mencret selama 7 hari

- Pasien mengatakan BAB : 6x/hari, warna kuning encer.

4. Pola Aktivitas Dan Latihan

Data objektif : -

Data subjektif :

- Pasien mengatakan sering merasa lelah dan lemas

5. Pola Istirahat Dan Tidur

Data objektif : -

Data subjektif :

- Pasien mengatakan sering merasa gelisah saat tidur

6. Pola Kognitif Dan Perseptual

Data objektif : -

Data subjektif : -

7. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri

Data objektif : -

Data subjektif : -
8. Pola Hubungan / Peran

Data objektif : -

Data subjektif : -

9. Pola Seksualitas / Reproduksi

Data objektif : -

Data subjektif : Tahun 2018 pasien berkenalan dengan seorang pria, yang
selanjutnya menjadi pacar pasien. Pasien mengatakan pernah berhubungan
seks dengan pacarnya. Tahun 2019 pacarnya meninggal dunia. Sejak
kematian pacarnya pasien tidak pernah lagipacaran dan selama ini pasien
mengalami mencret, dan batuk selalu membeli obat warung dan sembuh.

10. Pola Koping / Toleransi Stress

Data objektif : -

Data subjektif : -

11. Pola Nilai Dan Kepercayaan

Data objektif : -

Data subjektif :

- Pasien mengatakan sering cemas saat suaminya telat untuk pulang ke

rumah..

12. Pola Nilai Dan Kepercayaan

Data objektif : -

Data subjektif :

- Pasien mengatakan bahwa beragama islam

 VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Serologi
- HBSAG : Negative
- HIV : Positife

2. Parasitologi
- Malaria : Negative

3. Elektrolit
Na : 163 mmol/L (135-148) mmol/L
K : 5,8 mmol/L (3,8-5,3) mmol/L
Cl : 119 mmol/L (98-106) mmol/L
VII. ANALISA DATA (SDKI)

NO DATA (SIGN/SYMPTOM) INTERPRETASI MASALAH

(ETIOLOGI) (PROBLEM)

1 2 3 4

1 DO :
Pasien tampak lemah, pucat,
hanya berbaring ditempat tidur,
mukosa bibir kering, mulut
berbau, ada bercak putih, lidah
kotor,tampak ada jamur,dan
bercak putih menutupi
permukaan lidah pasien.
- Terpasang IVFD 30
tete/menit
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 87x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 37°C
- HIV: Positife
 - BB turun 12kg (20%),
dimana sebelumsakit 39 kg,
saat sakit 27 kg.

DS :
Pasien mengatakan tidakada
nafsu makan, ada lukadidalam
mulut dan sakit saat menelan,
lidah terasa tebal, setiap kali
makan mual muntah.
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)/SDKI
Perfusi Perifer tidak efektif b.d penurunan kosentrasi hemoglobin d.d
Pasien merasakat sakit kepala, nyeri dada, kaku sendi, sesak napas, gerakan
terbatas dan kulitnya tampak pucat serta pasien merasa cepat lelah dan merasa
lemah.
IX. RENCANA KEPERAWATAN

NO HARI & TUJUAN & Kriteria Intervensi Keperawatan TANDA

TANGGAL Hasil (SLKI) TANGAN
DP (SIKI)
PUKUL

X. CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI & IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TANDA

DP TANGGAL TANGAN
PUKUL

XI. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI & TANGGAL RESPON PERKEMBANGAN TANDA

DP PUKUL TANGAN