ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

CONGENITAL HEART DEFECT

Kelompok 1
Kelas B/Semester VII
1. Ester Eunike Dalegi 17061167
2. Ni Made Pasmiari 17061008
3. Ni Wayan Santika Yanti 17061009
4. Ni Made Sriarmini 17061016
5. Ni Luh Sri Indajuliani 17061018
6. Ega Srinita 17061023
7. Laorensia Eka Lena 17061069
8. Natalia C.L Warfandu 17061012
9. Margareta N. Kadepa 17061010
10. Prisca Umboh 17061017

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
TAHUN 2020
 LAPORAN
PENDAHULUAN
a. Pengertian
PJB (Penyakit Jantung Bawaan) merupakan kelainan susunan jantung yang sudah ada
sejak bayi lahir. Jadi kelainan tersebut terjadi sebelum bayi lahir
Penyakit jantung kongenital atau penyakit jantung bawaan adalah sekumpulan
malformasi struktur jantung atau pembuluh darah besar yang telah ada sejak lahir
PJB (Penyakit jantung bawaan) atau penyakit jantung kongenital merupakan
abnormalitas dari struktur dan fungsi sirkulasi jantung pada semasa kelahiran. Malformasi
kardiovaskuler kongenital tersebut berasal dari kegagalan perkembangan struktur jantung pada
fase awal perkembangan janin.

Dari pengertian di atas kami mengambil kesimpulan bahwa Congenital heart defect merupakan
kelainan ketidaksempurnaan struktur jantung dan perangkatnya yang di bawah sejak lahir.

b. Etiologi
Penyakit jantung bawaan dapat mempunyai beragam penyebab. Penyebab-penyebabnya
termasuk faktor lingkungan (seperti bahan-bahan kimia, obat-obatan dan infeksi-infeksi),
penyakit-penyakit tertentu ibu, abnormalitas chromosome, penyakit-penyakit keturunan (genetic)
dan faktor-faktor yang tidak diketahui (idiopathic). Namun pada dasarnya penyebab penyakit
jantung bawaan ini berkaitan dengan kelainan perkembangan embrionik, pada usia lima sampai
delapan minggu, jantung dan pembuluh darah besar dibentuk.

Faktor-faktor lingkungan kadang-kadang yang dipersalahkan, contohnya jika seorang ibu

mendapat German measles (rubella) selama kehamilan, maka infeksinya dapat mempengaruhi
perkembangan jantung dari bayi kandungannya (dan juga organ-organ lainnya). Jika ibunya
mengkonsumsi alkohol selama kehamilan, maka fetusnya dapat menderita fetal alcohol
syndrome (FAS) termasuk PJB. Exposure terhadap obat-obatan tertentu selama kehamilan dapat
juga menyebabkan PJB. Satu contoh adalah retinoic acid (nama merek Accutane) yang
digunakan untuk jerawat (acne). Contoh-contoh lain adalah obat-obat anticonvulsant, terutama
hydantoins (seperti Dilantin) dan valproate. Penyakit-penyakit tertentu pada ibu dapat
meningkatkan risiko mengembangkan PJB pada fetus. Bayi-bayi dari wanita dengan diabetes
mellitus, terutama pada wanita-wanita yang gula darahnya kurang optimal terkontrol selama
kehamilan, berisiko tinggi mendapat PJB. Dan wanita yang mempunyai penyakit keturunan
phenylketonuria (PKU) dan tidak berada pada special dietnya selama kehamilan, bertendensi
juga mempunyai bayi dengan PJB. Kelainan chromosome dapat menyebabkan penyakit jantung
congenital (chromosome mengandung materi genetic, DNA). Pada kira-kira 3% dari seluruh
anak-anak dengan PJB dapat ditemukan kelainan chromosome.

c. Klasifikasi
Terdapat berbagai cara penggolongan penyakit jantung congenital. Penggolongan yang
sangat sederhana adalah penggolongan yang didasarkan pada adanya sianosis serta vaskuiarisasi
paru:
1. Penyakit Jantung bawaan (PJB) non sianotik dengan vaskularisasi paru Terdapak detek pada
septum ventrikel, atrium atau duktus yang tetap terbuka menyebabkan adanya pirau (kebocoran)
darah dari kiri ke kanan karena tekanan jantung dibagian kiri lebih tinggi daripada dibagian
kanan
a. Ventrikel Septum Defek (VSD)
VSD terjadi bila sekat ventrikel tidak terbentuk dengan sempurna. Akibatnya darah dari
bilik kiri mengalir ke bilik kanan pada saat systole
b. Atrium Septum Defek (ASD)
Kelainan septum atrium disebabkan dari suatu lubang pada foramen ovale atau pada
septum atrium. Tekanan pada foramen ovale atau septum atrium,tekanan pada sisi kanan
jantung meningkat
c. Persisten Duktus Arteriosus (PDA)
PDA adalah terdapatnya pembuluh darah fetal yang menghubungkan percabangan arteri
pulmonalis sebelah kiri (left pulmonary artery) ke aorta desendens tepat di sebelah distal
arteri subklavikula kiri. PDA terjadi bila duktus tidak menutup bila bayi lahir. Penyebab
PDA bermacam-macam, bisa karena infeksi rubella pada ibu dan prematuritas
2. PJB non sianotik dengan vaskularisasi paru normal
a. Stenosis aorta
Pada kelainan ini striktura terjadi diatas atau dibawah katup aorta. Katupnya sendiri
mungkin terkena atau retriksi atau tersumbat secara total aliran darah.
b. Stenosis pulmonal
Kelainan pada stenosis pulmonik, dijumpai adanya striktura pada katup, normal tetapi
puncaknya menyatu
c. Koarktasio Aorta
Kelaianan pada koartasi aorta, aorta berkontriksi dengan beberapa cara
3.   PJB sianotik dengan vaskularisasi paru berkurang
4.   PJB sianotik dengan vaskularisasi paru bertambah
e. Pathway

Terpapar faktor endogen (penyakit genetik) & eksogen

(obat2tan, penyakit ibu, pajangan sinar X) selama kehamilan I-II

Kelainan jantung kongenital dengan sianotik

Penyempitan a. pulmonal Kegagalan septum I-V selama janin

Diunfundibulum dalam kandungan

Stenosis pulmonal Lubang pada septum I-V

Obstruksi jalan keluar v. kanan/a.
Pulmonalis & cabang2x Darah v. kiri v. kanan (tekanan sistemik
v. kiri > v. kanan)

Duktus arteriosus
Pirau darah v. kiri v. kanan
Darah masuk ke aorta Defek septum ventrikel

Aliran darah paru Overiding aorta Volume paru-paru meningkat

V
O2 dalam Aliran darah aorta Vol. sekucup Aliran darah aorta Tekanan
darah (PaO2 ) v. kanan Darah kapiler
COP Jumlah O2
Saturasi O2Ambilan O2 dijaringan Hipertensi
Kebutuhan O2 & zat Kegagalan pulmonal
Sianosis sentral Sianosis tepi nutrisi u/metabolisme jaringan ting.
Tubuh tdk seimbang kapiler Takipnea,
Terjadi setelah bangun tidur/menangis sesak napas
BB sukar naik
Perfusi
Hipoksemia Perifer Kelemahan
Tidak
Gangguan Tumbuh tubuh
Efektif
Konsentrasi O2 dalam darah arteri Kembang
 Hipoksia & laktat Bayi/anak cepat lelah
Jika menetek,
berjalan
beraktivitas
Asidosis metabolic

Intoleransi
Aktifitas
Gangguan pertukaran gas

Hipertropi otot ventrikel kanan

Workload

Atrium kanan tdk dpt mengimbangi

peningkatan workload

Pembesaran atrium kanan

Gejala CHF: mur-mu, distensi

v. jugularis, edema, hepatomegali

Penurunan Curah Jantung

f. Prognosis
Prognosis pada bayi baru lahir dengan penyakit jantung bawaan yang berat dan kritis
(sianotik) memiliki angka ketahanan hidup 1 tahun (1-year survival rate) sebesar 75,2%.
Sedangkan bayi baru lahir dengan penyakit jantung bawaan yang bukan kritis, angka ketahanan
hidup 1 tahun mencapai 97,1% .

Pasien penyakit jantung bawaan yang bukan kritis yang dapat mencapai usia dewasa atau
di atas 18 tahun sebesar 95,4%, sedangkan pasien dengan penyakit jantung bawaan yang kritis
hanya 68,8%. Pasien jantung bawaan dewasa dengan tes latihan kardiopulmoner yang baik
memiliki angka harapan hidup yang lebih tinggi. Tes latihan kardiopulmoner dapat dijadikan
prediktor untuk prognosis penyakit jantung bawaan. Pasien dengan puncak konsumsi oksigen
yang rendah memiliki mortalitas yang lebih tinggi.
 PJB yang sering ditemukan, yaitu sekitar 30 % dari seluruh kelaianan jantung kongenital.
Prognosis sangat ditentukan dengan besar kecilnya defek dan resistensi pulmonal.3,18 Hanya
sekitar 25 % pasien dengan DSV dapat bertahan hidup sampai usia 20 tahun dan kurang dari 10
% yang masih mampu mencapai usia 40 tahun.18 Pada defek yang kecil pasien tidak
memperlihatkan keluhan, tidak ada gangguan tumbuh kembang. Pada defek yang sedang dan
besar, anak biasanya mengalami sesak nafas pada waktu minum, tidak menghabiskan makanan
atau butuh waktu lama untuk menghabiskannya, aktivitas terbatas, gangguan pertumbuhan
terlihat nyata, dan sering mengalami ISPA. Pada defek yang besar, resistensi pulmonal bisa
berkembang melebihi resistensi sistemik, sehingga akan tampak sianosis dan disebut Sindrom
Eisenmenger. Dapat terjadi endokarditis infektif.

g. Pemeriksaan Penunjang
 EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikular, penyimpangan aksis iskemia dan kerusakan
pola mungkin terlihat disritmia, misal takikardia, fibrikasi atrial, mungkin sering terdapat
KVP
 Sonogram (ekokardiogram, ekokardiagram dopple)
Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur
katub/area penurunan kontraktilitas ventricular
 Skan jantung : Multigated Acquisition (MUGA) tindakan penyuntikan fraksi dan
memperkirakan gerakan dinding
 Katerisasi jantung : tekanan abnormal merupakan indikasi membantu membedakan gagal
jantung sisi kanan versus kiri dan stenosis katup / insufisiensi
 Rontgen dada: dapat menunjukkan perbesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi /
hipertrofi bilik / perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan tekanan
pulmonal.

h. Penatalaksanaan (prehospital, intrahospital)

 Prehospital
Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung, Meningkatkan kekuatan dan
efisien kontraksi jantung dengan bahan-bahan frmakologis, Menghilangkan penimbunan
cairan tubuh berlebihan dengan terapi diuretik dan istirahat, Membatasi diet natrium
(garam, makanan yang telah diproses) Pasien tidak meminum obat-obat tanpa resep,
seperti antasida, sirup obat batuk, pencahar, penenang, atau pengganti garam.
 Intrahospital
Pasien dengan DSV besar perlu ditolong dengan obat-obatan untuk mengatasi gagal
jantung. Biasanya diberikan digoksin dan diuretik, misalnya lasix. Bila obat dapat
 memperbaiki keadaan, yang dilihat dengan membaiknya pernafasan dan pertambahan
berat badan, maka operasi dapat ditunda sampai usia 2-3 tahun.
DSA kecil tidak perlu operasi karena tidak menyebabkan gangguan hemodinamik atau
bahaya endokarditis intektif. DSA besar perlu tindakan operasi / bedah dianjurkan di
bawah usia 6 tahun (era sekolah)
Pengobatan definitif untuk DAP adalah pembedahan DAP kecil dapat dioperasi kapan
saja dikehendaki. Pada DAP besar dapat diberikan digoksin dan diuretik untuk
mengurangi gagal jantung, meski sering tidak menolong
Pada bayi prematur DAP dapat ditutup dengan obat anti prostaglandin, misalnya
indometasin, yang harus diberikan sedini mungkin (usia < 1 minggu). Akhir-akhir ini ada
tehknik baru penutupan DAP dengan alat serupa payung, yang dimaksudkan dengan
kateter.
Untuk mencegah komplikasi biasanya dioperasi pada umur sekitar 6 tahun. Jika terdapat
gejala hipertensi yang tinggi bagian tubuh atas / gagal jantung dapat dilakukan operasi
sebelum 6 bulan.
Pasien TF yang sedang mendapat serangan anoksia harus ditolong dengan memberikan
sikap knee chest atau menungging dengan kepala dimiringkan sambil diberikan melalui
air mineral 2 L per menit. Diberikan juga suntikan mortin dosis 1 mg / kg BB secara sub
cutan.
- Bila perlu koreksi dehidrasi dan asidosis metabolik
- Setiap tindakan yang dapat menimbulkan bakterimia seperti mencabut gigi,
sirkumsis, kateterisasi harus dilindungi dengan antibiotik 1 hari sebelum dan 3
hari setelahnya untuk mencegah endokarditis bakterialis

i. Pencegahan (Primer, Sekunder dan Tersier)

a. Primer
Pencegahan utama penyakit jantung bawaan adalah menjalani gaya hidup sehat.
Tindakan ini dapat dilakukan dengan mengonsumsi makanan bergizi seimbang,
membatasi konsumsi garam dan gula, menjaga berat badan ideal, berolahraga secara
rutin, berhenti merokok, dan membatasi konsumsi minuman beralkohol. Selain itu,
pemeriksaan kesehatan secara rutin, terutama tekanan darah, gula darah, dan kolesterol,
juga perlu dilakukan untuk mendeteksi gangguan kesehatan yang dapat menyebabkan
gagal jantung.
b. Sekunder

 Pengobatan Penyakit Jantung Bawaan

 Penanganan penyakit jantung bawaan bertujuan untuk memperbaiki kelainan jantung atau
mengatasi komplikasi yang disebabkan oleh kondisi tersebut. Penanganan akan
disesuaikan dengan jenis kelainan dan tingkat keparahannya. Beberapa kelainan atau
cacat ringan pada jantung bisa tidak membutuhkan penanganan khusus.

Pasien cukup melakukan pemeriksaan rutin ke dokter untuk memantau

kondisinya. Sebagian bayi yang terlahir dengan kondisi ini dapat sembuh dengan
sendirinya seiring berjalannya waktu.Namun, jika penyakit jantung bawaan yang
tergolong sedang hingga berat, dokter dapat melakukan beberapa metode pengobatan
berikut ini:

Penggunaan obat-obatan

Sejumlah obat-obatan dapat diberikan dokter kepada pasien untuk meringankan

beban kerja jantung atau membuatnya bekerja lebih efisien. Obat-obatan itu
meliputi :

 ACE inhibitor, untuk merelaksasi pembuluh darah.

 Beta blocker, untuk memperlambat detak jantung dan melebarkan pembuluh

darah.

 Diuretik, untuk menurunkan volume darah dalam tubuh.

 Indomethachin, untuk membantu menutup bukaan di pembuluh darah.

 Prostaglandin, untuk membantu menutupnya saluran antara aorta dan arteri

pulmonalis.

 Beberapa contoh penyakit jantung bawaan yang dapat ditangani dengan obat
adalah patent ductus arteriosus, transposisi arteri besar, dan truncus arteriosus.

 Pemasangan (implan) perangkat pada jantung

Pemasangan alat pacu jantung dan ICD (implantable cardioverter-defibrillator) dapat

digunakan untuk memantau dan mengontrol detak jantung pasien. Metode ini bisa
mencegah komplikasi akibat kelainan pada jantung.

 Kateterisasi jantung
 Kateterisasi dilakukan untuk memperbaiki kelainan jantung tanpa perlu melakukan
operasi. Pada prosedur ini, kateter (selang tipis dan lentur) dimasukkan melalui pembuluh
darah di tungkai pasien menuju jantung dengan bantuan teknologi pemindaian gambar
(Rontgen, CT scan).
Setelah kateter berada di posisi yang tepat, sebuah alat kecil akan dimasukkan
melalui kateter untuk mengatasi kelainan atau cacat pada jantung. Katerisasi bisa
dilakukan dengan angioplasti dan valvuplasti.Beberapa contoh penyakit jantung bawaan
yang dapat ditangani dengan teknik ini adalah stenosis katup aorta, defek septum, dan
transposisi arteri besar.

 Operasi jantung

Langkah ini dilakukan bila kateterisasi tidak berhasil. Operasi dilakukan untuk menambal
atau menjahit lubang di jantung, memperbaiki atau mengganti katup jantung, atau
melebarkan pembuluh darah.
CABG (coronary artery bypass grafting) adalah salah satu contoh prosedur bedah
jantung. Beberapa contoh penyakit jantung bawaan yang dapat ditangani dengan cara ini
adalah koarktasio aorta dan Tetralogy of Fallot.

 Transplantasi jantung

Jika kelainan jantung tidak bisa diperbaiki, maka transplantasi jantung dapat menjadi
pilihan penanganan terakhir. Transplantasi jantung dilakukan dengan mengganti jantung
yang bermasalah dengan jantung yang sehat dari pendonor.
Setelah penanganan, pemeriksaan rutin ke dokter tetap perlu dilakukan. Hal ini
karena penyakit berpotensi muncul kembali di kemudian hari. Selain itu, fungsi jantung
juga dapat menurun seiring pertambahan usia.
Agar kondisi jantung tetap sehat, pasien disarankan untuk rajin berolahraga. Umumnya,
dokter menyarankan untuk melakukan olahraga ringan seperti berjalan dan berenang.
c. Tersier

Setelah menjalani pengobatan penyakit jantung bawaan, kondisi kesehatan anak tentu
saja akan jauh lebih baik ketimbang sebelumnya. Khususnya bayi dan anak-anak yang
mendapatkan penanganan PJB di waktu yang tepat atau sedini mungkin.Ia juga
menambahkan bahwa mengobati penyakit jantung bawaan pada anak secepat mungkin akan
membantunya perkembangannya dengan baik dan normal selama masa kanak-kanak. Meski
begitu, anak tetap membutuhkan perawatan jangka panjang sampai usianya dewasa. Anak
yang telah mendapatkan pengobatan penyakit jantung bawaan, baik operasi maupun non-
operasi PJB, harus mendapatkan gizi yang cukup untuk pemulihan lukanya. Ini bisa
dilakukan dengan menerapkan diet khusus untuk cacat jantung bawaan.
 Asupan gizi yang didapatkan anak juga harus baik, karena ada luka bekas di
operasi di tubuhnya. Nah, dalam proses penyembuhan luka tersebut butuh asupan protein
yang cukup dari makanan hariannya.Dalam proses penyembuhan luka, anak butuh asupan
yang cukup dari makanan hariannya,usahakan anak mendapatkan status gizi yang baik.
Asupan susu setiap harinya juga tidak boleh terlewatkan, terutama jika pengobatan penyakit
jantung bawaan dilakukan saat masih bayi.
Meski pengobatan anak sudah selesai. perawatan anak dengan penyakit jantung bawaan
tetap dipantau secara rutin ke dokter agar tetap sehat. Terlebih pada beberapa bulan setelah
operasi, kontrol ke dokter setidaknya satu kali sebulan. Kalau sudah masuk 6 bulan pasca-
operasi, kontrol kesehatan anak bisa dilakukan setiap 6 bulan sekali. jadwal cek kesehatan
anak lama-lama juga bisa dilakukan selama beberapa kali dalam setahun sebagai perawatan
jangka panjangnya.
Ada pula pencegahan yang dapat dilakukan pada ibu hamil yaitu sebagai berikut :
Ibu hamil dapat menekan risiko bayi PJB dengan langkah-langkah:
• Melakukan vaksinasi rubella dan flu, jika belum melakukannya.
• Rajin mengonsumsi asam folat selama trimester pertama kehamilan.
• Mengkontrol gula darah sebelum dan selama kehamilan, jika menderita diabetes.
• Melakukan kontrol rutin selama kehamilan .
 Konsep Asuhan Keperawatan
a. Pengertian
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek
keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang
berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruangan gawat darurat. Asuhan
keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah biologi, psikologi dan sosial klien, baik
aktual maupun potensial  yang timbul secara bertahap maupun mendadak.
Kegiatan asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan sistematikan proses
keperawatan yang merupakan suatu metode ilmiah dan panduan dalam memberikan
asuhan keperawatan yang berkualitas dalam rangka mengatasi masalah kesehatan pasien.
Adapun langkah-langkah yang harus dilakukan meliputi : pengkajian, diagnosa
keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi. asuhan keperawatan di ruang gawat
darurat seringkali dipengaruhi oleh karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga
dapat menimbulkan asuhan keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.
Karakteristik uni dari raungan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem asuhan
keperawatan antara lain :
 Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah
klien yang datang ke ruang gawat darurat.
 Keterbatasan sumber daya dan waktu
 Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas.
 Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan
dan ketepatan yang ting
 Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja
di ruang gawat darurat.
Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum keperawatan yang diberikan oleh perawat di
ruang gawat darurat meliputi :
a. Penjaminan keamanan diri perawat dan klien terjaga : perawat harus menerapkan
prinsip universal precaution dan men cegah penyebaran infeksi.
b.  Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menetapkan diagnosa
keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan.
c. Tindakan keperawatan meliputi : resucitasi dan stabilisasi diberikan untuk
mengatasi masalah biologi dan psikologi klien.
d. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk
menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat.
 e. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan
f. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat
g. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.

A. Pengkajian
Standard : perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di
awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien dalam
lingkup kegawatdaruratan.
Keluaran : adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien gawat
darurat
Proses : pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian dalam dua bagian : pengkajian primer dan
pengkajian skunder.

B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS (ABCDE)

1. Pengkajian Primer
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk. Jika ada obstruksi maka lakukan :
 Chin lift / jaw trust
 Suction / hisap
 Guedel airway
 Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi
netral.

b. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi /aspirasi, whezing, sonor, stidor/ ngorok, ekspansi dinding dada.
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
d. Disability
Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon terhadap
nyeri atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS.
Adapun cara yang cukup jelasa dan cepat adalah:
Awake : A
Respon bicara: V
Respon nyeri : P
 Tidak ada respon: U
e. Eksposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera
yang mungkin ada, jika ada kecurigan cedera leher atau tulang belakang,
maka imobilisasi in line harus dikerjakan.
2. Pengkajian Sekunder

Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis dapat

meggunakan format AMPLE (Alergi, Medikasi, Post illnes, Last meal, dan
Event/ Environment yang berhubungan dengan kejadian). Pemeriksaan fisik
dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan
diagnostik.

Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode SAMPLE, yaitu

sebagai berikut :
S : Sign and Symptom.
Tanda gejala terjadinya tension pneumothoraks, yaitu Ada jejas pada
thorak, Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi,
Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi, Pasien menahan
dadanya dan bernafas pendek, Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema
subkutan, Penurunan tekanan darah
A    : Allergies
Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik alergi obat-
obatan ataupun kebutuhan akan makan/minum.
M   : Medications
(Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially).
Pengobatan yang diberikan pada klien sebaiknya yang sesuai dengan
keadaan klien dan tidak menimbulka reaksi alergi. Pemberian obat
dilakukan sesuai dengan riwayat pengobatan klien.
P    :Previous medical/surgical history.
Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya.
L    :Last meal (Time)
Waktu klien terakhir makan atau minum.
E    :Events, hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang
menyebabkan adanya keluhan utama)
Pengkajian sekunder dapat dilakukan dengan cara mengkaji data dasar klien yang
kemudian digolongkan dalam SAMPLE.

a. Pemeriksaan Fisik Head-To-Toe

 Kepala
 Perhatikan bentuk dan kesimetrisan
  Perhatikan control kepala (terutama pada bayi) dan postur kepala
 Wajah simetris, kepala pada garis tengah
 Evaluasi rentang gerak
 Palpasi tengkorak akan adanya fontanel, nodus, atau pembengkakan yang nyata
 Fontanel posterior menutup pada usia 2 bulan. Fontanel anterior menutup pada
usia 12-18 bulan
 Periksa hygiene kulit kepala akan adanya lesi, trauma, kehilangan rambut,
perubahan warna.
 Wajah
 Mata: periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil apakah isokor atau
anisokor serta bagaimana reflex cahayanya, apakah pupil mengalami miosis atau
midriasis, adanya ikterus, ketajaman mata (macies visus dan acies campus),
apakah konjungtivanya anemis atau adanya kemerahan, rasa nyeri, gatal-gatal,
ptosis, exophthalmos, subconjunctival perdarahan, serta diplopia
 Hidung : periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan penciuman,
apabila ada deformitas (pembengkokan) lakukan palpasi akan kemungkinan
krepitasi dari suatu fraktur.
 Telinga: periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan, penurunan atau hilangnya
pendengaran, periksa dengan senter mengenai keutuhan membrane timpani atau
adanya hemotimpanum
 Rahang atas: periksa stabilitas rahang atas
 Rahang bawah: periksa akan adanya fraktur
 Mulut dan faring: inspeksi pada bagian mucosa terhadap tekstur, warna,
kelembaban, dan adanya lesi; amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi,
apakah tosil meradang, pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada
massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri, inspeksi amati adanya tonsil
meradang atau tidak (tonsillitis/amandel). Palpasi adanya respon nyeri
 Leher
 Inspeksi ukuran leher
 Trachea: palpasi adanya deviasi, letakkan ibu jari dan jari telunjuk pada setiap
sisi dan gerakkan jari kedepan dan kebelakang
 Tiroid: palpasi ukuran, bentuk, kesimetrisan, nyeri tekan. Tempatkan bantalan
jari telunjuk dan jari tengah dibawah kartilago krikoid, rasakan ismus (jaringan
penyambung lobus) naik ketika menelan
 Arteri karotis: palpasi di kedua sisi
 Abdomen
 Inspeksi diikuti dengan auskultasi, perkusi, dan palpasi
 Bentuk silinder dan menonjol pada posisi tegak dan datar bila terlentang pada
bayi
 Palpasi mungkin tidak nyaman untuk anak. Tempatkan anak pada posisi
terlentang dengan kaki fleksi pada panggul dan lutut, alihkan perhatian anak
dengan pernyataan seperti “saya akan menebak apa yang kamu makan dengan
memegang perutmu”
 Minta anak mempalpasi dengan menempatkan tangannya sendiri diatas tangan
perawat yang memeriksa
 Auskultasi bising usus pulsasi aortic
 Bising usus: bunyi gemerincing logam pendek seperti kumur-kumur, klik, atau
terdengar menggeram setiap 10-30 detik
 Pulsasi aortic: terdengar pada epigastrium, sedikit kekiri ke garis tengah
 Perkusi abdomen
 Timpani pada lambung pada sisi kiri dan seluruh abdomen, kecuali untuk pekak
atau datar tepat dibawah marjin kostal kanan (hepar)
 Inspeksi kontur, ukuran, dan tonus (tinus kuat, muscular pada pria remaja).
 Kaji kondisi kulit (halus dan rapi)
 Kaji gerakan abdomen. Pada anak dibawah 7-8 tahun meningkat pada inspirasi
dan selaras dengan gerakan dada. Pada anak yang lebih besar gerakan
pernapasan kurang
 Inspeksi umbilicus akan adanya herniasi, fistul, hygiene, dan rabas
 Palpasi oragan abdomen
Hepar: 1-2 jari dibawah marjin kostal kanan pada bayi dan anak kecil
Limpa: 1-2 cm dibawah marjin kostal kiri pada bayi dan anak kecil
 Palpasi nadi femoralis: tempatkan ujung 2-3 jari ditengah antara puncak iliaka
dan simpisis pubis
 Punggung dan Ekstremitas
 Inspeksi kurvaturan dan kesimetrisan tulang belakang pada bayi baru lahir
berbentuk C atau bulat. Kurva sekunder servikal terbentuk kira-kira pada usia 3
bulan. Lordosis merupakan hal yang normal pada anak kecil tapi berkurang
sesuai usia
 Uji adanya scoliosis. Bahu, scapula, dan puncak iliaka simetris
 Observasi mobilitas tulang belakang. Fleksibel, rentang gerak penuh, tidak ada
nyeri atau kekuatan
 Inspeksi setiap sendi ekstremitas untuk kesimetrisan ukuran (sama), suhu, warna,
nyeri tekan, mobilitas, jumlah jari tepat, kuku merah muda.
 Inspeksi posisi telapak kaki, uji apakah ada deformitas kaki pada saat lahir
merupakan akibat dari posisi fetal atau perkembangan.
 inspeksi cara berjalan. Minta anak berjalan pada garis lurus
 kaji reflek plantar: usap telapak kaki lateral dari tumit kedepan ke ibu jari kaki
melewati haluks. Fleksi ibu jari kaki pada anak diatas usia 1 tahun.
 b. Pemeriksaan Penunjang
 EKG: Hipertrofi atrial atau ventrikular, penyimpangan aksis iskemia dan
kerusakan pola mungkin terlihat disritmia, misal takikardia, fibrikasi atrial,
mungkin sering terdapat KVP
 Sonogram (ekokardiogram, ekokardiagram dopple) Dapat menunjukkan
dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katub/area
penurunan kontraktilitas ventricular
 Skan jantung : Multigated Acquisition (MUGA) tindakan penyuntikan fraksi
dan memperkirakan gerakan dinding
 Katerisasi jantung : tekanan abnormal merupakan indikasi membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan versus kiri dan stenosis katup /
insufisiensi
 Rontgen dada: dapat menunjukkan perbesaran jantung, bayangan
mencerminkan dilatasi / hipertrofi bilik / perubahan dalam pembuluh darah
mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal.

Analisa Data

No Data (Signs & Symtoms) Penyebab Masalah

1. DS : - Hipoksemia Gangguan pertukaran
DO : gas
1. PCO2 Konsentrasi O2 dalam darah arteri
meningkat/menurun
2. PO2 menurun Hipoksia & laktat
3. Takikardia
4. Sianosis Asidosis metabolic

Gangguan pertukaran gas

2. DS : - Aliran darah aorta Perfusi perifer tidak

DO : efektif
1. Pengisian kapiler Darah kapiler
>3 detik
2. Nadi perifer
 menurun atau tidak Kegagalan jaringan kapiler
teraba
3. Akral teraba dingin
4. Turgor kulit Perfusi perifer tidak efektif
menurun
3. DS : - Hipertropi otot ventrikel kanan Penurunan curah
DO : jantung
1. Distensi vena jugularis
2. Hepatomegali Atrium kanan tdk dpt mengimbangi
3. Central venous pressure peningkatan workload
(CVP) menurun
Gejala CHF: mur-mu, distensi
v. jugularis, edema, hepatomegali

Penurunan Curah Jantung

Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi perfusi
2) Perfusi perifer tidak efektif b/d Penurunan aliran arteri dan/atau vena
3) Penurunan curah jantung b/d perubahan preload
4) Gangguan tumbuh kembang b/d efek ketidakmampuan fisik
5) Intoleransi Aktivitas b/d kelemahan
c. Rencana tindakan keperawatan dan rasional
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1. Gangguan Setelah dilakukan  Observasi
pertukaran gas tindakan keperawatan  Identifikasi  Untuk
b/d selama 1 jam maka adanya mengetahui
ketidakseimban diharapkan masalah kelemahan otot adanya
gan ventilasi keperawatan bantu nafas. kelemahan
perfusi gangguan pertukaran otot bantu
gas dapat teratasi nafas
dengan kriteria hasil :
 Untuk
 Bunyi nafas  Monitor status mengetahui
tambahan respirasi dan status
menurun (5) oksigenasi (mis.
respirasi
 Pola nafas Frekuensi dan
dan
membaik (5) kedalaman nafas,
enggunaan otot oksigenasi
 PO2 membaik apakan
(5) bantu nafas,
bunyi nafas masih
 Sianosis bedara di
tambahan, satu
membaik (5) rasi oksigen). batas
normal atau
tidak

 Edukasi  Teknik
 Ajarkan relaksasi
melakukan napas
teknik relaksasi dalam
nafas dalam merupakan
terapi yang
baik untuk
meringanka
n
 Terapeutik
 Ertahankan  Agar jalan
keatenan jalan napas
nafas terhindar
dari subatan
yang
menghalang
i udara
 masuk
 Untuk
 Berikan memenuhi
oksigenasi kebutuhan
sesuai oksigen
kebutuhan (mis. yang akan
Nasalkanul, masuk
simple mask, dalam
masker
tubuh agar
rebreathing
tidak terjadi
atau non
rebreathing). ganguan
pertukaran
gas

 Kolaborasi  Bronkodilat
 Kolaborasi or adalah
pemberian kelompok
bronchodilator, obat yang
jika perlu digunakan
untuk
melegahkan
pernapasan.

2. Perfusi perifer Setelah dilakukan  Observasi

tidak efektif b/d tindakan keperawatan  Periksa sirkulasi  Untuk bisa
Penurunan selama 1 jam maka di perifer (mis. mengurangi
aliran arteri harapkan masalah Nadi perifer, resiko
dan/atau vena keperawatan perfusi edema, pengisian pentumbata
perifer tidak efektif kapiler, warna, n pada
dapat teratasi dengan suhu, ankle- aliran darah
kriteria hasil : brachial indekx). ke tungkai
 Edema perifer
akibat
menurun (5)
penyempita
 Denyut nadi n pembuluh
perifer darah dari
meningkat (5) jantung
 Pengisian  Memantau
kapiler  Monitor panas,
kemerahan, perubahan-
membaik (5) perubahan
nyeri, atau
 Warna kulit bengkak pada yang akan
pucat menurun eksternitas. terjadi
(5) selanjutnya

 Edukasi  Asupan
  Anjurkan lemak jenuh
program diet dan minyak
untuk ikan omega
memerbaiki 3 yang
sirkulasi (mis. berlebihan
Rendah lemak menyebabka
jenuh, minyak n resiko
ikan omega 3) penyebab
kardiovasku
ler

 Anjurkan  Untuk
program menginterve
rehabilitasi nsi faktor
vaskuler resiko dan
pengembalia
n pasien ke
kondisi
fisik,mental,
sosial
terbaiknya

 Terapeutik  Akan
 Hindari mengakibata
pemasangan kan
infus atau penurunan
pengambilan
sirkulasi
darah diare
darah ke
keterbatasan
perifer
perfusi
 Hindari  Akan
pengukuran menghamba
tekanan darah t sirkulasi
pada ekternitas darah ke
dengan perifer
keterbatasan
perfusi
3. Penurunan Setalah dilakukan  Observasi
curah jantung tindakan keperawatan  Identifikasi  Untuk
b/d perubahan selama 1 jam maka di tanda/gejala memastikan
preload harapkan masalah primer bahwa klien
keperawatan penurunan curah mengalami
penurunan curah jantung (meliuti penurunan
jantung dapat teratasi dyspnea, curah
dengan kriteria hasil : kelelahan, jantung
 Dyspnea edema,
menurun (5) peningkatan CVP
 Sianosis/pucat  Saturasi
menurun (5)  Identifikasi oksigen
 Lelah menurun tanda/gejala merupakan
(5) sekunder elemen
penurunan curah paling
 Edema
jantung (meliputi penting
menurun (5) peningkatan
dalam
berat badan,
pengobatan
hepatomegaly,
palpitasi, ronkhi pasien jika
basah, batuk, kekurangan
oliguria, kulit maka akan
pucat). menyebabka
n kondisi
efek
samping
yang akut
 Untuk
 Monitor satu rasi mengetahui
oksigen grafik
tegangan
versus
waktu
aktiitas
listrik
jantung
mengunakan
elektorda
yang
dipasang
 Agar tidak
 Monitor EKG 12 terjadi
sadapan kekakuan
pada otot
dan
memperlanc
ar aliran
darah

 Edukasi  Untuk
 Anjurkan meningkatk
beraktifitas fisik an ekspansi
sesuai toleransi
paru
 Terapeutik  Agar tidak
 Posisikan pasien menyebabka
semi fowler atau n
fowler dengan efeksamping
kaki kebawah yang akut
atau posisi
nyaman berikan
diet jantung yang
sesuai (mis.
Batasi asupan
kafein, natrium,
kolestrol, dan
makanan tinggi  Kelompok
lemak). obat yang
 Berikan oksigen digunakan
untuk untuk
memeertahankan menagani
satu rasi oksigen kondisi
>94% aritmia

 Untuk
 Kolaborasi menginterve
 Kolaborasi nsi faktor
pemberian resiko dan
antiaritmia, jika pengembalia
perlu
n pasien ke
 Rujuk keprogram
kondisi
rehabilitasi
fisik,mental,
jantung
sosial
terbaiknya
 Daftar Pustaka

Nelson,2000, Ilmu Kesehatan Anak Jakarta: EGC.

Rahayoe, A.2006. Penanganan medis pada penyakit jantung bawaan
http://www.indonesiaindonesia.com. Diakses tanggal 1 Juli 2010.
Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC
Wilkinton, Judith M & Nancy, R. Ahem.2010. Buku Saku Diagnosa Keperawatan : Diagnosis
Nanda, Intervensi, Kriteria Hasil NOC Edisi 9 . Jakarta: EGC.
Soeparman (1987) Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1 Edisi Kedua Balai Penerbit FKUI Jakarta
SDKI,2017
SIKI, Edisi 1
SLKI, Edisi 1