FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Data Umum
Nama Kepala Keluarga :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Komposisi Keluarga :

No Nama Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan

Kelamin Keluarga Terakhir
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1. Genogram :

2. Tipe Keluarga :
 3. Latar Belakang Budaya :

4. Agama :

5. Status Sosial Ekonomi :

6. Aktivitas Rekreasi :

B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

7. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

8. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

9. Riwayat Keluarga Inti :

10. Riwayat Keluarga Sepenuhnya :

C. Lingkungan
11. Karakteristik Rumah :
Penjelasan
Denah Rumah

12. Karakteristik tetangga dan komunitas :

13. Mobilitas geografis keluarga :

14. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

15. Sistem pendukung social keluarga :

D. Struktur Keluarga
16. Pola komunikasi keluarga :

17. Struktur kekuatan keluarga :

18. Struktur peran :

 19. Nilai norma dan budaya :

E. Fungsi Keluarga
20. Fungsi efektif :

21. Fungsi Sosialisasi :

22. Fungsi perawatan kesehatan :

F. Stress dan Koping Keluarga

23. Stress jangka panjang :

24. Stress jangka pendek :

25. Koping yang digunakan :

G. Harapan keluarga terhadap perawat :