Obstruksi Usus

Obstruksi Usus Halus

• Merupakan kelainan bedah tersering dari usus halus
• Ileus obstruction: terdapat barier fisik yang
menyebabkan hambatan pada saluran usus, bisa
komplit / parsial
• Simple obstruction: hanya lumen yang terhambat;
Strangulasi: + gangguan vaskuler  nekrosis
• Closed-loop obstruction: lumen usus tertutup pada 2
tempat (eq. volvulus)  mudah strangulasi
 Etiologi Obstruksi Usus Halus
• Adhesions
• Neoplasms (onset lambat, anemia, intususepsi)
• Hernia
• Intususepsi (anak, dewasa)
• Benda asing (bezoars, tertelan benda asing)
• Gallstone ileus (melalui fistula cholecystenteric)
• Crohn’s disease (inflamasi/fibrosis dinding usus)
• Striktur (iskemi/radiasi/trauma tindakan bedah)
• Cystic fibrosis (distal ileum&kolon asenden)
• Hematoma (spontan pada px mengkonsumsi antikoagulan)
 Patofisiologi
• Proximal dari obstruksi  distensi berisi udara (udara
yang tertelan, fermentasi bakteri) dan cairan (deplesi
ECS)  muntah  defisit elektrolit  hipovolemi 
multiorgan system failure  death
• Peristaltik ↑
• Muntah fekal (obstruksi distal)
• Translokasi bakteri ke KGB mesenteric & aliran darah
• Distensi  elevasi diafragma  ggn pernapasan
• Strangulasi (hernia, volvulus) gangren usus 
peritonitis  septic shock
 Klinis Simple Obstruction
Proximal small bowel obstruction:
• Muntah profus, jarang fekal (prox small bowel obstr)
• Upper abdominal discomfort > cramping pain
Mid/distal small bowel obstruction:
• Cramping periumbilical, poorly localized abdominal pain
• Muntah fekal
• Obstipasi (complete obstruction)
• Dehidrasi  t0 normal/↑
Distended abdomen
Darm contour
Nyeri tekan ±
 Klinis Simple Obstruction

• Peristaltik ↑, klinken
• RT: normal
• Lab: hemokonsentrasi, lekositosis, ggn elektrolit,
serum amilase ↑
• BOF&LLD: ladder-like pattern, colon gasless,
gallstones + udara pada biliary tree
• Kontras oral: obstruksi komplit/parsial
• CT scan: akurat untuk menentukan letak obstruksi
BOF:
• Ladder-like pattern
 Klinis Strangulasi
• 1/tidak terdiagnosa preoperatif
3
• Syok, demam tinggi
• Cramping abdominal pain  severe continuous ache
• Muntah: gross / occult blood
• Nyeri tekan ++, rigidity
• Lab: lekositosis, asidosis laktat (tidak membaik dgn resusitasi
volume)
• BOF: intraperitoneal fluid (widened spaces between loops of
dilated bowel), thumbprinting, loss of mucosal pattern,
pneumatosis intestinal, udara bebas (perforasi)
• CT scan: sensitifitas 90%, etiologi obstruksi, iskemi usus
(penebalan/edema dinding usus, udara intramural)
 DD Obstruksi Usus Halus
• Ileus paralitik
• Obstruksi kolon
• Simple bowel obstr: Gastroenteritis akut,
apendisitis akut, pankreatitis akut
• Strangulasi: Acute hemoragic pancreatitis, oklusi
mesenterika
• Intestinal pseudo-obstruction (skleroderma,
myxedema, SLE, amyloidosis, post-radiasi)
 Tatalaksana Obstruksi Usus Halus
Simple bowel obstruction:
• Tx ekspektatif
• BOF (udara di kolon)  Diagnostik: small bowel contrast X-ray
• Dekompresi NGT  berhasil pd 90% px
• Operatif jk obstruksi persisten dlm bbrp hari, walaupun
obstruksi parsial

Complete obstruction:
• Tx operatif dgn persiapan preoperatif
 Persiapan Px
• NGT= mengurangi muntah, aspirasi, dan udara yg
tertelan
• Resusitasi cairan dan elektrolit
– Hemokonsentrasi  cairan isotonik
– SE: Hipokalemia, hipokloremi
– BGA
– Strangulasi  plasma / darah
• AB
• Operasi= sesuai dengan etiologi obstruksi
 Prognosis
• Mortalitas simple bowel obstr: 2%
• Mortalitas strangulasi:
– 8% jika dioperasi dalam 36 jam sejak timbul gx
– 25% jika di operasi > 36 jam sejak timbul gx
 Obstruksi Kolon
• Merupakan 15% dari obstruksi usus pada dewasa
• Terbanyak di sigmoid
• Obstruksi total: karsinoma, volvulous, divertikel, inflamasi
• Adhesi: jarang di kolon
• Obstruksi setinggi ICJ ≈ obstruksi usus halus
• Patofisiologi obstruksi kolon distal tergantung kompetensi
ICJ valve (10-20% inkompeten  reflux)
• Valve kompeten  distensi progresif  tekanan
intraluminal↑  ggn sirkulasi  gangren  perforasi
(caecum, law of LaPlace)
 Klinis Obstruksi Kolon
• Deep, visceral pain  hipogastrium
• Caecum, fleksura hepatika, fleksura splenik  lokasi nyeri sesuai
anatomi
• Sigmoid  nyeri pada kuadran abdomen bawah kiri
• Severe, continuous pain  iskemi / peritonitis
• Borborigmi bersamaan dengan nyeri perut
• Konstipasi
• Muntah fekal muncul lambat pada valve yang inkompeten
• Distensi abdomen, timpani, darm contour, darm steifung
• Metallic tinkles/klinken
Klinis Obstruksi Kolon (con`t…)
• Nyeri lokal + palpable mass= strangulated closed loop
• Gangren/perforasi  peritonitis
• Hematochezia  intususepsi, Ca kolorektal
• Imaging: diagnostik lokasi obstruksi dengan kontras enema.
Gunakan kotnras water-soluble jk curiga perforasi.
CT scan: lokasi dan etiologi obstruksi

DD Obstruksi Kolon:
• Small bowel obstruction (onset, nyeri, muntah, distensi)
• Ileus paralitik (silent abdomen, nyeri -)
• Pseudo-obstruksi (Ogilvie’s syndr
Komplikasi Obstruksi Kolon
• Perforase caecum
• Kolitis akut (kolitis iskemik karena ggn vaskular
mukosa)
 Persiapan Px
• NGT= mengurangi muntah, aspirasi, dan udara yg
tertelan
• Resusitasi cairan dan elektrolit
– Hemokonsentrasi  cairan isotonik
– SE: Hipokalemia
– BGA
– Strangulasi  plasma / darah
• AB
• Operasi= sesuai dengan lokasi dan etiologi obstruksi
 Tatalaksana Obstruksi Kolon
• Operatif
• Primary goal: reseksi usus yang nekrotik, dekompresi (prevensi
obstruksi)
• 2nd goal: removal of the obstructing lesion

Prognosis
• Tergantung usia, keadaan umum px, gangguan vaskular, perforasi,
etiologi obstruksi
• Mortalitas 20%
• Mortalitas 40% pada perforasi caecum
• Ca yg obstruktif memiliki prognosis lebih buruk drpd Ca yang tidak
menyebabkan obstruksi
HERNIA
• Hernia (Latin): ‘a rupture’
• Definisi: tonjolan abnormal dari organ intra-
abdomen melalui defek fascial pada dinding
abdomen
• Lokasi:
– 75% hernia berada di groin (HIM, HIL, femoralis)
– 10% hernia insisional dan hernia ventral
– 3% hernia umbilikalis
• Isi kantong hernia: organ intra-abdomen; dapat
pula kosong karena isi kantong masuk cavum
peritoneum
• Jika cincin hernia sempit  obstruksi usus
• Tx definitif: operasi
• Reducible hernia: isi kantong kembali ke intra-
abdomen spontan / ditekan saat px terlentang
• Irreducible (incatcerated) hernia: isi kantong
tidak dapat kembali ke intra-abdomen
• Inkarserata ≠ obstruksi, inflamasi, iskemia
• H. strangulata: gangguan vaskular isi kantong
hernia (usus, omentum)  gangren (femoralis >
inguinalis)
 Macam2 hernia
Hernia eksterna: Hernia interna:
– H. inguinalis lateralis – H. obturatoria
– H. inguinalis medialis – H. diafragmatika
– H. femoralis – H. foramen Winslowi
– H. umbilikalis – H. ligamentum Treitz
– H. sikatrikalis / insisional / ventralis – H. dorsalis / lumbar
– H. epigastrika, h. paraumbilikalis (Grynfeltt’s, Petit’s)
– H. Littre’s
– H. Spigelian
– H. perinealis / pelvis / ischiorectal / pudendal / subpubic /
cavum Douglas
– H. interparietal
– H. sciatica
– H. traumatika
Hernias of the Groin
 Anatomi Pelipatan Paha (Groin)
1. Fasia transversalis
2. MTA Conjoined tendon /
3. MOI falx inguinalis
4. MOE: aponeurotik dekat tuberkulum pubikum
membentuk crus superior dan crus inferior
5. Ligamentum inguinalis Poupart: SIAS s/d tuberkulum
pubikum, tepi bawah MOE yang menebal
6. Ligamentum lakunare Gimbernati
Ligamentum Cooper
7. Anulus internus: tempat keluar HIL
– batas inferior: lig. Inguinalis
– batas kraniomedial: conjoined tendon
– batas medial: vasa epigastrika inferior
8. Segitiga Hasselbach: tempat keluar HIM
– batas medial: tepi lateral m. rektus abdominis
– batas lateral: vasa epigastrika inferior
– batas inferior: lig. inguinalis
9. Kanalis inguinalis: panjang 3-5 cm
– batas anterior: aponeurotik MOE
– batas inferior: lig. inguinalis
– batas posterior: fasia transversalis
– batas superior: conjoined tendon
10. Anulus femoralis: tempat keluar h. femoralis
– batas anterior: lig. Inguinalis
– batas medial: lig. Lakunare Gimbernati
– batas lateralis: vena femoralis
– batas posterior: lig. Cooper, ramus pubis
11. Funikulus spermatikus: isi kanalis inguinalis
– Nervus: ileoinguinalis, genitofemoralis, serat simpatis
– Arteri: kremaster, testikular, arteri yang menuju vas
deferens
– Vena: plexus pampiniformis
– Muskulus: kremaster (lanjutan MOI)
– Vas deferens
– Kantong HIL (di anteromedial funikulus spermatikus)
12. Nervus iliohipogastrikus (T12, L1) dan ilioinguinalis (L1)
13. Nervus genitofemoralis (L1, L2) dan femoralis (L2-4)
Penyebab hernia:
1. Kongenital
– HIL
– H. umbilikalis
– H. foramen Bochdalek
2. Acquired
– H. sikatrikalis
– HIM
– H. femoralis
– H. obturatoria, dll
Inguinal Hernia Prevalence by Age
Age (Y) 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Current prevalence (%) 12 15 20 26 29 34
Lifetime prevalence (%) 15 19 28 34 40 47
Current= repaired hernias excluded; Lifetime= repaired hernias included
Hernia Inguinalis Lateralis
 Faktor penyebab acquired hernia
• Tekanan intra-abdomen meningkat:
– Batuk kronis
– Konstipasi
– Ggn miksi (sering mengejan, BPH, striktur urethra)
– Asites
– Hamil
• Kelemahan otot dinding abdomen:
– Obese
– Kakeksia
 Gejala klinis
Anamnesa
• Benjolan di lipatan paha / skrotum yang timbul bila
berdiri, mengejan, batuk
• Bila benjolan tidak ada – tes Valsava
• Benjolan menghilang bila berbaring
• Kadang benjolan menetap
• Kadang nyeri / kemeng
• Pekerjaan / penyakit lain yang menyebabkan tekanan
intra-abdomen meningkat
• Pada bayi / anak timbul saat menangis / bermain
 Pemeriksaan Status Lokalis
Posisi supine
Zieman test
– Hernia kanan diperiksa tangan kanan
– Px disuruh batuk, rasakan rangsangan pada:
• Jari 2: HIL
• Jari 3: HIM
• Jari 4: H. femoralis
 Finger test
• Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5
• Hernia kanan diperiksa tangan kanan
• Masukkan lewat skrotum melalui
anulus eksternus ke kanalis inguinalis
• Px disuruh batuk
• Bila impuls di ujung jari  HIL
• Bila impuls di samping jari  HIM
 Thumb test
• Anulus internus ditekan dengan ibu jari
• Px disuruh batuk / mengejan
• Bila keluar benjolan  HIM
• Bila tidak keluar benjolan  HIL
 Pemeriksaan lain
Untuk mencari adanya tekanan intra-abdomen
yang meningkat sebagai penyebab timbulnya
hernia.
1. RT: BPH, stenosis anal, tumor
2. Thorax: COPD, asma
3. Abdomen: asites, tumor
4. Genitalia eksterna: striktur uretra, fimosis
 Diagnosa banding HIL
• HIM, hernia femoralis
• Limfadenitis
• Abses dingin dari spondilitis TB
• Varikokel (> kiri)
• Tumor testis, orkitis
• Hidrokel
• Kriptorkismus
 Pengobatan
• Paling baik: operasi
• Konservatif: sabuk Truss bila ada kontra indikasi
atau menolak operasi
• Hernioplasti: herniotomi + tindakan plastik
(Bassini, Halstedt, Fergusson, Shouldice,
Lichtenstein, Laparoskopik-TAPP / TEP)
• Goal operasi: buang peritoneal sac, tutup defek
fasial pada lantai inguinal
• Bayi/anak tidak perlu plastik, cukup ligasi tinggi
+ tightening anulus internus (Marcy repair)
Repair of Indirect Inguinal Hernia
 Bassini:
menjahit conjoined tendon dan lig. inguinalis
 Halstedt:
aponeurotik MOE dijahit dibawah
funikulus spermatikus (berada subkutis)
 Lichtenstein:
prolene mesh menutup segitiga Hasselbach
dan mempersempit anulus internus
Sabuk Truss
 Hernia Inguinalis Medialis (direk)
• Faktor penyebab: tekanan intra-abdomen meningkat,
dan kelemahan dinding perut (terutama fasia
transversalis)
• Gejala:
– Benjolan bulat-oval jarang sampai skrotum
– Benjolan keluar masuk dengan mudah
– Jarang pada wanita atau anak
– Sering pada orang tua > 40 thn
– > bilateral
– Benjolan keluar melalui segitiga Hasselbach, langsung (direk)
melalui anulus eksternus
– Jarang inkarserata
 Pengobatan HIM
• Kecil, tidak perlu tindakan
• Besar atau mengganggu:
– Konservatif sabuk Truss
– Hernioplasti
Pembedahan hernia inguinalis medialis
 Hernia femoralis
• Wanita > Pria = 3:1
• Predisposisi: banyak anak, BB turun, tonus otot
menurun, hormonal (saat kehamilan)
• Gejala klinis:
– Bentuk bulat
– Dibawah ligamentum inguinalis, medial dari vasa femoralis
– Benjolan melalui anulus femoralis menuju fossa femoralis
– Sering inkarserata karena cincin hernia yg rigid (ant:
lig.inguinale, med:lig.lakunare Gimbernati, lat:vena femoralis,
fasia pektinea)
Diagnosa banding:
• Hernia inguinalis lateralis / medialis
• Varises vena saphena
• Lipoma
• Limfadenopati

Terapi:
• Sebaiknya operatif karena sering inkarserata
• Teknik operasi melalui inguinal atau femoral, atau
kombinasi keduanya
Repair of Femoral Hernia
 DDx hernia di pelipatan paha
Hernia inguinalis lateralis Hernia inguinalis Hernia femoralis
medialis
Penyebab Kongenital Acquired Acquired
Acquired
Umur Anak – dewasa muda Dewasa – tua Dewasa – tua
Pria > wanita Pria > wanita Wanita > Pria
Bentuk Lonjong Oval / bulat Oval / bulat
Letak Diatas lig.inguinalis sampai Diatas lig.inguinalis Dibawah
skrotum tidak sampai skrotum lig.inguinalis sampai
fossa ovalis
Mengejan Keluar dari lateral ke Langsung di medial, Di medial, medial
medial, kembalinya lambat kembalinya cepat dari vena femoralis
Thumb test Tidak keluar benjolan Keluar benjolan Keluar benjolan
Finger test Impuls di ujung jari Impuls di sisi jari -
Zieman test Impuls di jari 2 Impuls di jari 3 Impuls di jari 4
 Hernia umbilikalis
• Kongenital: sejak lahir
• Acquired: multipara, asites, obese, tumor
abdomen besar
• Wanita > Pria

Gejala pada anak:

• Umbilikus menonjol saat menangis
• Jarang inkarserata
• Bila diameter < 2 cm  menutup sendiri
• Bila diameter > 2 cm  operasi
 Hernia umbilikalis dewasa
• Klinis:
– Mual, muntah
– Nyeri perut bagian atas
– Benjolan yang membesar (anak  obliterasi spontan)
– Benjolan bentuk bulat, isi kantong omentum,
lobulated seperti lipoma
– Cincin kantong hernia biasanya sempit dibandingkan
massa yg herniasi  inkarserata
• Tx: operasi tehnik Mayo
 Hernia Epigastrikalis
• Kantong pada linea alba superior dari umbilikus
• Karena kelemahan tempat keluarnya nervus dan
pembuluh darah paramidline
• 3-5% dari seluruh populasi
• Pria > Wanita
• 20% multiple
Klinis
• Painless, nyeri epigastrium, menjalar ke belakang,
mual-muntah
• Keluhan muncul setelah makan banyak, berkurang dgn
posisi berbaring
• Isi kantong: preperitoneal fat, omentum, intestine
• Kantong kecil  lebih mudah inkarserata
• Sulit ditemukan jika px obese

DD:
• Ulkus peptik, gallbladder disx, hernia hiatal,
pankreatitis, obstruksi usus halus proximal
• Lipoma, fibroma, neurofibroma, diastasis recti,
Tx:
• Operatif

Prognosis:
• Rekurensi 10-20%
 Hernia obturatoria
• Hernia interna  Dx sukar ditegakkan, biasanya
ditemukan saat operasi ileus
• Gx klinis: mendadak nyeri perut, mual, muntah,
flatus (-), defekasi (-), tanda2 ileus obstruksi (+)
• 50% nyeri menjalar ke lutut
• Tes Howship Romberg (ekstensi hip & genu 
aduksi / endorotasi): nyeri (+)
• VT/RT: bejolan pada sisi kanan / kiri
• Tx: laparotomi, tutup defek
 Komplikasi hernia
1. Irreponible: isi kantong tidak dapat kembali
tanpa ada gangguan pasase atau vaskular.
2. Inkarserata: irreponible + gangguan pasase.
3. Strangulata: inkarserata + gangguan vaskular.
 Istilah pada hernia
• Hernia komplit: kantong hernia inguinalis
lateralis menonjol sampai diluar anulus eksternus
• Hernia inkomplit: kantong hernia inguinalis
lateralis belum mencapai anulus eksternus
• Hernia Littre’s: hernia yang isi kantongnya
divertikel Meckel
• Hernia Richter: isi kantong sebagian dinding
usus, walau inkarserata terkadang tidak
mengalami gangguan pasase
• Pantaloon hernia: hernia inguinalis medialis dan
lateralis pada satu sisi
• Maydel W Lis hernia: hernia inkarserata dengan
isi kantong (usus) yang terjepit bentuk “W” 
eksplorasi, biasanya bagian dalam lebih iskemi
(viable= kemerahan, peristaltik, pulsasi arteri)
• Reposition en mass: hernia inkarserata yang
karena dipijat benjolan seolah-olah masuk, tapi
tidak masuk ke rongga peritoneum, dan masih
terdapat jepitan oleh cincin hernia
 ADHESI
• Definisi= jaringan konektif abnormal yang
menghubungkan permukaan2 jaringan
• Macam=
– Kongenital (malrotasi, urakus persisten)
– Acquired: post-inflamatori, postoperatif
• 40-80% penyebab obstruksi usus di negara Barat
• Merupakan 90% dari early postoperative
(mechanical) bowel obstruction
 Manipulasi permukaan organ dalam
dan peritoneum

Respon inflamatori

5-7 hari

Aktivasi komplemen dan koagulasi,

eksudasi cairan kaya fibrinogen

Mesotelisasi sempurna
Faktor predisposisi adhesi:
• Manipulasi visera dan peritoneum (inframesocolic
compartment, area pelvis: kolon, rektum, ginek)
• Respon inflamasi
• Infeksi, jaringan nekrotik, benda asing
• Riwayat adhesi sebelumnya

Epidemiologi (Menzies & Ellis):

• 20% dalam 30 hari post laparotomi
• 20% dalam 1-12 bulan postoperatif
• 20% dalam 1-5 tahun postoperatif
• 30% muncul > 5 tahun postoperatif
Prevensi adhesi:
• Dengan memberi barier antara 2 permukaan organ
dalam, yang bertahan minimal 5-7 hari sampai proses
mesotelisasi selesai
• Barier ideal= tidak merangsang respon inflamasi, tidak
mengganggu aktivitas fibrinolitik, tidak mengganggu
oksigenasi jaringan, bioabsorbable (hidrolisis)
• Hyaluronic acid (Seprafilm), carboxymethylcellulose,
ORC (oxidized regenerated cellulose)