LOG BOOK ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : NADIALIL FITRI MD

NIM : PO.71.3.202.18.1.066
Pencapaian Kasus : Moderate Head Injuri ( MHI )
Link : https://www.slideshare.net/septianraha/asuhan-keperawatan-pada-klien-tn-b-dengan-gangguan-
sistem-persarafan-moderathe-head-injuri-di-ruang-kemuning-lantai-ii-rumah-sakit-dr-hasan-sadikin-
bandung?from_action=save

Inisial Pasien : Tn.B Umur : 16 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki No. RM : 0001356129
S (Data Subyektif) O (Data Obyektif)
1. Klien mengeluh nyeri pada 1. Keadaan umum lemah
bagian kepala yang terbentur 2. Ekspresi wajah nampak
aspal meringis saat nyeri
2. Klien mengatakan nyeri pada 3. Skala nyeri 4 (0-10)
bagian luka yang ada pada kaki, 4. Hanya ½ porsi makanan saja
tangan dan mukanya yang dihabiskan
3. Klien mengeluh kurang nafsu 5. BB sebelum sakit 45 kg dan
makan selama sakit 43 kg
4. Klien mengatakan berat badanya 6. Aktifitas klien dibantu oleh
turun keluarga dan perawat
5. Klien mengatakan tidak bisa 7. Klien sering bertanya tentang
terlalu banyak bergerak kondisinya
6. Klien mengatakan mandi hanya 8. Nampak terdapat luka pada
1x dengan menggunakan waslap kaki kanan, tangan kiri dan
7. Klien mengatakan cemas dengan muka bagian kanan
kondisinya saat ini 9. Konjungtiva nampak anemis
8. Klien mengatakan tidurnya 10. TTV :
terganggu TD = 120/70 mmHg
N = 80x/ menit
P = 22x/ menit
S = 36,8º C
A (Analisa/Diagnosis Keperawatan)

No Data Fokus Etiologi Masalah

keperawatan
1 DS : Trauma kepala Nyeri
- Klien mengeluh nyeri pada daerah
kepala
- Klien mengatakan nyeri pada Pengeluaran reseptor
bagian luka yang ada pada kaki, nyeri (bradikini,
tangan dan mukanya histamine dan
DO: serotonin)
- Keadaan umum lemah
- Ekspresi wajah meringis saat Merangsang
nyeri nocireseptor
- Skala nyeri 4 (0-10)
- TTV :
TD = 120/70 mmHg Medulla spinalis
N = 80x/ menit
P = 22x/ menit
S = 36,8º C
 Cortex cerebri

Nyeri

2 DS : Trauma kepala Gangguan

- Klien mengeluh kurang nafsu integritas
makan kulit
- Klien mengatakan berat badanya
turun Terputusnya
DO : kontinuitas jaringan
- Hanya ½ porsi makanan saja yang
dihabiskan
- Sebelum masuk RS BB : 45kg
selam dirawat di rumah sakit BB : Gangguan integritas
43 kg kulit

3 DS :
- Klien mengatakan kurang nafsu Trauma kepala Gangguan
makan pemenuhan
- Klien mengatakan berat badanya nutrisi
turun Rasa nyeri
DO :
- Hanya ½ porsi makanan saja yang
dihabiskan mendominasi rangsang
- Sebelum masuk RS BB : 45 kg di cortex cerebri
selam dirawat di rumah sakit BB :
43 kg
Transport nutrisi ke
jaringan menurun

Gangguan pemenuhan
nutrisi

4 DS : Trauma kepala Gangguan

- Klien mengatakan nyeri pada pemenuhan
daerah kepala jika terlalu banyak ADL
bergerak Sakit pada daerah
- Klien mengatakan nyeri pada kepala, luka pada
bagian luka yang terdapat pada muka, tangan dan kaki
kaki, tangaan dan muka jika
terlalu banyak bergerak
DO : Tidak dapat melakukan
- Nampak luka pada kaki, tangan aktifitas
dan muka
- Aktifitas klien dibantu oleh
keluarga dan perawat Gangguan pemenuhan
ADL
 5 DS : Kurangnya Ansietas
- Klien mengatakan cemas dengan pengetahuan tentang
kondisinya saat ini penyakit MHI
- Klien mengatakan tidurnya
terganggu
DO : Faktor pencetus stresor
- Klien sering bertanya tentang psikologis
kondisinya
- Konjungtiva nampak anemis
Menimbulkan perasaan
takut

Ansietas
Diagnosa Keperawatan

a) Nyeri b/d akibat terbenturnya daerah kepala dengan benda keras (aspal)
b) Gangguan pemenuhan nutrisi b/d intake nutrisi yang tidak adekuat akibat
trauma kepala
c) Gangguan integritas jaringan kulit b/d adaanya luka pada bagian muka,
tangan daan kaki
d) Gangguan pemenuhan ADL b/d adanya luka pada bagian tangan dan kaki
e) Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang penyakitnya

I
(Implementasi) ( Kamis, 03-04-2014 )
1. Dx I, Nyeri b/d akibat terbenturnya daerah kepala
dengan benda keras (aspal)

a) Mengkaji tingkat nyeri

Hasil : Skala nyeri 4 (0-10)
b) Memantau tanda-tanda vital
Hasil :
- TD : 120/70 mmHg
- N : 80x/ menit
- P : 22x/ menit
- S : 36, 8 ºC
c) Melakukan penyuluhan tentang manajemen nyeri yaitu
teknik distrkasi, dengan mengajak klien mengobrol,
teknik relaksasi dengan menarik nafas dalam dan
masasse pijatan atau elusan pada daerah yang nyeri
secara perlahan
Hasil : Klien merasa nyaman dengan mengikuti ajaran
perawat
d) Memberikan posisi yang nyaman bagi klian
Hasil : Klien merasa nyaman dengan posisi berbaring
e) Melanjutkan pemberian obat analgetik
Hasil :
- Tramadol 3x500 mg 2x1 IV
- Vit K 3x10 mg IV
- Kalnex 3x500 mg IV

2. Dx II, Gangguan pemenuhan nutrisi b/d intake nutrisi

yang tidak adekuat akibat trauma kepala
 a) Memantau kebutuhan nutrisi
Hasil : Klien lebih suka makan bubur lunak bersama
lauknya
b) Memberikan asupan nutrisi sesuai kebutuhan
Hasil : Bubur lunak dan lauk pauk
c) Memantau intake dan output
Hasil : Klien makan tetapi porsi makannya sangat sedikit
d) Menganjurkan klien untuk makan dalam porsi sedikit
tetapi sering
Hasil : Klien dan keluarga kooperatif
e) Melanjutkan pemberian obat
Hasil : Ranitidin 2x50 mg 2 x 1 IV

3. Dx III, Gangguan integritas jaringan kulit b/d adaanya

luka pada bagian muka, tangan daan kaki.

a) Memantau adanya tanda-tanda infeksi

Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi
b) Menkaji kondisi luka
Hasil : Luka nampak bersih
c) Membersikan area luka
Hasil : Menggunakan antiseptik
d) Memberikan informasi tentang perawatan luka
Hasil : Klien dan keluarga kooperatif
e) Memberi antibiotic
Hasil : Ceftriaxone 1x1000 mg IV

4. Dx IV, Gangguan pemenuhan ADL b/d adanya luka pada

bagian tangan dan kaki

a) Mengobservasi sejauh mana kemampuan klien untuk

melakukan aktivitas
Hasil : Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan
perawat
b) Membantu pasien memenuhi kebutuhan ADL
Hasil : Memandikan pasien diatas tempat tidur dengan
menggunakan waslap, memotong kuku
c) Memberi bantuan klien dalam memnuhi personal
hygiennya
Hasil : Badan klien bersih, kuku bersih dan rambut bersih
d) Melibatkan keluarga klien untuk memenuhi kebutuhan
ADL klien
Hasil : Keluarga selalu membantu aktivitas dan kebutuhan
klien

5. Dx V, Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang

penyakitnya.

a) Mengkaji tingkat kecemasan klien

Hasil : Klien masih takut dan khawatir dengan kondisinya
saat ini
b) Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
Hasil : Klien merasa lebih tenang dengan lingkungan yang
tenang dan nyaman
c) Memberi suppor mental dan motivasi pada klien untuk
 mengungkapkan perasaanya
Hasil : klien mulai mengerti
d) Memberi penjelasan tentang penyakitya
Hasil : Klien mulai mengerti tentang penyakitnya
e) Memberi informasi kepada keluarga dan klien tentang
moderathe head injuri (MHI)S
Hasil : Klien dan keluarga kooperatif.

E (Evaluasi)
1. Dx I, Nyeri b/d akibat terbenturnya daerah kepala
dengan benda keras (aspal).

S (Subyektif}
Klien mengatakan masih nyeri pada bagian kepalanya.
O (Obyektif)
» Ekspresi wajah meringis
» Skala nyeri 4 (0-10)
A (Analisa)
Tujuan belum tercapai

P (Planning)
Lanjutkan intervesi a, b, c dan d

2. Dx II, Gangguan pemenuhan nutrisi b/d intake nutrisi

yang tidak adekuat akibat trauma kepala.

S (Subyektif}

Klien mengatakan kurang nafsu makan

O (Obyektif)
½ porsi makanan saja yang dihabiskan
A (Analisa)
Tujuan belum tercapai

P (Planning)
Lanjutkan intervensi a, b, c dan d

3. Dx III, Gangguan integritas jaringan kulit b/d adaanya

luka pada bagian muka, tangan daan kaki.

S (Subyektif}
Klien mengatakan lukanya mulai mengering
O (Obyektif)
a. Luka nampak masih lembab
b. Kulit sekitar pemasangan illeustomi dan kolostomi kemerahan
A (Analisa)
Tujuan belum tercapai

P (Planning)
Lanjutkan intervensi a, b, c dan d
 4. Dx IV, Gangguan pemenuhan ADL b/d adanya luka
pada bagian tangan dan kaki
S (Subyektif}
Klien mengatakan belum bisa banyak bergerak
O (Obyektif)
Aktivitas dibantu keluarga dan perawat
A (Analisa)
Tujuan belum tercapai

P (Planning)
Lanjutkan Intervesi a, b, c dan d

5. Dx V, Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang

penyakitnya.

S (Subyektif}
Klien mengatakan mengerti dengan kondisinya saat ini
O (Obyektif)
Klien nampk lebih tenang
A (Analisa)
Tujuan telah tercapai

P (Planning)
Pertahankan intervensi