LOG BOOK ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : NADIALIL FITRI MD

NIM : PO.71.3.202.18.1.066
Pencapaian Kasus : POST PARTUS SPONTAN
Link :
https://www.academia.edu/20380573/Ashuhan_Keperawatan_Post_Partum_Spontan

Inisial Pasien : Ny H Umur : 16 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan No. RM : 077687
S (Data Subyektif) O (Data Obyektif)
Klien mengatakan nyeri pada jalan lahir Pasien mengeluh nyeri Wajah tampak meringis
P : luka jalan lahir Terdapat luka episiotomi
Q: seperti ditusuk-tusuk Puting menonjol
R: pada perinium Aerola meluas
S: skala nyeri 5 ASI belum keluar
T: Timbul Terus menerus
Kien mengatakan nyeri pada luka perinium
Leukosit 13.3
Suhu : 36.5oC
Nadi : 88x / menit
Klien mengatakan Asi belum keluar

A (Analisa/Diagnosis Keperawatan)

Hari/ Tanggal/ Data Fokus Etiologi Masalah

Jam keperawatan
Minggu, 18 juni DS : Klien mengatakan Trauma Mekanis Nyeri
2015 nyeri pada jalan lahir
P : luka jalan lahir
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pada perinium
S: skala nyeri 5
T: Timbul Terus menerus
DO:
Pasien mengeluh nyeri
Wajah tampak meringis

Minggu, 18 juni DS : Kien mengatakan Episiotomi Resiko tinggi

2015 nyeri pada luka perineum ↓ infeksi
Leukosit 13.3 Terbukanya
Suhu : 36.5oC sistem barier
Nadi : 88x / menit tubuh
↓
Infasi bakteri
DO : ↓
Terdapat luka episiotomi Resiko tinggi
infeksi
Minggu, 18 juni DS : Klien mengatakan Kontarksi duktus Resiko nutrisi
 2015 Asi belum keluar dan Alveoli tidak bayi tidak
DO : efektif terpenuhi
Puting menonjol ↓
Aerola meluas ASI tidak keluar
ASI belum keluar ↓
Inefektif
Menyusui
↓
Resiko Nutrisi
Bayi tidak
terpenuhi

Diagnosa keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/dtrauma mekanis

2. Resiko tinggi infeksi b/d terbukanya sistem barier tubuh
3. Resiko pemenuhan nutrisi bayi tidak terpenuhi b/d menyusui inefektif

I
(Implementasi) ( Minggu 28 juni 2015 )
1. Dx I, Gangguan rasa nyaman nyeri b/d trauma mekanis
» Mengaji karakteristik nyeri
» Mengajarakn teknik distraksi dan rileksasi
» Memberikan posisi nyaman
» Memotifasi untuk mobilisasi dini sesuai index
» Memberikan obat ketorolax
2. Dx II, Resiko tinggi infeksi b/d terbukanya sistem barier tubuh
» Memonitor TTV
» Mengkaji keadaan luka
» Mengobservasi tanda inveks
» Memberikan obat ciproflaxin 500mg
3. Dx III, Resiko pemenuhan nutrisi bayi tidak terpenuhi b/d menyusui
inefektif
» Mengkaji kondisi payudara
» Mengkaji pengetahuan tentang cara menyusui yang benar
» Mengajarkan teknik menyusui yang benar
» Melakukan perawatan payudara

( Senin, 29 juni 2015 )

1. Dx I, Gangguan rasa nyaman nyeri b/dtrauma mekanis
» Mengaji karakteristik nyeri
» Mengajarakn teknik nafas dalam
» Memberikan posisi nyaman
» Memotifasi untuk mobilisasi dini sesuai index

2. Dx II, Resiko tinggi infeksi b/d terbukanya sistem barier tubuh

» Memonitor TTV
» Mengkaji keadaan luka
 » Mengobservasi tanda inveks
» Memberikan obat ciproflaxin 500mg

3. Dx III, Resiko pemenuhan nutrisi bayi tidak terpenuhi b/d menyusui

inefektif
» Mengkaji kondisi payudara
» Mengajarkan teknik menyusui yang benar
» Menganjurkan klien untuk melakukan perawatan payudara
» Menberikan pendidikan kesehatan tentang nutrisi pada ibu menyusui

( Selasa, 30 Juni 2015 )

1. Dx I, Gangguan rasa nyaman nyeri b/dtrauma mekanis
» Mengaji karakteristik nyeri
» Mengajarakn teknik nafas dalam
» Memberikan posisi nyaman
» Memotifasi untuk mobilisasi dini sesuai index

2. Dx II, Resiko tinggi infeksi b/d terbukanya sistem barier tubuh

» Memonitor TTV
» Mengkaji keadaan luka
» Mengobservasi tanda inveks

3. Dx III, Resiko pemenuhan nutrisi bayi tidak terpenuhi b/d menyusui

inefektif
» Mengkaji kondisi payudara
» Melakukan pijat oksitosinMenyarankan kepada klien untu
» mengkonsumsi nutrisi yang seimbang

E (Evaluasi)
1. Dx I, Gangguan rasa nyaman nyeri b/d trauma mekanis

S (Subyektif}
Klien mengatakan masih merasa nyeri pada jalan lahir
P : taruma jalan lahir
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pada perinium
S : skala nyeri 2
T : Timbul Terus menerus
O (Obyektif)
Pasien terlihat berhati-hati saat berjalan
A (Analisa)
Masalah sudah teratasi

P (Planning)
Lanjutkan intervensi
 2. Dx II, Resiko tinggi infeksi b/d terbukanya sistem barier tubuh

S (Subyektif}
klien mengatakan nyeri pada luka jahitan
O (Obyektif)
- Tidak ada perdarahan, jahitan baik
- Tidak ada tanda infeksi
- Nadi : 88x / menit
- Suhu : 36.2oC

A (Analisa)
Masalah Infeksi tidak terjadi

P (Planning)
Lanjutkan Intervensi

3. Dx III, Resiko pemenuhan nutrisi bayi tidak terpenuhi b/d menyusui

inefektif

S (Subyektif}
Klien mengatakan ASI belum keluar
O (Obyektif)
- Payudara teraba kencang
- ASI belum keluar

A (Analisa)
masalah belum teratasi

P (Planning)
lanjutkan intervensi