RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN KASUS “HIPERTENSI” DI POLI RAWAT JALAN
RSUD dr ACHMAD DIPONEGORO PUTUSSIBAU

Nama : Adi Hardianto

Ruang : POLI INTERNA

I. Data demografi
Nama : Ny. S
Usia : 55 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sibau hulu
Suku/bangsa : Jawa//INA
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga.
Diagnostik Medik : Hipertensi

II. Identitas penanggung

Semua biaya klien ditanggung oleh jamkesmas
III. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama : - Klien mengatakan sakit pada kepala
- Klien mengatakan merasa tegang pada leher
IV. Riwayat kesehatan sekarang
1. Mulai timbul keluhan : klien mengatakan sejak 2 hari yang lalu
2. Sifat keluhan : klien mengatakan nyerinya berdenyut
3. Lokasi : bagian kepala
4. Waktu keluhan muncul : setiap saat
5. Skala nyeri : sedang(5)
V. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Klien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama
2. Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit selama 4 hari
VI. Riwayat kesehatan keluarga
1. Riwayat keluarga /genogram

VII. Pemeriksaan fisik

A. TTV
- TD : 150/100 mmHG

- S : 36,5OC
- RR : 20x/m
- N : 88x/m
B. Kepala
- klien nampak memakai jilbab
- tidak ada nyeri tekan
C. Mata
- Simetris mata kiri dan kanan
- Sklera nampak merah
- Tidak ada nyeri tekan
D. Telinga
- Simetris telinga kiri dan kanan
- Tidak terdapat perdarahan
- Tidak ada nyeri tekan
E. Hidung dan sinus
- Simetris lubang hidung kanan dan kiri
- Tidak nampak sekret
- Tidak ada perdarahan
- Fungsi penciuman normal
- Tidak ada nyeri tekan pada k-4 sinus
F. Mulut
- Bibir tidak pecah-pecah
- Tidak ada stomatitis
- Gigi kurang bersih
 G. Leher
 Tidak ada massa
 Tidak nampak peningkatan vena jugularis
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
H. Dada
 Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
I. Abdomen
 Warna kulit sawo matang
 Tidak ada massa
 Peristaltik usus 6x/m
 Tidak adsa nyeri tekan
J. Ekstremitas
- Ekstremitas atas : klien mampu menggerakan tangan
- Ekstremitas bawah : mampu berjalan
K. Status neurologi
- Tingkat kesadaran : Komposmentis

VIII. Penatalaksanaan
1. Obat yang diberikan
- Asmet 3x1
- CTM 3x1
- Catopril 3x1
- Bcom 3x1

KLASIFIKASI DATA

DS :
 Klien mengatakan sakit pada kepala.
 Klien mengatakan merasa tegang pada leher.
 Klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan tinggi kolesterol ( makanan
santan,udang dan cumi)
DO :
 Nampak sesekali memegang kepala karena sakit
 Nampak gelisa
 - Nampak gemuk
- Nampak meringis
- Skala nyeri 5
- lipatan kulit trisep 30 mm

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Stress Nyeri akut : sakit kepala
- klien mengatakan sakit
pada kepala
- klien mengatakan Metabolisme
merasa tegang pada leher
DO :
- nampak sesekali Keb.O2 dalam tubuh/otak
memegang kepala karena
sakit
- nampak gelisa
Sirkulasi cerebral terganggu
- nampak meringis
- skala nyeri 5

TIK

DS :
- klien mengatakan
Nyeri akut : sakit kepala
sering mengkonsumsi
makanan tinggi Ketidak seimbangan nutrisi lebih
kolesterol ( makanan dari kebutuhan
santan,udang dan cumi)

DO:
- klien nampak gemuk
Faktor ekternal/internal
- lipatan kulit trisep 30
mm
 Masukan berlebihan

Ketidak seimbangan nutrisi

lebih dari kebutuhan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Renpra
No Diagnosa keperawatan Tujuan
Intervensi Rasional
1. Nyeri akut : sakit kepala Setelah 1.Mempertahankan 1. Meminimalkan
b/d keb.O2 dalam tubuh dilakukan tirah baring selama stimulasi
tindakan fase akut meningkatkan
meningkat ditandai
keperawatan relaksasi
dengan :
klien 2.Berikan tindakan 2. Tindakan yang
mengatakan nonfarmakologi menurunkan
DS :
nyerinya untuk tekanan vaskuler
- klien mengatakan
terkontrol menghilangkan serebral dan
sakit pada kepala
dengan kriteria sakit kepala mil: memperlambat
- klien mengatakan
: kompres respons simpatik
merasa tegang pada leher
Rasa sakit dingin,pijat efektip dalam
DO :
dikepela punggung dan menghilangkan
- nampak sesekali
 memegang kepala karena menjadi lebih leher sakit kepela dan
sakit baik komplikasinya
- nampak gelisa 3.Pemberian HE 3. Agar pasien
- nampak meringis mengetahui
- skala nyeri 5 penyakitnya dan
- TTV : TD : 150/100 tidak banyak
mmHg berpikir yang

S : 36,50C mengakibatkan
stres
RR : 20x/m
4.Kolaborasi 4. Untuk merunkan
N : 88x/m
pemberian obat sakit kepala
- Asmet 3x1
- Katopril 3x1

Ketidak seimbangan nutrisi

2. Setelah 1. Kaji 1. Kegemukan
lebih dari kebutuhan b/d
dilakukan pemahaman adalah resiko
masukan berlebihan
perawatan pasien tentang tambahan pada
ditandai dengan :
klien dapat hubungan tekanan darah
DS :
mengontrol langsung antara tinggi karena
- klien mengatakan
makanan hipertensi dan disproporsi antara
sering mengkonsumsi
tinggi kegemukan kapasitas aorta
makanan tinggi kolesterol
kolesterol dan penigkatan
DO:
dengan kriteria curah jantung
- klien nampak gemuk
: berkaitan dengan
- lipatan kulit trisep
BB turun 1 peningkatan
30 mm
atau 2 kg massa tubuh

2. Kesalahan
2. Bicarakan kebiasaan makan
pentingnya menunjang
menurunkan terjadin ya
masukan kalori aterosklerosis dan
 dan batasi kegemukan yang
masukan lemak, mer upakan
garam dan gula predisposisi
sesuai indikasi untuk hipertensi
3. Menghindari
makan tinggi
lemak jenuh dan
kolesterol
3. Instruksikan penting dalam
dan bantu mencegah
memilih perkembangan
makanan yang aterogenosis
tepat, hindari
makanan dengan
kejenuhan tinggi
dan kolesterol 4. Memberikan
konseling dan
4. Kolaborasi bantu dengan
dengan ahli gizi memenuhi
kebutuhan diet
individual
 DATA EVALUASI

NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 1. Mempertahankan tirah baring selama S : Klien
fase akut mengatakan
2. merikan tindakan nonfarmakologi masih nyeri pada
untuk menghilangkan sakit kepala mil: kepala
kompres dingin,pijat punggung dan leher O: Skala nyeri
3. Pemberian HE berkurang (2-3).
4. Berkolaborasi pemberian obat A: Masalah belum
- Asmet 3x1 teratasi
- Katopril 3x1 P : Intervensi
1,2,3,4,
dilanjutkan.

2 1. Menkaji pemahaman pasien tentang S: Klien mengatakan

hubungan langsung antara hipertensi dan akan merubah pola
kegemukan makannya
2. Membicarakan pentingnya menurunkan O: Klien tampak
masukan kalori dan batasi masukan mengerti
lemak, garam dan gula sesuai indikasi A: Masalah belum
3. Menginstruksikan dan bantu memilih teratasi
makanan yang tepat, hindari makanan P: Intervensi 1,2,3,4
 dengan kejenuhan tinggi dan kolesterol dilanjutkan.
4. berkolaborasi dengan ahli gizi