3.

1 DATA PASIEN
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
A. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : Tn. N
Jenis Kelamin : Lali-laki
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Alamat : Nganjuk, Jawa Timur
B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan pusing nyeri di bagian tengkuk kepala belakang dengan skala
nyeri 6.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 22 September 2022 klien dilakukan pengkajian oleh mahasiswa dengan
keluhan utama nyeri pada bagian tengkuk belakang kepala seperti di tusuk-tusuk
dengan skala 6, dan nyeri dirasakan sewaktu waktu. Klien mengatakan jika penyakit
yang dideritanya kambuh sulit untuk tidur sehingga pola tidur berubah. Setelah
dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan TD : 160/100, Nadi : 110x/menit, Suhu:
36oC, RR: 22x/menit.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit terdahulu.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya yaitu ibu dari Tn. N memiliki Riwayat
hipertensi.
C. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI
a. Nutrisi
Sebelum sakit : makan klien 3x/hari, habis 1 porsi, dan minum 8 gelas/hari
Saat sakit : makan 3x sehari, habis ½ porsi dan minum 5-6 gelas/hari.
D. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi : emosi pasien tetap stabil, tidak ada tekanan fikiran yang dapat
mengganggu emosi pasien
b. Konsep Diri
Body image : pasien menganggap bahwa penyakit yang sedang di deritanya dapat
disembuhkan
Self ideal : pasien berharap penyakit yang diderita dapat cepat sembuh agar
dapat beraktivitas biasanya
Role : pasien antusias dalam menerima perawatan agar dirinya dapat cepat
sembuh
Identity : pasien merupakan seorang ayah berusia 50 tahun
c. Interaksi Sosial : komunikasi pasien sangat baik dengan perawatan maupun
dengan keluarga
d. Spiritual
Di rumah : pasien taat dalam beribadah sholat 5 waktu

Pemeriksaan fisik

1. Penampilan: sehat
2. Kesadaran: composmentis
3. Tanda Vital:
a. TD : 160/100
b. Nadi : 110x/menit
c. Suhu : 36oC
d. RR : 22x/menit
4. Pemeriksaan
a. Kepala: tidak ada benjolan
b. Wajah: bentuk oval, tidak ada pembengkakan
c. Mata: posisi mata simentris kanan kiri, konjungtiva merah mudah, sklera tidak
ikterik, kornea normal, pupil isokor (reflek pada cahaya)
d. Mulut: tidak ada masalah pada rongga mulut, gigi bersih, tidak ada peradangan
e. Leher: tidak ada pembesaran vena jungularis dan kelenjar tiroid, denyut nadi
teraba kuat dengan irama irreguler
f. Dada
 Inspeksi: bentuk dada simetris
Palpasi: tidak ada penonjolan dada sebelah kiri
Perkusi: dada terdengar suara sonor bagian kanan dan kiri
Auskultasi: tidak ada kelainan bunyi jantung
g. Ekstermitas
Inspeksi: tidak ada kelainan pada kaki
Palpasi: ekstermitas atas dan ektermitas bawah berfungsi secara normal
h. Pola istirahat
Tn. N hanya bisa tidur 4-5 jam/hari, seing terjaga dan sulit tidur
i. Pola aktivitas
Tn. N bekerja setiap hari tetapi dengan mengurangi kegiatan yang lain karena
terganggu oleh penyakit yang dideritanya
j. Personal hygien
Tn. N mandi 3x/hari, sikat gigi 2x/hari, keramas 2x/hari.
k. Therapy
Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. DS: Nyeri akut
 Klien mengeluh nyeri pada Gaya hidup
bagian tengkuk belakang
kepala Hipertensi
P : perjalanan penyakit
hipertensi Kerusakan vaskuler
Q : seperti ditusuk tusuk pembuluh darah
R : di bagian belakang tengkuk
kepala
S : skala 6 Perubahan struktur
T : sewaktu waktu
DO:
 Klien tampak meringis Penyumbatan
 Klien tampak gelisah pembuluh darah

 Nafsu makan berubah (1/2

porsi dalam sehari 3 kali
makan) Vasokonstriksi

 TTV
o TD : 160/100
Gangguan sirkulasi
o Nadi : 110x/menit
o Suhu : 36oC
Resistensi
o RR : 22x/menit
pembuluh darah ke otak

Nyeri akut
2. DS : Gangguan pola tidur Hipertensi
 Klien mengeluh sulit tidur
yang disebabkan oleh nyeri Nyeri kepala
yang dirasakannya.
 Klien mengeluh sering Gangguan pola tidur
terjaga terutama pada
malam hari
 Klien Mengeluh pola tidur
berubah yaitu 5-6 jam/hari.
 Klien mengeluh tidak puas
tidur
DO :
 Wajah pasien tampak sayu
 Terdapat lingkar hitam di
mata kllien
 klien tampak menguap
berulang ulang
 3 DS : Manajemen Kebiasaan merokok
 Klien mengungkapkan kesehatan keluarga
bahwa kurang memahami tidak efektif Kurangnya informasi
tentang masalah Kesehatan terhadap keluarga
yang diderita tentang bahaya merokok
DO : bagi penderita
 Gejala penyakit yang hipertensi
dirasakan Tn. N semakin
memberat karena Tn. N Perilaku yang kurang
enggan melakukan hidup tepat
sehat.
 Aktivitas keluarga untuk Manajemen
mengatasi masalah Kesehatan keluarga
kesehtan tidak tepat tidak efektif

Diagnosa
1. Nyeri akut b.d agen pecedera fisiologis d.d mengeluh nyeri pada bagian tengkuk
belakang kepala, tampak meringis, tampak gelisah, Frekuensi nadi 110x/ menit, TD :
160/100, Nafsu makan berubah (1/2 porsi dalam sehari 3 kali makan).
2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d mengeluh sulit tidur yang disebabkan
oleh nyeri yang dirasakannya, mengeluh sering terjaga terutama pada malam hari,
mengeluh pola tidur berubah yaitu 5-6 jam/hari, mengeluh tidak puas tidur, wajah
pasien tampak sayu, Terdapat lingkar hitam di mata , tampak menguap berulang ulang .
3. Manajemen Kesehatan keluarga tidak efektif b.d konflik pengambilan keputusan d.d
kurang memahami tentang masalah Kesehatan yang diderita, Gejala penyakit yang
dirasakan Tn. N semakin memberat karena Tn. N enggan melakukan hidup sehat,
Aktivitas keluarga untuk mengatasi masalah kesehtan tidak tepat